膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

于 濤，陳曉寧，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外七科，黑龍江 哈爾濱，150086)

膽石癥是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，在成年人中的患病率為10%～20%[1-3]。膽總管結(jié)石是膽石癥的一種表現(xiàn)形式，10%～15%的膽石癥患者合并膽總管結(jié)石，而且在50歲以上人群中發(fā)病率更高[1，4]。膽總管結(jié)石為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎的根源，而且持續(xù)發(fā)展會(huì)引起膽汁性肝硬化及代謝障礙，甚至威脅生命；因此膽石癥患者即使無癥狀也應(yīng)及時(shí)接受治療[3，5-6]。然而，膽總管結(jié)石的最佳微創(chuàng)治療策略目前仍存有爭議。筆者結(jié)合近年文獻(xiàn)，現(xiàn)就膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

1.1 LCBDE的概述 經(jīng)過20年的微創(chuàng)外科發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)＋LCBDE已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者最安全、有效的治療方案之一，并且由于具備單期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)次數(shù)少、結(jié)石清除率高、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等，逐漸被廣泛接受[1]。

單期LC＋LCBDE治療膽總管結(jié)石的成功率為80%～98.5%[7-9]，結(jié)石清除率為80%[9]，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4%～16%[9-12]，死亡率為0～2.7%[9]。術(shù)后常見并發(fā)癥包括膽漏、出血、膽總管殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，其中最常見的為膽漏，發(fā)生率為2.0%～6.8%[9，13]。其他相關(guān)并發(fā)癥如殘留結(jié)石發(fā)生率為2.7%[12]，結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.3%[14]。

1.2 經(jīng)膽囊管腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE) LTCBDE 是一種難度高、創(chuàng)傷小的取石方法。其最大特點(diǎn)是利用天然通道進(jìn)行膽管探查，不破壞膽總管的正常結(jié)構(gòu)；因此相較傳統(tǒng)膽總管切開探查取石術(shù)，LTCBDE極大地降低了LCBDE術(shù)后膽漏與膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)還避免了膽總管切開術(shù)后對(duì)T管的依賴，從而避免了T管脫位、膽總管狹窄、電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)及膽汁滲漏等并發(fā)癥[15]。由于具備上述優(yōu)點(diǎn)，LTCBDE被多項(xiàng)研究認(rèn)為是治療膽石癥最理想的方案[16-17]。

傳統(tǒng)膽總管切開探查取石術(shù)的結(jié)石清除率為91.9%～99.3%[14]，而LTCBDE于2015年及更早之前報(bào)道的清除率僅為50%～71%[5，14]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，在近5年的文獻(xiàn)中，LTCBDE的結(jié)石清除率可達(dá)80%～95%[10，15]，與傳統(tǒng)LCBDE日漸相當(dāng)。此外，隨著膽管內(nèi)激光碎石等技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，LTCBDE膽管結(jié)石清除率可接近 100%[3]。LTCBDE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尤其膽漏、膽道狹窄等明顯低于傳統(tǒng)LCBDE[16]。在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量及住院費(fèi)用等方面，LTCBDE也具有明顯優(yōu)勢[15]。

然而LTCBDE并非適于所有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，結(jié)石數(shù)量＜10枚、結(jié)石直徑＜10 mm、膽囊管直徑≥4 mm、膽囊管開口于膽總管側(cè)方、無肝總管結(jié)石存在等情況[2，10，15，18-20]，可優(yōu)先考慮此方法。 Huang 等[16]提出了LTCBDE的局限性:(1)膽總管結(jié)石應(yīng)小于或等于膽囊管直徑，否則結(jié)石不能經(jīng)膽囊管取出；(2)結(jié)石的數(shù)量與位置也有限制，僅適于較少的近端結(jié)石；(3)由于膽囊管與膽總管之間的夾角，不適合治療肝總管內(nèi)結(jié)石。不過，近年隨著膽道鏡與碎石技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，LTCBDE結(jié)石大小的限制被極大地拓寬了。

