防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合術(shù)后中藥外敷治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果研究

劉宗海， 李俊光， 孫大川

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（IF）屬于臨床上較為常見的一種骨科疾病，多發(fā)生于老年人群，隨著年齡的斷增長該病的發(fā)生率隨之增加，且患者普遍伴有骨質(zhì)疏松以及相關內(nèi)科疾病，臨床治療難度較大[1-2]。迄今為止，關于IF的治療方式仍存在一定的爭議。隨著微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷開展及應用，IF髓內(nèi)固定已得到國內(nèi)外廣泛的認可[3]。其主要手段囊括股骨近端鎖釘加壓鋼板、股骨近端髓內(nèi)釘以及防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等[4]。其中PFNA具有操作簡單、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間較短、術(shù)中失血量較少以及術(shù)后并發(fā)癥較少、髖關節(jié)功能恢復較佳等優(yōu)勢。而祖國醫(yī)學因其獨特的治療優(yōu)勢，已較多地引入到臨床治療過程中。鑒于此，本文通過研究PFNA聯(lián)合術(shù)后中藥外敷對IF患者的療效及肢體功能的作用效果，以期為該治療術(shù)式應用于IF患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年7月我院收治的IF患者82例，通過隨機抽簽法將其等分成試驗組及對照組。試驗組中男26例，女15例，年齡33～78（58.62±6.65）歲；致傷原因：摔傷17例，高空墜落傷10例，車禍傷8例，其他6例。對照組中男24例，女17例，年齡34～78（58.67±6.68）歲；致傷原因：摔傷19例，高空墜落傷9例，車禍傷7例，其他6例。兩組年齡、性別及致傷原因比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有納入對象均經(jīng)臨床檢查、影像學檢查確診為IF；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；（3）年齡≥18周歲。排除標準：（1）心、肝、腎等重要臟器發(fā)生病變者；（2）合并嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)及代謝性疾病者；（3）交流溝通能力障礙或伴有精神疾病者；（4）因其他原因無法接受手術(shù)治療或無法接受隨訪者；（5）正參與其他研究者。本研究已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 （1）治療方式：對照組予以動力髖螺釘治療，均行外側(cè)切口，由股骨大轉(zhuǎn)子頂點至遠端作一長度為10～15 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜以及肌肉，完全暴露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨板。將小轉(zhuǎn)子尖水平作為進針點，并保證15°的前傾角、135°頸干角置入導針，在C臂機透視狀態(tài)下明確導針側(cè)位和正位是否位于股骨頭頸正中及中線。此外，保證導針位于股骨頭的頸內(nèi)側(cè)，深度擴髓后置入套管側(cè)方鋼板與加壓螺釘，采用皮質(zhì)骨螺釘固定處理。術(shù)后常規(guī)沖洗切口，逐層縫合，放置負壓引流管。試驗組則予以PFNA治療，具體方式如下：所有患者入院后均行常規(guī)檢查，同時予以持續(xù)性皮或骨牽，同時對內(nèi)科疾病進行治療，于傷后2～10 d行手術(shù)治療，術(shù)前均予以抗生素治療。綜合患者具體情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，均取仰臥位，于牽引床上牽引復位，在X線機的透視下明確骨折復位情況。選擇大轉(zhuǎn)子頂點上方3 cm開始朝著近端延伸4 cm作切口，在透視條件下明確導針位于髓腔內(nèi)以及插入深度，隨后行開口擴髓處理，采用合適的PFNA-Ⅱ主釘插入股骨近端髓腔中，同時在大腿上段外側(cè)做一切口，置入螺旋刀片，然后安裝遠端鎖定螺釘，擰緊尾帽。術(shù)后3 d開始用中藥外敷：川芎10 g，大黃6 g，紅花9 g，獨活、赤芍、苡米、木通、木瓜、羌活、威靈仙各12 g。將上述中藥碾為粗末，以布包水煎后對患者的病變部位進行外敷，早晚各1次，15 min/次，共外敷4周。（2）血清標本采集：分別于治療前1 d、治療后7 d采集所有納入對象的清晨空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min離心10 min，取上層血清保存在-80 ℃冰箱中待檢。

1.3 觀察指標 比較兩組的臨床療效，骨折愈合時間、住院時間以及醫(yī)療費用，治療前后血清神經(jīng)生長因子（NGF）水平，治療前后疼痛程度。臨床療效主要是通過Harris評分實現(xiàn)，總分0～100分，得分越高表示患者髖關節(jié)功能越好，將90分以上記為優(yōu)，80～89分記為良，70～79歲記為可，70分以下記為差[5]。血清NGF水平采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行，相關試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。通過視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛程度進行評估，總分0～10分，得分越高反映患者疼痛越劇烈[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析主要用SPSS20.0軟件完成，計數(shù)數(shù)據(jù)以例(%)表示，比較用χ2檢驗。計量數(shù)據(jù)以表示，比較用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris髖關節(jié)功能評價對比 試驗組的Harris髖關節(jié)功能評價結(jié)果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組Harris髖關節(jié)功能評價對比

