右美托咪定腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年髖部骨折手術(shù)的可行性

王春光，陳玉杰，王超，趙曉寶，郭穎，梁浩，王旭偉

(保定市第一中心醫(yī)院：1麻醉科，2內(nèi)鏡中心，4手術(shù)室，河北 保定 071000；3中國(guó)人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院皮膚科，河北 保定071000)

隨著人口老齡化的進(jìn)展，因病需手術(shù)的老年患者日益增多，尤見于老年髖部骨折患者。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)機(jī)體干擾小，可促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)，被廣泛應(yīng)用于老年患者髖部骨折手術(shù)的麻醉[1-5]。然而，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)單次阻滯作用時(shí)間短，至多可提供9～14 h的鎮(zhèn)痛效果[6]。多數(shù)老年患者術(shù)后當(dāng)晚因疼痛劇烈而無法入睡，影響術(shù)后康復(fù)。研究表明[7-9]，右美托咪定與局麻藥混合應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，優(yōu)化神經(jīng)阻滯效果，且無神經(jīng)毒性。然而，目前鮮見有關(guān)右美托咪定局部用藥在老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的可行性研究。因此，筆者擬評(píng)估右美托咪定混合羅哌卡因腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者髖部骨折手術(shù)的麻醉效果，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

擬行髖部骨折手術(shù)患者60例，性別不限，年齡65～76歲，身高158～176 cm，體質(zhì)量61～72 kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除有嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、對(duì)研究藥物過敏及2周內(nèi)接受腎上腺受體激動(dòng)劑或拮抗劑藥物治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為羅哌卡因組(R組)和右美托咪定混合羅哌卡因組(RD組)。R組用藥為0.4%羅哌卡因(批號(hào)：NK1913，AstraZeneca公司，瑞典)溶液50 ml；RD組用藥為含0.5 μg/kg右美托咪定(批號(hào)：17033134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，連云港)的0.4%羅哌卡因混合溶液50 ml。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均不給予術(shù)前用藥，患者入室后建立靜脈通路，給予5 ml/(kg·h)復(fù)方林格氏液。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度及呼吸頻率，并記錄基礎(chǔ)數(shù)值。為保證阻滯效果，所有神經(jīng)阻滯均由同一名熟練掌握神經(jīng)阻滯技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師完成。采用長(zhǎng)100 mm的21 G絕緣刺激針(PAJUNK，Germany)連接神經(jīng)刺激器(PAJUNK，Germany)行神經(jīng)阻滯。刺激頻率設(shè)為2Hz，刺激電流強(qiáng)度開始設(shè)為1.0 mA，后漸減至約0.3 mA并維持受刺激肌群輕微運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。誘發(fā)成功后注入試驗(yàn)用藥，腰叢30 ml，坐骨神經(jīng)20 ml。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

腰叢神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，患肢在上并屈髖屈膝。確認(rèn)雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)并作連線；確認(rèn)髂后上棘，并向頭側(cè)作一與脊柱平行的直線，兩線交點(diǎn)為腰叢最外側(cè)部位。穿刺點(diǎn)位于腰椎棘突連線與上述交點(diǎn)之間連線的中、外1/3處。行局麻后，以穿刺針與皮膚呈90°角進(jìn)針，觀察患肢股四頭肌群收縮運(yùn)動(dòng)，若肌肉顫搐，提髕動(dòng)作明顯，可逐漸調(diào)低電流強(qiáng)度至0.3 mA并維持受刺激肌群輕微運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，緩慢注入試驗(yàn)藥物30 ml。坐骨神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，患肢在上并屈髖屈膝，膝關(guān)節(jié)呈90°角，健側(cè)下肢伸直。由髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子作一連線，連線的中點(diǎn)作垂線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔的連線相交，此點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。行局麻后，以穿刺針與皮膚呈90°角進(jìn)針，觀察患肢腓腸肌群收縮運(yùn)動(dòng)，若肌肉顫搐，足跖屈或背伸動(dòng)作明顯，可逐漸調(diào)低電流強(qiáng)度至0.3 mA并維持受刺激肌群輕微運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，緩慢注入試驗(yàn)藥物20 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

感覺阻滯通過針刺大腿前面(股神經(jīng))、小腿內(nèi)側(cè)(隱神經(jīng))、足背外側(cè)(坐骨神經(jīng)支配區(qū)域)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分=感覺正常；1分=針刺無痛(鎮(zhèn)痛)；2分=失去觸感(麻醉)。運(yùn)動(dòng)阻滯通過肢體活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分=正常運(yùn)動(dòng)功能，1分=運(yùn)動(dòng)力量減弱但能夠活動(dòng)，2分=完全運(yùn)動(dòng)缺失。腰叢感覺阻滯起效時(shí)間定義為從腰叢注藥結(jié)束至大腿前部達(dá)到麻醉阻滯(2分)；坐骨神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間定義為從坐骨神經(jīng)注藥結(jié)束至足背外側(cè)達(dá)到麻醉阻滯(2分)；腰叢運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間定義為腰叢注藥結(jié)束至髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)(大腿抬腿不能)(2分)；坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間定義為從坐骨神經(jīng)注藥結(jié)束至踝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)(足背伸或屈曲不能)(2分)。感覺阻滯時(shí)程定義為從注藥至患肢恢復(fù)知覺或麻木感消失的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)程定義為從注藥至患肢恢復(fù)運(yùn)動(dòng)自如的時(shí)間。鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間定義為局麻藥注射后到患者第一次鎮(zhèn)痛需求的時(shí)間。感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯每3 min檢測(cè)1次，持續(xù)到阻滯完全或注射局麻藥后30 min，并于術(shù)后每30 min檢測(cè)1次，直到阻滯完全恢復(fù)。記錄心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)入室(T0)基礎(chǔ)值以及注藥后5(T1)、10(T2)、15(T3)、30(T4)、45(T5)、60(T6)、90(T7)、120(T8)min時(shí)的值。記錄不良反應(yīng)，包括低血壓(與基礎(chǔ)血壓比較下降20%)、心動(dòng)過緩(HR<60次/min)、低氧血癥(SpO2<90%)、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷及局麻藥中毒、發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本情況比較