1.3 LCBDE＋T管引流 T管引流作為傳統(tǒng)LCBDE的一部分，可起到降低術(shù)后膽道系統(tǒng)壓力、減輕Oddi括約肌水腫痙攣的作用，是既往最常用的體外引流方式。然而，T管的應(yīng)用導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道不勝枚舉；發(fā)生率為10%～16.4%[2，18，20-21]。置管時(shí)發(fā)生的近期并發(fā)癥包括液體電解質(zhì)紊亂、腹腔感染、膿毒癥、過早脫出與膽漏；計(jì)劃拔管后的并發(fā)癥包括管周局部疼痛、膽道出血、持續(xù)膽漏、膽汁性腹膜炎及晚期膽管狹窄[17，22]；其他有記錄的問題包括胰腺炎、十二指腸糜爛、T管滯留、膽總管梗阻及膽管炎、延長住院時(shí)間等。 膽漏是最常見的并發(fā)癥，1% ～30%[1，9，20，22-24]的患者可出現(xiàn)較明顯的癥狀。 因此，近年多項(xiàng)研究[10，14，24-25]認(rèn)為，不論是從短期效果抑或長期效果來看，常規(guī)使用T管可能不再被認(rèn)為是合理的，腹腔鏡手術(shù)后使用T管減壓膽總管的趨勢在逐漸改變。

筆者認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中不能因?yàn)橄嚓P(guān)并發(fā)癥的負(fù)面因素而完全否定T管的作用與價(jià)值。如果術(shù)前或術(shù)中判斷由于膽管炎癥、乳頭水腫或膽管結(jié)石殘留幾率增加從而導(dǎo)致術(shù)后膽總管狹窄或壓力升高[3]，則應(yīng)考慮術(shù)后放置T管。

1.4 LCBDE＋一期閉合膽總管 膽總管結(jié)石治療指南[3]及多中心的研究指出[1，13-14]，LCBDE術(shù)后一期閉合膽總管是安全、有效的，近遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于T管引流。回顧近期的研究發(fā)現(xiàn)，一期閉合膽總管總體并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%～9.6%[2，16，26]，而 T 管引流為 10% ～ 16.4%[2，18，20-21]；一期閉合膽總管術(shù)后膽漏發(fā)生率為 0～5%[7，14，20-21]，T 管引流為 1.0%～30%[1，9，14，20，22-24]；從數(shù)據(jù)不難看出，一期閉合膽總管的并發(fā)癥發(fā)生率、膽漏發(fā)生率明顯低于T管引流。此外，一期閉合膽總管的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間也明顯短于T管引流[14]。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是提高一期閉合手術(shù)成功率的關(guān)鍵。適應(yīng)證為[13，26-27]:(1)術(shù)中確保膽總管結(jié)石取凈；(2)膽總管直徑≥8 mm；(3)無膽道梗阻的危險(xiǎn)因素，如膽總管壁炎癥水腫、肝吸蟲病、肝內(nèi)膽管結(jié)石或術(shù)前急性胰腺炎；(4)無膽道遠(yuǎn)端梗阻的危險(xiǎn)因素，如Oddi括約肌炎癥、水腫；(5)術(shù)前無膽道組織結(jié)構(gòu)損傷或膽道血液供應(yīng)的廣泛損害。不符合任何一條的患者，仍然建議采用T管引流。

1.4.1 單向免打結(jié)倒刺線縫合 單向倒刺線縫合由Mansberger于1951年首次提出[1]，2004年由美國FDA首次批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床[28]，已被報(bào)道應(yīng)用于腹腔鏡縫合。單向倒刺線是新型的無結(jié)可吸收線，可連續(xù)縫合不打結(jié)，降低了腹腔鏡下縫合難度，提高了縫合速度。其表面均勻分布的倒刺使切口的張力強(qiáng)度均勻分布，避免切口缺血而止血效果確切。截至目前，倒刺線縫合憑借上述優(yōu)勢已用于各外科領(lǐng)域，如胃腸外科、泌尿外科及婦產(chǎn)科手術(shù)。

