增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合常規(guī)藥物治療對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人左心房?jī)?nèi)徑及心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率的影響

于海峰，安 毅，亓 敏

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床常見的快速性心律失常，近年來心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨著心血管疾病發(fā)病率的增加而呈升高趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)≥35歲居民的心房顫動(dòng)患病率為0.71%[1]，并且隨著年齡的增加其發(fā)病率逐漸增高。陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)是指心房顫動(dòng)發(fā)作≤7 d，可自行或通過干預(yù)后終止的心房顫動(dòng)，一般持續(xù)時(shí)間≤48 h，多數(shù)為自限性，常反復(fù)發(fā)作，相較于永久性心房顫動(dòng)而言，有較低的卒中風(fēng)險(xiǎn)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人多為男性，一般無器質(zhì)性疾病，頻繁發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可見發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾小時(shí)不等，常伴頻發(fā)的房性期前收縮。目前，藥物治療、射頻消融治療是心房顫動(dòng)的主要治療手段。我國(guó)射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)日漸成熟，但費(fèi)用昂貴，且存在多種潛在并發(fā)癥[2]。大部分陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人經(jīng)射頻消融治療恢復(fù)竇性心律后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍很大，需要長(zhǎng)期服用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。80%的心房顫動(dòng)病人合并有心臟基礎(chǔ)疾病，而大多數(shù)抗心律失常藥物有致心律失常作用或可致心功能惡化，長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)一些心臟副作用，病人往往難以耐受，因此，需要臨床根據(jù)具體情況權(quán)衡利弊。由于多種因素的存在，臨床急需探索陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人維持竇性心律的綠色方法。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)作為一項(xiàng)安全有效、非侵入性、非藥物性的物理治療方法已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來越多的關(guān)注。EECP配合藥物治療可以改善冠心病心肌缺血癥狀，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成，并對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療后病人早期再狹窄起到預(yù)防作用。 心房顫動(dòng)的發(fā)生不但使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率也升高，還會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。因此，如何更好地配合藥物治療維持陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人竇性心律是臨床研究的熱點(diǎn)。據(jù)臨床觀察，常規(guī)行體外反搏治療的冠心病病人，一部分合并室性期前收縮或陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人經(jīng)體外反搏治療后，不但冠心病癥狀改善，期前收縮數(shù)量也減少，心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率亦有所降低。本研究在心房顫動(dòng)常規(guī)臨床治療上聯(lián)合應(yīng)用EECP，初步探討EECP對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率和左心房?jī)?nèi)徑(LAD)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月青島大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院門診和住院的80例陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人，其中男45例，女35例；年齡45～69(57±7)歲；合并高血壓46例，冠心病43例，糖尿病19例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和反搏組，每組40例。觀察期間對(duì)照組脫落2例，反搏組脫落4例，兩組病人性別、年齡、身高、體重、心房顫動(dòng)病程、左心房?jī)?nèi)徑，合并高血壓病、冠心病、糖尿病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。所有病人治療前均經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和心臟彩超檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)心房顫動(dòng)發(fā)作(心房顫動(dòng)年發(fā)作次數(shù)≥5次，每次持續(xù)時(shí)間在30 s以上，并至少有2 次為心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí))。為方便評(píng)估，本研究中入選的病人心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)均具有明顯癥狀，如心悸、胸悶、頭暈、出汗等不適。②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì) (NYHA) 心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者入選。③能堅(jiān)持行EECP治療和遵醫(yī)囑服藥者。所有病人均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器衰竭的病人；②急性心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等引起的心房顫動(dòng)病人；③對(duì)β受體阻滯劑或普羅帕酮過敏或有體外反搏禁忌證病人。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方案 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)抗心律失常藥物治療(β受體阻滯劑或普羅帕酮)。反搏組在對(duì)照組常規(guī)抗心律失常藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)型體外反搏治療；每次反搏60 min，每日1次，每月12次，共治療3個(gè)月，36次為1個(gè)療程。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程。根據(jù)病情常規(guī)使用抗血小板聚集藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類、硝酸酯類、螺內(nèi)酯、利尿劑等常規(guī)藥物治療。體外反搏機(jī)器選用重慶普施康公司生產(chǎn)的型號(hào)為PSK-T血氧飽和度增強(qiáng)型體外反搏器。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人治療前后分別通過心臟超聲監(jiān)測(cè)左心房?jī)?nèi)徑。 統(tǒng)計(jì)兩組病人治療后隨訪1～3個(gè)月、4～6個(gè)月心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率。心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)定義為在隨訪期間出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力等癥狀性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，或任何心電圖記錄的心房顫動(dòng)或24 h的Holter中記錄心房顫動(dòng)發(fā)作>30 s。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 治療過程中對(duì)照組2例、反搏組4例因客觀或主觀原因不能堅(jiān)持體外反搏治療，在治療1個(gè)療程后中途退出試驗(yàn)，最終兩組完成分析病例對(duì)照組為38例，反搏組36例。