2.2 兩組患者骨折愈合時間、住院時間以及醫(yī)療費用對比 試驗組骨折愈合時間、住院時間以及醫(yī)療費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時間、住院時間以及醫(yī)療費用對比

2.3 治療前后兩組血清NGF水平對比 治療前，兩組血清NGF水平差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組的血清NGF水平高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組血清NGF水平對比

2.4 治療前后兩組VAS評分對比 治療前，兩組血清NGF水平差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組VAS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組VAS評分對比

3 討論

相關研究數(shù)據(jù)表明，隨著近年來我國人口老齡化問題的日益凸顯，IF的發(fā)病率正以肉眼可見的速度逐年升高[7-8]。另有研究報道表明[9-10]，老年IF患者往往伴有一種或多種基礎疾病，從而增加了其臨床治療的難度。既往，臨床上主要采用牽引保守治療該類患者，但該治療方式難以保證骨折獲得良好的復位，從而易引發(fā)股骨頸短縮以及髖內(nèi)翻等情況的發(fā)生[11-12]。而傳統(tǒng)的牽引治療要求患者長期臥床靜養(yǎng)，從而在一定程度上增加了院內(nèi)感染、壓瘡、深靜脈血栓以及心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生風險，可能對患者的生命健康安全造成極大的威脅。此外，大部分老年患者因骨質(zhì)相對較為疏松，骨折局部穩(wěn)定性較差，若不予以積極有效的固定，易導致髖內(nèi)翻以及肢體短縮等后遺癥的發(fā)生[13-14]。因此，尋找一種安全、有效的臨床治療方式顯得尤為重要。另外，骨折引起斷端血運不良可能影響骨折斷端組織的生長，術(shù)后予以中藥外敷治療，可有效改善骨折局部毛細血管通透性，減少炎癥滲出，促進局部血運的恢復，為骨細胞的恢復提供了良好的血供環(huán)境，可促進骨折愈合。

本文結(jié)果顯示，試驗組Harris髖關節(jié)功能評價結(jié)果優(yōu)于對照組。王江靜等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，PFNA應用于老年IF中的療效顯著。兩項研究高度一致，表明了PFNA聯(lián)合術(shù)后中醫(yī)處理在老年IF患者中具有較高的應用價值。分析原因，筆者認為該治療術(shù)式無需追求骨折解剖復位，手術(shù)目標為旋轉(zhuǎn)畸形糾正，股骨頸干的解剖結(jié)構(gòu)恢復以及骨折內(nèi)側(cè)壁和后外側(cè)壁有效接觸即可。從而有效避免了因反復牽拉以及旋轉(zhuǎn)復位引起的手術(shù)時間增加，手術(shù)創(chuàng)傷加劇，手術(shù)風險的提高[16]。而術(shù)后中藥外敷處理更好地促進了術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷恢復，最終提升了臨床治療效果。此外，試驗組骨折愈合時間、住院時間以及醫(yī)療費用均低于對照組，表明了試驗組的治療方式可顯著促進患者的骨折愈合，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔。其中主要原因可能在于：PFNA采用遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，尤其適用于低位轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折合并股骨干骨折以及部分病理性骨折，從而可有效提高臨床治療效果，而聯(lián)合術(shù)后中藥外敷能夠通過大黃、紅花等藥材的藥理作用有效地促進細胞修復及創(chuàng)傷愈合，為患者的早日康復提供了有利條件。另外，NGF主要分布于心臟、虹膜、神經(jīng)節(jié)、腦等組織以及膠質(zhì)細胞、平滑肌和骨骼肌等，其主要作用是調(diào)節(jié)周圍與中樞神經(jīng)元的生長發(fā)育，維持神經(jīng)元的存活[17-18]。治療后試驗組與對照組的血清NGF水平高于對照組，且試驗組高于對照組，提示PFNA聯(lián)合術(shù)后中醫(yī)處理可明顯改善患者血清NGF水平，這可能是促進患者早日康復的重要機制之一。本文結(jié)果還顯示了治療后試驗組與對照組VAS評分低于治療前，且試驗組低于對照組，這與以往研究報道相符[19-20]，說明了股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療聯(lián)合術(shù)后中藥外敷可顯著改善患者的髖關節(jié)功能，同時減輕疼痛。分析原因，筆者認為股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀饕鞘衷O計，在刀片打入時有利于將患者的松質(zhì)骨嵌壓至刀片周圍，從而促使其可在最大限度上與骨組織達到嵌壓，同時可獲得較好的錨合力，具有較好的成角穩(wěn)定性，有效避免骨折再移位以及髖內(nèi)翻等情況發(fā)生。而增用術(shù)后中藥外敷，選擇的紅花、川芎、大黃等中藥材具有較好的活血化瘀及抗炎功效，兩種治療方式具有較好的協(xié)同增效作用，最終更好地提升了患者的關節(jié)功能。

綜上所述，PFNA聯(lián)合術(shù)后中藥外敷應用于IF患者中可獲得明顯的臨床療效，同時有利于促進患者的早日康復。并有效改善血清NGF水平，緩解疼痛，具有較高的臨床推廣應用價值。