商保理賠在互聯(lián)網(wǎng)下的發(fā)展

孫紅妍

摘要：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，近年來發(fā)展迅速，但是投保人需要先墊付、再提交理賠申請(qǐng)，有時(shí)還需要煩瑣的審核程序，使很多人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)望而卻步。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展道路既充滿機(jī)遇又面臨著挑戰(zhàn)，該文闡述了在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時(shí)代背景下，商保理賠通過由線下到線上理賠支付的流程轉(zhuǎn)變。患者無須復(fù)印病歷材料，也無須投送資料到保險(xiǎn)公司等待審核，可在線完成理賠申請(qǐng)、審核以及賠付，最快當(dāng)天即可完成理賠流程。將傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的理賠流程極大程度簡(jiǎn)化，縮短理賠服務(wù)周期，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率，降低理賠服務(wù)成本。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+;商保理賠;快賠;直賠

中圖分類號(hào)：TP3 ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2020）25-0232-0

目前，我國(guó)在制度層面上已初步形成了以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，輔以各種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），以及自費(fèi)的多層次醫(yī)療支付體系。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，近年來發(fā)展迅速，國(guó)家也出臺(tái)了多種政策鼓勵(lì)商保的發(fā)展。

2013年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳在發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)），其中明確提出進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)服務(wù)，大幅提高商業(yè)健康保險(xiǎn)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，形成較為完善的健康保險(xiǎn)機(jī)制。

2014年相繼發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2014〕29號(hào)）以及《加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2014〕50號(hào)），對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展做了一個(gè)新的定位，提出將商業(yè)健康保險(xiǎn)建成醫(yī)療保障體系的重要支柱，在構(gòu)筑民生健康保障網(wǎng)、完善多層次社會(huì)保障體系、推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)整體發(fā)展中發(fā)揮重要作用，商業(yè)保險(xiǎn)要逐步成為個(gè)人和家庭商業(yè)保障計(jì)劃的主要承擔(dān)者、企業(yè)發(fā)起的養(yǎng)老健康保障計(jì)劃的重要提供者、社會(huì)保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)作的積極參與者，到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高。文件中更明確提出“努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。”鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保信息共享，健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的互聯(lián)互通，為廣大人民群眾提供更加便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。

2016年《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，在完善健康保障一篇中提出：“要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，落實(shí)稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，其賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高。

1商業(yè)理賠需求分析

商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的共同發(fā)展，不僅需要保險(xiǎn)公司逐漸擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面，更需要完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制和模式，以此推動(dòng)和完善醫(yī)療保障服務(wù)體系，并使商業(yè)健康保險(xiǎn)真正融入醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中。

基于對(duì)商保服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)分析，目前商保電子化理賠服務(wù)的對(duì)于醫(yī)院來說，需求主要體現(xiàn)在：

1.1 業(yè)務(wù)需求

1）需配置相關(guān)人員配合保險(xiǎn)公司完成復(fù)核工作，人員成本高、效率低;

2）越來越多的新醫(yī)療支付方式引入，對(duì)賬工作壓力劇增;

3）各種第三方服務(wù)入口建設(shè)，醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接成本、改造成本、安全風(fēng)險(xiǎn)加大。

1.2 管理需求

1）當(dāng)前的院內(nèi)醫(yī)療支付環(huán)境，如何統(tǒng)籌規(guī)劃支付體系？

2）如何提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)？

3）為了應(yīng)對(duì)越來越多的新增服務(wù)，如何減輕工作人員壓力？

4）為了應(yīng)對(duì)越來越多的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，如何降低對(duì)接風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管控？

對(duì)于患者來說，需求主要體現(xiàn)在：

1）線下理賠方式，提交材料繁多、手續(xù)煩瑣，時(shí)間成本高;

2）墊資付費(fèi)，理賠等待時(shí)間長(zhǎng)，錢款到賬慢;

3）就診支付渠道有限，對(duì)便捷醫(yī)療支付方式需求增強(qiáng)。

2業(yè)務(wù)模式

在“互聯(lián)網(wǎng)+”的帶動(dòng)下，市面上主要有兩種線上理賠模式：

1）商?？熨r服務(wù)：將醫(yī)療就診理賠數(shù)據(jù)傳遞商保公司，商保公司審核后，進(jìn)行快速結(jié)算賠付患者，實(shí)現(xiàn)患者一鍵快速理賠的服務(wù)。

具體場(chǎng)景是：患者在手機(jī)App上申請(qǐng)極速賠，一鍵申請(qǐng)，商業(yè)醫(yī)保理賠服務(wù)平臺(tái)將幫助患者完成就診數(shù)據(jù)從醫(yī)院端到保險(xiǎn)端的調(diào)閱和實(shí)時(shí)傳輸，保險(xiǎn)公司將直接打款給患者，實(shí)現(xiàn)極速賠服務(wù);