2.2 兩組病人左心房?jī)?nèi)徑比較 治療后兩組病人左心房?jī)?nèi)徑均小于治療前，反搏組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；反搏組在治療后左心房?jī)?nèi)徑小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后左心房?jī)?nèi)徑比較 (±s) 單位：mm

2.3 兩組心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較 治療后1～3個(gè)月、4～6個(gè)月反搏組心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較 單位：例(%)

3 討 論

心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，至今仍未完全清楚。許多基礎(chǔ)研究及臨床研究均提示，陣發(fā)性心房顫動(dòng)存在明顯的心房重構(gòu)，包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)(心房擴(kuò)大、心肌纖維化、心房肌細(xì)胞肥厚等改變)、神經(jīng)重構(gòu)等，這種重構(gòu)可導(dǎo)致心房顫動(dòng)不易被轉(zhuǎn)復(fù)，使心房顫動(dòng)持續(xù)并進(jìn)一步演變成永久性心房顫動(dòng)。有大量研究表明，心房顫動(dòng)可導(dǎo)致左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大，且其擴(kuò)大程度是隨著心房顫動(dòng)的發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加的[3]。Koide等[4]通過多元邏輯回歸分析表明，陣發(fā)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)化為持續(xù)性心房顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一是左心房?jī)?nèi)徑的增大。左心房?jī)?nèi)徑40 mm作為臨界值預(yù)測(cè)陣發(fā)性心房顫動(dòng)演變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫動(dòng)的特異性為76%，敏感性為64%，陰性預(yù)測(cè)值為79%，陽性預(yù)測(cè)值為59%，準(zhǔn)確度為71%。Framingham心臟中心通過大量研究證實(shí)，左心房?jī)?nèi)徑每增加5 mm，心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加1.39倍，左心房?jī)?nèi)徑≥44 mm病人的心房顫動(dòng)發(fā)生率是左心房?jī)?nèi)徑≤35 mm病人的2.5倍[5]。Tsang等[6]對(duì)1 655例無心房顫動(dòng)的成年人隨訪發(fā)現(xiàn)，有189例(11.4%)發(fā)展為心房顫動(dòng)，并且左心房體積增加30%，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加43%。Laukkanen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與左心房?jī)?nèi)徑小于39 mm的男性相比，左心房?jī)?nèi)徑大于43 mm的中年男性心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高2.3倍，95%置信區(qū)間(CI)為(1.1，5.0)。一項(xiàng)包括13項(xiàng)研究，涉及2 825例病人的Meta分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融后病人的左心房直徑增大與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[95%CI(1.63，2.75)，P<0.001][8]。因此，左心房大小是預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和治療手段選擇的重要參考因素。有研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)時(shí)心房肌組織腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性明顯增高[9]。刺激RAAS引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高、細(xì)胞肥大、凋亡、細(xì)胞炎性因子釋放、氧化應(yīng)激，并對(duì)縫隙連接蛋白及離子通道產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)心房電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)，加劇心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持[10]。因此，越來越多的基礎(chǔ)及臨床研究表明，抑制RAAS的激活可延緩，甚至逆轉(zhuǎn)心房電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

