安寧療護護士的臨床決策意識現(xiàn)狀及其影響因素▲

吳際軍 榮 嫻 林 琴 付夢雪 李 喬 謝紹菊 梁小利 張先庚

(1 四川省德陽市人民醫(yī)院護理部，德陽市 618000，電子郵箱：974675411@qq.com；2 四川護理職業(yè)學(xué)院護理系，德陽市 618000；3 四川省簡陽市人民醫(yī)院護理部， 簡陽市 641400；4 四川省德陽市人民醫(yī)院腫瘤科，德陽市 618000)

安寧療護以患者及其家屬作為照護共同體，以多學(xué)科協(xié)作模式開展全人照護，旨在為處于終末期的患者提供舒適照護及身體、心理、精神、社會支持等[1-2]。2017年國家衛(wèi)計委印發(fā)了《安寧療護實踐指南(試行)》[3]等文件，標(biāo)志著我國安寧療護進入快速發(fā)展階段。同時，我國存在人口老齡化速度加快、各類惡性疾病高發(fā)等現(xiàn)狀，亦加快了安寧療護的發(fā)展[4]。臨床決策意識指護士在專業(yè)理論知識與實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上通過護患互動，基于患者利益對健康問題作出判斷和護理行為的復(fù)雜過程[5]。高水平的臨床決策意識有助于提升護士臨床決策的科學(xué)性、有效性，從而提高臨床護理質(zhì)量，降低護理差錯的發(fā)生風(fēng)險[6]。靈性照顧指通過作用于患者的信仰、信念及價值觀等幫助患者尋求生命的意義而獲得舒適安寧[7]。安寧療護自我效能指護士對勝任安寧療護工作能力的一種主觀判斷[8]。靈性照顧能力與自我效能感對護士采取正確臨床護理決策，提升臨床服務(wù)質(zhì)量具有重要作用[9]。安寧療護護士作為安寧療護的照護者、教育者及管理者，在臨床終末期患者及其家屬健康照護中發(fā)揮著重要作用[10]，其臨床決策意識的高低將直接影響安寧療護照護質(zhì)量和照護結(jié)局。目前，國內(nèi)關(guān)于護士臨床決策意識的研究處于起步階段，主要涉及學(xué)生[11]、低年資護士[12]、助產(chǎn)士[13]等領(lǐng)域的研究調(diào)查、經(jīng)驗總結(jié)和綜述，針對安寧療護護士臨床決策意識的調(diào)查研究較為罕見。因此，本研究旨在調(diào)查安寧療護護士臨床決策意識水平并分析其相關(guān)影響因素，以期為開展安寧療護及加快安寧療護事業(yè)的發(fā)展提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2019年5～7月，選取我國首批安寧療護試點城市(北京市、長春市、上海市、洛陽市、德陽市)共8家單位的172名安寧療護護士為調(diào)查對象，包含1所三級醫(yī)院、1所二級醫(yī)院、4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事安寧療護臨床工作時間≥1年；參加過市級及以上安寧療護相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)，累計超過20個學(xué)時；在職、在崗護士；知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修護士、規(guī)范化培訓(xùn)護士、實習(xí)護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表：參考既往相關(guān)研究，在專家咨詢的基礎(chǔ)上擬定可能影響安寧療護護士臨床決策意識的一般資料問卷，內(nèi)容包含年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、宗教信仰、單位類型、工作年限、從事安寧療護工作年限、是否主動從事本工作、年均外出學(xué)習(xí)次數(shù)、工作強度、領(lǐng)導(dǎo)是否支持工作、親屬是否患過重病、自己是否患過重病等。

1.2.2 臨床決策量表：該量表由Jenkins等[14]編制、郭秀妍[15]翻譯，用于評價臨床護士臨床決策意識水平。該量表具有良好的信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.90。量表包含尋找解決問題方案、確定決策目標(biāo)與價值、評價與再評價效果、搜索信息與吸收新信息等4個維度40個條目，其中18個條目為反向條目，其余為正向條目。量表總分40～200分。采用Likert 5級評分法，正向條目由“從不”到“總是”依次計1～5分，反向條目則依次計5～1分。分?jǐn)?shù)越高提示臨床決策意識水平越高。本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.884。