2）商保直賠服務(wù)：打通保險(xiǎn)公司和醫(yī)院間的信息壁壘，醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)商保實(shí)時(shí)理算，患者無需支付商保部分，由保險(xiǎn)公司直接與醫(yī)院結(jié)算，實(shí)現(xiàn)商保結(jié)算和醫(yī)保結(jié)算同樣效果。

具體場(chǎng)景是：患者在醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)告知醫(yī)院承保商家，醫(yī)院發(fā)起商保結(jié)算，商保理賠服務(wù)平臺(tái)調(diào)用商保數(shù)據(jù)和醫(yī)院醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)理算，并將結(jié)果反饋保險(xiǎn)公司和醫(yī)院，醫(yī)院端即可實(shí)時(shí)獲知醫(yī)保、商保、自費(fèi)承擔(dān)部分，患者僅需支付自費(fèi)部分。

以前，參加了商業(yè)保險(xiǎn)的患者出院后，醫(yī)院通常需要1～2周時(shí)間整理歸檔患者的病案資料，然后患者需要回到醫(yī)院復(fù)印相關(guān)資料，再投送到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。而保險(xiǎn)公司又需要將患者紙質(zhì)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核才能完成理賠。這種傳統(tǒng)理賠模式一般需要耗時(shí)10～30天才能完成。通過由線下到線上理賠支付的流程轉(zhuǎn)變，患者無須復(fù)印病歷材料，也無須投送資料到保險(xiǎn)公司等待審核，可在線完成理賠申請(qǐng)、審核以及賠付，最快當(dāng)天即可完成理賠流程。將傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的理賠流程極大程度簡(jiǎn)化，縮短理賠服務(wù)周期，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率，降低理賠服務(wù)成本。

3線上商保理賠的實(shí)現(xiàn)與趨勢(shì)

從國(guó)家政策和行業(yè)發(fā)展的角度來看，醫(yī)院商?；颊叩娜后w不斷壯大，賠款和給付支出逐年提升，占衛(wèi)生總費(fèi)用比重穩(wěn)步提高，國(guó)家不斷鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè);而另一方面，患者商保理賠也普遍面臨著手續(xù)煩瑣、周期長(zhǎng)、體驗(yàn)差的問題。在此背景下，醫(yī)院通過搭建商保服務(wù)云平臺(tái)，在響應(yīng)政策的同時(shí)，為患者節(jié)約時(shí)間、緩解現(xiàn)金壓力，從而提升患者的理賠、就醫(yī)體驗(yàn)，整體提升醫(yī)院的服務(wù)水平。

從醫(yī)院運(yùn)行角度來看，由于患者報(bào)銷不再需要收集各類紙質(zhì)清單，也無須反復(fù)來院獲取理賠材料，在很大程度上能夠減輕醫(yī)院窗口的工作量和工作壓力，減輕窗口人員負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，幫助推動(dòng)全院的無紙化進(jìn)程。

商保的用戶普遍來說具有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。因此，對(duì)于醫(yī)院來說，推出商保直連功能能夠吸引具有較高支付能力的商保用戶，優(yōu)化醫(yī)院的患者結(jié)構(gòu)。目前醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，同級(jí)別醫(yī)院平均診療水平相差無幾。通過推出商保直連功能，能夠顯著提高患者滿意度，增加醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)而提升醫(yī)院的社會(huì)影響力，吸引更多患者。

4未來展望

健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展越快速，保險(xiǎn)公司面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)就越激烈。在新型市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，理賠已從業(yè)務(wù)鏈條后端走向了前端，成為保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)鏈條中的重要環(huán)節(jié)，是提高用戶服務(wù)滿意度和口碑的最重要窗口，直接影響到了品牌及保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售。新面對(duì)公立醫(yī)院準(zhǔn)入難、數(shù)據(jù)壁壘高等困難，保險(xiǎn)公司需要依托專業(yè)的第三方服務(wù)平臺(tái)對(duì)接醫(yī)院，直連醫(yī)療數(shù)據(jù)，快速升級(jí)醫(yī)療場(chǎng)景內(nèi)的理賠方式，破解理賠時(shí)間長(zhǎng)、理賠過程不透明、理賠手續(xù)繁雜等痛點(diǎn)，借助基于數(shù)字化的簡(jiǎn)單便捷的直接賠付系統(tǒng)，來贏得市場(chǎng)先機(jī)。

未來，隨著大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，大數(shù)據(jù)風(fēng)控被認(rèn)為是有望勝出的分支，預(yù)計(jì)大數(shù)據(jù)風(fēng)控在商保理賠場(chǎng)景有廣泛應(yīng)用，包括客戶畫像、審批、實(shí)時(shí)預(yù)警、欺詐識(shí)別、監(jiān)管合規(guī)監(jiān)測(cè)與報(bào)告等領(lǐng)域。

參考文獻(xiàn)：

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【通聯(lián)編輯：張薇】