EECP是20世紀(jì) 60 年代初提出并研發(fā)的一種安全、無創(chuàng)、有效、性價(jià)比高的機(jī)械輔助治療方法。近年來已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。目前已證實(shí)EECP在冠心病、心絞痛、心力衰竭[11-12]等治療有顯著療效外，在高血壓病[13-14]、腦血管病[15]、糖尿病[16]等的治療上亦有廣泛應(yīng)用。EECP工作原理是在病人的臀部和小腿、大腿縛氣囊袋，在心臟舒張?jiān)缙谟芍w遠(yuǎn)端向近端的氣囊袋序貫充氣。對(duì)肢體加壓從而產(chǎn)生逆行壓力波，使動(dòng)脈內(nèi)血液驅(qū)回主動(dòng)脈，增加主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，進(jìn)而增加心肌血流灌注，促進(jìn)微循環(huán)形成，改善心肌缺血。另外EECP可使外周動(dòng)脈排空增加，當(dāng)在心臟收縮期排氣時(shí)可以更多地容納心臟搏動(dòng)時(shí)泵出的血液，增加腎臟有效血流量，抑制RAAS，減少腎素分泌[17]。此外，EECP 充氣壓迫動(dòng)脈的同時(shí)對(duì)靜脈亦有壓迫作用，使回心血量(心臟前負(fù)荷)增加，右心房?jī)?nèi)壓升高，心鈉素(ANP)釋放增加，心鈉素具有強(qiáng)大的利尿作用，并松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管，血壓隨之降低[18]，從而降低左心房?jī)?nèi)壓力及心房壁張力，改善心房重構(gòu)(纖維化、擴(kuò)大)，繼而起到抗心律失常作用。這些均奠定了EECP在預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)生和復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)。

有研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)可改善老年人的身體機(jī)能，提高病人運(yùn)動(dòng)能力，緩解負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，使心血管疾病的病死率下降近30%[19]。EECP作為被動(dòng)的有氧運(yùn)動(dòng)也已成為老年人心臟康復(fù)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。過去認(rèn)為心房顫動(dòng)者不適宜EECP治療，Michaels等[20]回顧了IEPR-2的臨床資料后修改了心房顫動(dòng)病人使用EECP的建議，研究認(rèn)為在開始EECP治療之前，應(yīng)對(duì)心房顫動(dòng)病人優(yōu)化心率控制和抗凝治療，當(dāng)平均心率保持在50～100次/min，大多數(shù)心房顫動(dòng)病人對(duì)EECP治療的耐受性很好，與心率無關(guān)。由于EECP治療是由心電門控觸發(fā)，因此，不規(guī)律的充排氣過程可能導(dǎo)致某些心房顫動(dòng)病人的焦慮，但不會(huì)影響臨床療效；如果出現(xiàn)頻繁的異位或心動(dòng)過速(心率>100次/min)，則氣囊充氣發(fā)生得太快而無法提供有效的反搏。相反，如果存在明顯的心動(dòng)過緩(<50次/min)，氣囊充氣時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致病人不適。如果出現(xiàn)上述任何一種情況，建議在適當(dāng)控制病人心率后再進(jìn)行下一步EECP治療。2019年體外反搏國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議將心房顫動(dòng)病人心室率控制在50～90次/min[21]。適應(yīng)證的不斷擴(kuò)展亦表明EECP可為更多的病人提供多樣性治療策略。

本研究對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用EECP治療進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)療程后，反搏組左心房?jī)?nèi)徑較對(duì)照組、反搏組治療前減小(P<0.05)，隨訪1～3個(gè)月、4～6個(gè)月的心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率反搏組較對(duì)照組明顯減小(P<0.05)，說明對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人聯(lián)合EECP治療可在一定程度上減小左心房?jī)?nèi)徑，抑制心房顫動(dòng)發(fā)作，其優(yōu)于單用藥物治療，為陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人提供了一項(xiàng)安全、無創(chuàng)、有效、性價(jià)比高的治療選擇方案。

本研究中心房顫動(dòng)病人合并其他器質(zhì)性心血管疾病比例較高，且隨訪檢測(cè)方法的局限可能導(dǎo)致本研究結(jié)果的偏倚，但對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人的治療方案的選擇和維持竇性心律方面，聯(lián)合EECP治療值得推薦。