1.2.3 靈性照顧能力量表：該量表由Hellman等[16]編制，經(jīng)韋迪等[17]引進并進行文化調(diào)試，用于評價臨床護士靈性照顧能力。該量表具有良好的信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.974，內(nèi)容效度為0.954。量表包含靈性的態(tài)度、評估和實施能力、支持能力、轉(zhuǎn)介能力、交流能力及專業(yè)發(fā)展和質(zhì)量改進能力等6個維度共22個條目。采用Likert 5級評分法，由“從來不”到“總是”依次計1～5分?？偡?2～110分。分?jǐn)?shù)越高提示靈性照顧能力水平越高。本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.917。

1.2.4 安寧療護自我效能量表：該量表由吳素月等[18]編制，陳香芝等[19]結(jié)合我國大陸實情修訂，用于評價安寧療護護士自我效能。該量表具有良好信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.889，重測信度為0.87，量表內(nèi)容信度為0.87。包含身體照護自信心、心理與精神照護自信心和家屬照護行為自信心3個維度共18個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不自信”到“非常自信”依次計1～5分?？偡址秶?8～90分，分?jǐn)?shù)越高提示自我效能感水平越高。本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.891。

1.3 質(zhì)量控制 首先聯(lián)絡(luò)各單位負(fù)責(zé)人，取得其配合后，培養(yǎng)其為本調(diào)查的調(diào)查員，確保其指導(dǎo)用語規(guī)范。統(tǒng)一采用在線問卷“問卷星”收集資料，每個選項均設(shè)置為必答選項。調(diào)查對象在20 min內(nèi)獨立填寫并提交問卷。本次調(diào)查共有172名安寧療護護士參與，其中有效問卷156份，有效回收率為90.70%。由于量表各維度條目數(shù)不同，故用得分率表示，以增加各維度得分的可比性，得分率=(實際得分均數(shù)/理論最高得分)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，兩組組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；安寧療護護士的臨床決策意識與靈性照顧能力、自我效能的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；安寧療護護士臨床決策意識的主要影響因素采用多元線性回歸模型分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 安寧療護護士臨床決策意識、靈性照顧能力及自我效能感得分情況 臨床決策意識中得分率最高的是尋找解決問題方案，靈性照顧能力得分率最高的是靈性的態(tài)度，自我效能中得分率最高的是心理與精神照護自信心。詳見表1。

表1 安寧療護護士臨床決策、靈性照顧能力與自我效能得分情況(n=156)

2.2 安寧療護護士臨床決策意識比較 不同學(xué)歷、從事安寧療護工作年限、職稱、職務(wù)、單位類型及是否主動從事本工作的安寧療護護士臨床決策能力總分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(本文僅列出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目)。

表2 不同特征安寧療護護士臨床決策意識比較(x±s)

2.3 安寧療護護士臨床決策意識、靈性照顧能力及自我效能感的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，安寧療護護士靈性照顧能力總分、自我效能總分與臨床決策意識總分及各維度得分均呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 安寧療護護士臨床決策意識、靈性照顧能力及自我效能感的相關(guān)性