近年有學(xué)者報(bào)道，普通縫合膽漏發(fā)生率為4.67%～8.7%[1，29]，而帶刺線縫合僅為 0.83% ～ 5.08%[1，29]。 同時(shí)，倒刺線也被證明在縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于普通縫合[1]。雖然單向倒刺線縫合可提高縫合速度、降低縫合難度、具有很好的臨床應(yīng)用前景，但仍需多中心、更大病例數(shù)據(jù)的研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.4.2 鼻膽管引流 鼻膽管引流聯(lián)合一期膽道閉合更多的應(yīng)用于三鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)(見后文)。鼻膽管引流的術(shù)中放置往往需要借助十二指腸鏡。常規(guī)行LCBDE后，Oddi括約肌水腫或痙攣會(huì)導(dǎo)致膽總管壓力升高，往往這是一期閉合膽管的禁忌證之一，而鼻膽管引流則可解決這一問題。但由于鼻膽管引流很容易引起膽汁大量丟失，因此僅可作為臨時(shí)性引流措施，不建議長期使用。

1.4.3 纖維蛋白封閉劑的應(yīng)用 筆者單位哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科孫世波教授首次將人纖維蛋白封閉劑應(yīng)用于膽總管的一期閉合。人纖維蛋白封閉劑是一種高度濃縮的人源性纖維蛋白原與凝血酶試劑的組合；已被證明可減少術(shù)后出血與吻合口漏，并促進(jìn)術(shù)后切口愈合，尤其在腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)中應(yīng)用廣泛。2013年1月至2018年1月我單位共為108例膽總管結(jié)石患者于LCBDE術(shù)后一期閉合聯(lián)合使用人纖維蛋白封閉劑，結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率均與近期文獻(xiàn)相近，術(shù)后無一例發(fā)生膽漏，僅1例結(jié)石復(fù)發(fā)，效果滿意。由于封閉劑密封了兩針之間的縫隙，可有效減少術(shù)后膽漏的發(fā)生；與同期不使用封閉劑的一期閉合膽總管患者相比，纖維蛋白封閉劑術(shù)后膽漏發(fā)生率低于單純一期縫合。此外，也未觀察到與其相關(guān)的過敏或其他不良反應(yīng)[23]。

隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高、醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，LCBDE的成功率也在逐步提高，適用范圍逐步拓展。近期一項(xiàng)LCBDE應(yīng)用于急診患者的研究表明[5]，急診與擇期LCBDE的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)LCBDE也被證明適于上腹部手術(shù)史、解剖結(jié)構(gòu)改變(如Roux-en-Y胃旁路術(shù)后)的患者[13，30]。此外，LC＋LCBDE被多方證實(shí)應(yīng)用于老年患者(年齡≥70歲)是有效的[4，11，31-32]，同時(shí)也可作為ERCP手術(shù)失敗的替代方案[1]，而且在治療較大難治性膽總管結(jié)石方面的療效也是令人滿意的[33]。基于上述優(yōu)勢，LC＋LCBDE可能成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法。

2 三鏡聯(lián)合術(shù)式

三鏡聯(lián)合手術(shù)是利用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡完成膽總管切開探查取石、一期縫合。包括在膽道鏡下膽道探查取石、十二指腸鏡下放置鼻膽管引流管、最后通過腹腔鏡行膽囊切除。術(shù)后保留鼻膽管引流管以取代T管。Lv等[34]利用三鏡聯(lián)合方式一期為29例患者進(jìn)行治療，其中28例完全清除了結(jié)石，清除率達(dá)96.6%。術(shù)后僅1例出現(xiàn)輕度膽漏，經(jīng)過保守治療痊愈。雖然三鏡聯(lián)合在單期手術(shù)中可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，但操作時(shí)不可避免會(huì)對(duì)膽總管造成損傷，術(shù)后膽漏、胰腺炎、出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；而且還需要內(nèi)鏡相關(guān)科室醫(yī)師的配合，操作過程也相對(duì)繁瑣，應(yīng)用前景仍需臨床實(shí)踐。

3 腹腔鏡聯(lián)合激光碎石技術(shù)