2組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)構(gòu)成比、性別構(gòu)成比及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基本情況比較

2.2 2組患者腰叢神經(jīng)阻滯效果比較

與R組比較，RD組腰叢神經(jīng)阻滯感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)；但2組腰叢神經(jīng)阻滯感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組腰叢神經(jīng)阻滯效果比較

2.3 2組患者坐骨神經(jīng)阻滯效果比較

與R組比較，RD組坐骨神經(jīng)阻滯感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)；與R組比較，RD組坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)；但2組坐骨神經(jīng)阻滯感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 2組坐骨神經(jīng)阻滯效果比較

2.4 2組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間比較

與R組比較，RD組鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)[(1225.8±93.2)和(968.5±120.6)min，P<0.05]。

2.5 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及SpO2比較

與R組比較，RD組注藥后15、30、45及90 min時(shí)MAP、HR下降(P<0.05)；與基礎(chǔ)值比較，RD組注藥后15、30、45及90 min時(shí)MAP、HR減慢(P<0.05；表4)。

表4 2組患者M(jìn)AP、HR及SpO2的比較

2.6 2組患者不良反應(yīng)情況

2組患者阻滯效果滿意，且均未出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年髖部骨折的發(fā)生率逐年增加。2017年《老年髖部骨折診療專家共識(shí)》指出：對(duì)于老年髖部骨折，保守治療會(huì)增加老年患者褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故早期手術(shù)治療是首選[10]。然而，老年髖部骨折患者約70%為ASAⅢ～Ⅳ級(jí)，多合并心、腦血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病[11]，故該類手術(shù)行全身麻醉的比例較低。《中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》指出：建議無禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉[12]。然而，術(shù)前阿司匹林等抗凝藥物的服用限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)因其鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸、循環(huán)干擾小，有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，得到越來越多的麻醉醫(yī)師及患者的青睞。因此，本研究采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年髖部骨折手術(shù)麻醉。

臨床上發(fā)現(xiàn)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)單次阻滯作用時(shí)間短，多數(shù)老年患者術(shù)后當(dāng)晚因疼痛劇烈而無法入睡，影響術(shù)后康復(fù)。研究表明，右美托咪定與局麻藥混合應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，優(yōu)化外周神經(jīng)阻滯效果[7，8]。本研究參照文獻(xiàn)[13]并結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果選擇右美托咪定的劑量0.5 μg/kg。與單純應(yīng)用羅哌卡因相比，右美托咪定0.5 μg/kg局部應(yīng)用于腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可明顯延長(zhǎng)感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間，分析可能原因?yàn)椋河颐劳羞涠ň植坑盟幙赏ㄟ^激動(dòng)外周神經(jīng)周圍血管平滑肌細(xì)胞α2受體引起血管收縮，降低羅哌卡因的吸收而延長(zhǎng)其作用時(shí)間[14]。Esmaoglu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定神經(jīng)阻滯周圍用藥可縮短臂叢神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，而本研究中腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間未發(fā)生明顯變化，可能與本研究右美托咪定劑量偏低有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定0.5 μg/kg作為局麻藥佐劑應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯后15～90 min出現(xiàn)心率和血壓的下降，但并未發(fā)生心動(dòng)過緩、低血壓、低氧血癥。此外，右美托咪定局部用藥組惡心嘔吐、神經(jīng)損傷及局麻藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生率并未增加。因此，在老年患者人群中，右美托咪定作為局麻藥佐劑應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯的安全性在本研究中得到了證實(shí)。

本研究仍存在一定的局限性。第一，本研究?jī)H采用單一劑量的右美托咪定與局麻藥混合應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯。對(duì)于老年人群，與局麻藥混合應(yīng)用的右美托咪定最適劑量仍需進(jìn)一步探討。第二，RD組設(shè)計(jì)按照老年患者體質(zhì)量配置右美托咪定，會(huì)導(dǎo)致右美托咪定在不同患者中濃度有一定差異。因此，固定濃度的右美托咪定與局麻藥混合應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯的效果仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，右美托咪定0.5 μg/kg混合羅哌卡因腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以明顯延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不增加心動(dòng)過緩及低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生，可安全有效地用于老年患者髖部骨折手術(shù)的麻醉。