2.4 安寧療護護士臨床決策意識多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，臨床決策意識總分作為因變量進行多元線性回歸分析。自變量的容忍度為0.567～0.937，均>0.10，方差膨脹因子為1.067～1.764，均<5，可判斷自變量之間不存在多重共線性。變量賦值表見表4。設(shè)定α入=0.05，α出=0.10。多元線性回歸分析結(jié)果顯示學(xué)歷、從事安寧療護工作年限、職務(wù)(管理者)、單位類型(三級醫(yī)院)、靈性照顧能力是安寧療護護士臨床決策意識的主要影響因素，可解釋臨床決策意識總分變異系數(shù)的55.4%。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 安寧療護護士臨床決策意識的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 安寧療護護士臨床決策意識處于中等水平，有待進一步提升 本研究結(jié)果顯示，安寧療護護士臨床決策意識總分為(130.92±13.32)分，處于中等水平。各維度得分率由高到低依次為尋找解決問題方案、評價與再評價效果、確定決策目標(biāo)與價值、搜索信息與吸收新信息。這些結(jié)果一方面提示安寧療護護士具有較好的尋找解決問題方案能力，并能對方案實施效果進行評價，另一方面，也反映了護士獲取信息、吸收新信息及確定決策目標(biāo)意識不強，這可能與我國安寧療護尚處于發(fā)展階段，缺乏相關(guān)臨床研究及專業(yè)知識信息有關(guān)。目前尚未檢索到關(guān)于國內(nèi)外安寧療護護士臨床決策意識的調(diào)查研究報告，但本研究中安寧療護護士臨床決策意識總分低于Al-Dossary等[20]對新護士的調(diào)查研究結(jié)果。分析其原因可能為研究對象不同：安寧療護作為一個新興學(xué)科還有較多有待完善、提升的空間，從事安寧療護工作的護士亦處于不斷學(xué)習(xí)、培養(yǎng)過程，因此臨床決策意識的提升還需要一定的時間；同時我國護理學(xué)科發(fā)展起步較晚，評判性思維和邏輯思維相關(guān)課程多以選修課或講座形式開展，培養(yǎng)課程體系不完善，也可影響護士臨床決策意識水平。安寧療護作為老年健康服務(wù)體系的重要組成部分，應(yīng)從理論、實踐、臨床決策支持系統(tǒng)等[21]方面對安寧療護從理論到實踐進行完善，從而提升護士臨床決策意識，促進安寧療護事業(yè)的發(fā)展。

3.2 安寧療護護士臨床決策影響因素分析

3.2.1 靈性照顧能力與安寧療護護士臨床決策意識呈正相關(guān)：本研究結(jié)果顯示，安寧療護護士靈性照顧能力得分為(71.02±8.73)分，處于中等水平，與陳銀娟等[22]研究結(jié)果相似。多元回歸分析結(jié)果顯示，靈性照顧能力是安寧療護護士臨床決策意識的影響因素。靈性照顧能力指護士安寧療護過程中所具備的靈性照顧知識、態(tài)度及技能[23]。臨床決策是對復(fù)雜臨床問題綜合分析、判斷而做出實施方案的決策過程，是建立在知識、經(jīng)驗、循證實踐、護理任務(wù)等基礎(chǔ)上的實踐過程[24]。靈性照顧能力是護士有效識別患者照護需求，做出正確決策措施的前提，靈性照顧能力高的護士對靈性照顧知識和技能掌握更佳，且具有積極的照顧意愿，能夠根據(jù)患者需求及時、正確地做出臨床判斷和護理決策，故臨床決策意識更強。目前，國內(nèi)尚缺乏護士靈性照顧能力的相關(guān)研究報告，針對靈性照顧能力的提升方案還有待研究。在日常工作和學(xué)習(xí)中，護理管理者應(yīng)加強靈性照顧專業(yè)能力培養(yǎng)，提升安寧療護知識、技能水平，強化安寧療護的社會價值和個人價值感，從而提升其臨床決策能力。

3.2.2 學(xué)歷對安寧療護護士臨床決策意識的影響有待進一步探討：本研究結(jié)果顯示，高學(xué)歷護士比低學(xué)歷護士臨床決策意識得分更高，與Bakalis[25]的研究結(jié)果相似。原因可能是學(xué)歷越高的護士專業(yè)知識儲備量越大，能夠?qū)εR床問題及時做出綜合分析與判斷，進而制定合理決策措施。但李亞敏等[26]對我國助產(chǎn)士臨床決策意識調(diào)查結(jié)果提示，學(xué)歷與臨床決策意識存在一定相關(guān)性。吳敏[27]的研究也顯示，提升學(xué)歷對臨床決策意識處于中等水平的護士具有提升臨床決策意識的作用，而對低水平和高水平護士則無提升作用。鑒于安寧療護作為一個新興專業(yè)，在我國發(fā)展起步較晚，目前本科及專科人才培養(yǎng)方案中缺乏相關(guān)課程設(shè)置，安寧療護護士的培養(yǎng)主要依靠安寧療護專委會和各試點城市醫(yī)療機構(gòu)在國家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上形成的地方特色培訓(xùn)方案。因此，本研究調(diào)查結(jié)果雖然顯示學(xué)歷對臨床決策意識具有正向作用，但由于受地區(qū)安寧療護發(fā)展水平及安寧療護?？婆嘤?xùn)方案差異的影響，還不能對學(xué)歷與安寧療護的關(guān)系做出定論，擬在今后開展多中心調(diào)查，對安寧療護發(fā)展水平及安寧療護護士同質(zhì)化培訓(xùn)的地區(qū)進行橫向比較后再做進一步探討。