目前，激光碎石術(shù)廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療并取得良好效果，這促使其應(yīng)用于膽道結(jié)石的治療中。腹腔鏡聯(lián)合激光碎石技術(shù)可重復(fù)操作，可將結(jié)石粉碎至能夠通過膽囊管取出；不僅拓寬了結(jié)石大小對(duì)經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)的限制，而且提升了經(jīng)膽囊管探查取石的成功率。Jones等[35]的研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)使經(jīng)膽囊LCBDE的成功率由66.5%提高至82.7%；Xia等[36]報(bào)道，我國也有類似的增長(63.5%提高至93.7%)。適應(yīng)證方面除了滿足一般經(jīng)膽囊腹腔鏡探查術(shù)的適應(yīng)證外，還可應(yīng)用于:(1)取石籃取石失敗；(2)膽管存在嵌頓性結(jié)石；(3)無法通過膽囊管取出的大的非嵌頓性結(jié)石。近年較常用的主要有腹腔鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合雙頻激光碎石技術(shù)。鈥激光碎石技術(shù)是通過熱效能粉碎結(jié)石[37]；雙頻雙脈沖激光碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一種新的固態(tài)激光系統(tǒng)[35]，它利用機(jī)械破壞原理碎裂結(jié)石，這一點(diǎn)不同于鈥激光的熱破壞作用。因此相較鈥激光，雙頻雙脈沖激光最大的特點(diǎn)是對(duì)膽管的損傷可降至最小[38]。

腹腔鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)具備很多優(yōu)勢，如提高了經(jīng)膽囊膽總管探查取石的成功率，同時(shí)減少了膽道探查取石術(shù)的次數(shù)，降低結(jié)石殘留率；而且更好地提高了嵌頓性結(jié)石的取石成功率。因此有理由相信，未來腹腔鏡聯(lián)合激光碎石技術(shù)在難治性結(jié)石的一線治療方面，可發(fā)揮更大的作用。

4 展 望

目前，LCBDE作為膽石癥主流的一期治療方法，相較開腹膽總管探查術(shù)康復(fù)快、創(chuàng)傷少；而相較LC＋內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的序貫療法具有住院時(shí)間短、干預(yù)次數(shù)少、成本效益高的特點(diǎn)，逐漸成為治療肝外膽道結(jié)石的主要術(shù)式之一。近年，3D腹腔鏡技術(shù)的開展與普及，進(jìn)一步提高了手術(shù)的精確性與穩(wěn)定性[39]；經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)[25]迅速投入到臨床實(shí)踐，又將微創(chuàng)理念提升到一個(gè)新高度。但LCBDE治療膽石癥的最佳方式目前仍存有爭議。這就要求在嚴(yán)格掌握各項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，考慮不同患者的特點(diǎn)、結(jié)合醫(yī)院設(shè)備客觀因素及術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平制定具體化、個(gè)性化的治療方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)石清除率越來越高、創(chuàng)傷越來越小、康復(fù)越來越快、花費(fèi)越來越低也是今后LCBDE的發(fā)展趨勢。

隨著微創(chuàng)技術(shù)尤其腹腔鏡聯(lián)合碎石技術(shù)等多學(xué)科技術(shù)交流的愈發(fā)密切，多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療方式開始顯現(xiàn)出極大的有效性與安全性。但術(shù)式的綜合性使得外科與其他相關(guān)科室技術(shù)人員的協(xié)調(diào)配合顯得尤為重要。然而在很多特殊的臨床實(shí)踐情況下，多科室的人員同時(shí)聚集是無法實(shí)現(xiàn)的；這就愈發(fā)要求外科醫(yī)生具備獨(dú)立完成綜合手術(shù)的能力，除具備本專業(yè)知識(shí)，同時(shí)也要掌握相關(guān)科室的操作技能。綜合技術(shù)的發(fā)展使各學(xué)科的優(yōu)勢集于一身，不僅降低了干預(yù)次數(shù)，而且增加了患者的依從性；相信未來會(huì)有更多聯(lián)合技術(shù)出現(xiàn)，可在膽石癥的一線治療方面發(fā)揮更大的作用。