三針連續(xù)縫合法在改良腹腔鏡膽道探查T管引流術(shù)中的應(yīng)用(附78例報告)

王方華，丁 雄，龔建平，王 專，蒲建元

(1.重慶市渝北區(qū)第二人民醫(yī)院外科，重慶，401147；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科；3.重慶市酉陽縣人民醫(yī)院)

膽總管結(jié)石分為原發(fā)性與繼發(fā)性。膽道探查T管引流術(shù)一直是治療肝外膽管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式之一[1]。隨著微創(chuàng)理念的普及、介入技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽總管結(jié)石的治療由以往開腹膽道探查術(shù)發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)，兩者互為補充，不可替代[2-3]。腹腔鏡下膽道探查術(shù)逐漸成為治療膽總管結(jié)石“金標(biāo)準(zhǔn)”的一部分[4]。腹腔鏡膽道探查T管引流術(shù)有其固有的學(xué)習(xí)曲線，隨著膽道鏡的使用，降低了腹腔鏡下膽道探查的難度。早期腹腔鏡膽道探查術(shù)直接照搬傳統(tǒng)開腹手術(shù)，部分技術(shù)不符合腹腔鏡操作的特點與習(xí)慣。如T管留置與縫合固定，與開腹手術(shù)一樣，先置入T管，再于鏡下縫合固定，對術(shù)者鏡下縫合技術(shù)要求高，是其難點，令許多初學(xué)者望而卻步。通過觀察與研究，術(shù)中我們采取先三針連續(xù)縫合再置入T管、然后收線結(jié)扎的改良方式，達到了降低手術(shù)難度的目的，效果良好。2017年1月至2019年6月我科成功完成78例手術(shù)?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共納入78例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):15～69歲，膽總管結(jié)石診斷明確，膽總管擴張內(nèi)徑大于0.8 cm，擴張長度:以膽囊管匯合部為中心，上、下長度≥1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺基礎(chǔ)疾病，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，可疑膽道良惡性病變，診斷考慮膽管囊腫需其他術(shù)式治療，有上腹部手術(shù)史，合并膽管炎等急診手術(shù)患者(按急診處理)，其他疾病不能耐受氣腹或全麻。合并膽囊結(jié)石不作為排除與納入因素。術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，評估結(jié)石大小及手術(shù)難度。膽總管直徑＜0.8 cm時，經(jīng)MRCP評估腹腔鏡探查困難，建議內(nèi)鏡手術(shù)處理。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)設(shè)備與材料:腹腔鏡(外徑9 mm)、膽道鏡(外徑5 mm)。腹腔鏡下常規(guī)手術(shù)器械、縫合持針器、開腹膽道探查器械。術(shù)前常規(guī)進行圍手術(shù)期處理，抗生素、護肝支持治療。氣管插管復(fù)合麻醉，建立人工氣腹，患者取頭高足低左傾位，采用四孔法，劍突下主操作孔穿刺12 mm Trocar，臍部觀察孔穿刺10 mm Trocar，右側(cè)肋緣下膽囊底部投影點及腋中線穿刺5 mm Trocar。全面探查腹腔，針型電鉤解剖膽囊三角，膽囊管根部用可吸收生物夾夾閉，避免操作過程膽囊結(jié)石脫落入膽總管。游離膽囊三角，確認(rèn)膽囊動脈，結(jié)扎并切斷。沿前后膽囊三角，打開腹膜返折，至膽囊底部匯合。鈍性＋銳性沿膽囊床分離，至完整游離整個膽囊。離斷切除膽囊，或暫時不離斷切除膽囊，留作牽引用。充分止血，下一步進行膽道探查。穿刺器或頭皮針穿刺確認(rèn)膽道后，于膽總管中上段縱行切開膽道，長2～2.5 cm，具體長度根據(jù)結(jié)石大小決定；或于膽囊管與膽總管匯合處進行膽總管微切開并探查。膽道探查以膽道鏡輔助，亦可使用傳統(tǒng)開腹探查取石器械輔助。取盡結(jié)石后，留置T管。如結(jié)石不能取盡或取石困難，不求取盡結(jié)石，可直接放置T管，二期經(jīng)膽道鏡取石。膽道縫合及T管留置方法:(1)傳統(tǒng)手術(shù)方法:T管修剪后，分離鉗將兩臂分別置入膽道近端與遠(yuǎn)端，確認(rèn)T管在膽道內(nèi)，無折疊、卡壓。4-0可吸收線間斷縫合膽道探查切口。見圖1。(2)改良方法:T管修剪后，沿Trocar放入腹腔。4-0可吸收縫線先縫合膽道切口，采用連續(xù)縫合，縫合3針，針距1 cm，上下兩針，距切口上下端約0.5 cm。此種縫合法，對于2.5～3.5 cm的切口具有較好的縫合效果，見圖2?？p畢先不收線打結(jié)，使縫線保持在松弛狀態(tài)，然后由3針的其中兩針之間，將T管置入膽管，見圖3。T管放置妥當(dāng)后，收緊縫線，將結(jié)打在T管的縫線對側(cè)，將T管結(jié)扎在內(nèi)。至此T管即已固定妥善。見圖4。