3.2.3 從事安寧療護工作年限越久臨床決策意識越高：本研究結(jié)果顯示，從事安寧療護工作的年限是護士臨床決策意識的重要影響因素，工作年限越長，臨床決策意識水平越高。一方面，從事安寧療護工作年限越久的護士對安寧療護專業(yè)的認(rèn)知和臨床終末期患者護理需求的了解越深入，豐富的專業(yè)知識、技能和專業(yè)態(tài)度使其具備做出臨床決策的能力。同時由于安寧療護發(fā)展起步較晚，工作3年以上的護士多為安寧療護臨床骨干，在新專業(yè)發(fā)展過程中需要承擔(dān)引領(lǐng)作用，故其臨床決策意識較高。目前，安寧療護存在機構(gòu)初建、專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足等問題，國內(nèi)安寧療護的發(fā)展尚處于起步摸索階段，需要高年資護士不斷創(chuàng)新做出臨床決策，以提升專業(yè)的發(fā)展。

3.2.4 護理管理者臨床決策意識優(yōu)于臨床護士：本研究結(jié)果顯示，護理管理者臨床決策意識水平高于臨床護士。作為管理層，護理管理者在學(xué)科發(fā)展中起引領(lǐng)作用，在專業(yè)知識、技能和創(chuàng)新與決策等方面優(yōu)于臨床護士。同時，多項研究也顯示[28-30]，護理管理者評判性思維能力強于一般護士，而評判性思維能力作為臨床決策的重要影響因素，可幫助護士合理使用臨床信息，做出正確的臨床決策。因此，在臨床管理過程中，一方面要加強對安寧療護護士專業(yè)知識、技能與創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，提升護士?？谱o理發(fā)展能力；另一方面要創(chuàng)造培養(yǎng)護士評判性思維能力的氛圍，采用案例教學(xué)等多形式教學(xué)方法，將理論與實踐有機結(jié)合，以提升護士的臨床分析和解決的能力[31]。

3.2.5 不同單位類型安寧療護護士臨床決策意識具有差異性：本研究結(jié)果顯示，安寧療護護士的單位類型與其臨床決策意識存在一定的相關(guān)性，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院工作的安寧療護護士臨床決策意識得分高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的護士。三級醫(yī)院護士總體學(xué)歷層次、專業(yè)知識水平較高，且護士可獲得的繼續(xù)教育資源豐富，能夠快速轉(zhuǎn)變?yōu)閷？谱o理思維理念；而雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的安寧療護工作開展較早，但護士學(xué)歷層次以中專和大專為主，注重護理技能操作，專業(yè)知識和評判性思維相對缺乏，故臨床決策意識相對較低。由于目前安寧療護在我國尚處于探索發(fā)展階段，國內(nèi)首批開展安寧療護試點的機構(gòu)數(shù)量并不多，本研究調(diào)查的8家單位其類型與級別存在不平衡性，也可能是導(dǎo)致不同單位類型安寧療護護士臨床決策意識具有差異性的原因之一。

4 結(jié) 論

我國5個首批開展安寧療護試點城市的安寧療護護士臨床決策意識處于中等水平，有待進一步提升。學(xué)歷、從事安寧療護工作年限、職務(wù)(管理者)、單位類型(三級醫(yī)院)、靈性照顧能力是安寧療護護士臨床決策意識的主要影響因素。因此，開展安寧療護的機構(gòu)應(yīng)鼓勵護士參加多形式繼續(xù)教育以提升專業(yè)知識技能并積極參與安寧療護的管理工作，通過提升靈性照顧能力達(dá)到提高其臨床決策意識。但本研究所選取的樣本其地域性具有一定的不平衡性，在一定程度上影響了本研究結(jié)果的代表性，擬在今后開展多中心、大樣本調(diào)查對本研究結(jié)果進行進一步完善。