圖1 膽道T管的留置與縫合固定

圖2 三針連續(xù)縫合法第1步縫合不打結(jié)，然后從縫線之間(圖中箭頭所示位置)放入T管

圖3 T管由縫線之間置入膽總管后收緊縫線

圖4 T管放置妥當(dāng)后，收線結(jié)扎

2 結(jié) 果

2017年1月至2019年6月共納入78例患者，手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間60～80 min，平均(71.0±3.8)min。術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后麻醉清醒6 h后可試進流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天可下床活動；無術(shù)后出血、膽漏、術(shù)區(qū)積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂谛g(shù)后 2～5 d，平均(3.5±1.2)d出院。 術(shù)后 21～35 d，平均(25.0±2.3)d造影并拔除T管。隨訪6～9個月，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽道外科進入微創(chuàng)時代，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影＋內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理較小的膽總管結(jié)石已得到廣泛開展；腹腔鏡膽總管探查術(shù)結(jié)合膽囊切除術(shù)處理較大肝外膽道結(jié)石也得到應(yīng)用；而更大的慢性膽總管結(jié)石，繼發(fā)了膽道慢性擴張，則需在結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病等因素，酌情考慮膽道探查的基礎(chǔ)上行膽腸吻合術(shù)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影＋內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)具有良好的可重復(fù)性與微創(chuàng)性，且麻醉要求不高，即使高齡患者，經(jīng)過指導(dǎo)亦可較好地完成手術(shù)，膽總管不粗、結(jié)石較小的患者獲益較大。但對于合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影＋內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)＋腹腔鏡膽囊切除術(shù)需分兩步進行，增加了住院費用，延長了住院時間[5]。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)會破壞Oddi括約肌功能，容易導(dǎo)致膽汁反流，造成反復(fù)逆行感染及結(jié)石復(fù)發(fā)，需重復(fù)多次取石，患者痛苦、花費高[6]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可能引起創(chuàng)傷性胰腺炎、消化道穿孔及出血，甚至死亡[7]。因此嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證尤為重要。手術(shù)方式需依據(jù)患者實際情況進行選擇。

T管引流因存在可能導(dǎo)致膽汁流失引起水電解質(zhì)紊亂、T管拔除前患者生活質(zhì)量受損等問題，外科醫(yī)生不斷在傳統(tǒng)T管引流的基礎(chǔ)上發(fā)展出膽管一期縫合、支架植入等多種術(shù)式[8-10]。但T管引流術(shù)作為基礎(chǔ)術(shù)式，仍有其優(yōu)勢，尤其十二指腸乳頭水腫、炎癥重、需膽道減壓引流、泥沙樣結(jié)石、患者一般情況差不能耐受長時間手術(shù)、取石困難、膽道狹窄可疑慢性炎癥或腫瘤等情況時，必須放置T管，以作為膽道支撐及二次膽道鏡探查的通道；T管引流術(shù)仍是不可被完全替代的。因此，對腹腔鏡膽道探查T管引流術(shù)的探索與研究，如何降低手術(shù)難度、減少并發(fā)癥仍具有重要的臨床意義。

腹腔鏡下T管留置舊方法的特點:T管留置容易，膽道縫合固定困難。因膽總管切口內(nèi)放置了T管，后續(xù)縫合膽道較困難，容易耗時費力，且容易因縫合不嚴(yán)密，出現(xiàn)膽漏[11]。改良方法特點:中和了傳統(tǒng)方法的優(yōu)點與缺點，采用先連續(xù)縫合但不打結(jié)，然后放置T管再收線打結(jié)的方式。在放置T管前縫合，降低了縫合難度；在收線打結(jié)前放置T管，難度未增加，線結(jié)打在T管縫線的對側(cè)，對T管有一定的固定作用，且能對T管周圍膽管組織起到一定的收緊作用，使T管周圍與膽管之間的縫隙更嚴(yán)密，降低了膽漏的風(fēng)險。而本方法的缺點在于，膽道切口的封閉與T管的固定，依靠連續(xù)縫合縫線的收緊，其強度弱于間斷縫合，但能滿足手術(shù)需要，并未增加脫落風(fēng)險。

本方法解決連續(xù)縫合后的膽管皺縮問題主要有三方面。一是本方法對其適應(yīng)證進行了限定與篩選，膽總管擴張直徑小于0.8 cm，擴張膽管長度大于1.5 cm，切開長度為2.5～3.5 cm，如切開過長，則需在縫合兩端加作間斷縫合，以達到嚴(yán)密縫合與保證膽管形變在可接受范圍內(nèi)；二是連續(xù)縫合的針數(shù)為3針，針距跨度小，縫合結(jié)扎直接在T管支撐部位，并將T管結(jié)扎在內(nèi)，能降低皺縮度在可接受范圍內(nèi)。三是連續(xù)縫合的部位，直接在T管支撐的位置，受T管直接支撐，膽管局部的有限皺縮，不影響膽道通暢。關(guān)于膽漏問題，本方法能達到嚴(yán)密縫合與有效支撐。實踐中，未發(fā)現(xiàn)膽漏，也可能是樣本數(shù)量較小的原因。筆者在臨床實踐中，不管是開放手術(shù)的膽道探查術(shù)抑或按傳統(tǒng)方法縫合膽管的T管引流術(shù)，術(shù)后膽漏的病例偶有所見。但只要在T管有效支撐及引流通暢的情況下，即使發(fā)生少量膽漏，一般也能在短時間內(nèi)(一般5～7 d)停止?jié)B漏，并拔除腹腔引流管。除非患者膽道不完整，有較大規(guī)模的膽道破壞與重建，或術(shù)者縫合技術(shù)有一定缺陷。

本法經(jīng)過改良，降低了手術(shù)難度，對于初學(xué)者及基層醫(yī)院外科醫(yī)生開展腹腔鏡膽道探查術(shù)具有良好的推廣意義。