微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛４０例臨床分析

劉云海

[摘要]目的：探討微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效及安全性。方法：回顧分析微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后疼痛完全緩解35例；明顯減輕3例，但服藥能控制；1例無效；1例死亡。術(shù)后口唇處皰疹5例，面部麻木3例，腦脊液漏和顱內(nèi)感染1例。輕度面癱、聽力減退1例，在1~3個月恢復。結(jié)論：微血管減壓術(shù)(MVD)具有安全性好，能保留血管、神經(jīng)功能的特點，是治療原發(fā)性三又神經(jīng)痛(TN)的最有效方法。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R745.1+1[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-168-02

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐，為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者[1]。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是目前唯一可以長期有效地緩解疼痛，同時能夠保留面部正常感覺的手術(shù)治療方法。海軍廣州新村干休所自2007年2月～2008年9月采用三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛40例，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

本組原發(fā)性TN患者40例，男24例，女16例，年齡31～70歲，平均53.5歲，病程10個月~18年，平均4.6年，均為單側(cè)顏面部驟然反復發(fā)作的劇烈性疼痛，持續(xù)時間10 s～2 min。疼痛位于左側(cè)18例，右側(cè)22例。疼痛分支：I支3例，Ⅱ支11例，Ⅲ支7例，I、Ⅱ支4例，Ⅱ、Ⅲ支12例，I、Ⅲ支2例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支1例。有明確扳擊點35例，其中扳擊點位于患側(cè)鼻翼處19例，位于患側(cè)上唇6例，下唇4例。上眼瞼部3例，患側(cè)頰部2例，患側(cè)切齒1例。2例經(jīng)射頻治療，3例經(jīng)封閉治療，5例誤診牙病拔患側(cè)牙齒。本組病側(cè)均經(jīng)口服卡馬西平、苯妥英鈉無效。術(shù)前頭顱CT或MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2手術(shù)方法

患者全身麻醉取側(cè)臥位，上半身抬高15°，頭部下垂15°固定。取耳后發(fā)際內(nèi)斜切口，長6~7 cm，按層切開暴露乳突及枕骨，于乳突后鉆孔并擴大，向前、上方暴露部分乙狀竇及橫竇，形成2 cm×2 cm大小骨窗?；⌒渭糸_硬腦膜并翻向乙狀竇，放出腦脊液減壓，待小腦半球塌陷后，探查橋小腦角區(qū)。手術(shù)顯微鏡下操作，不使用固定式腦牽開器，用直徑2 mm顯微吸引器緩慢吸除腦脊液。充分打開蛛網(wǎng)膜下腔，先暴露面、聽神經(jīng)，注意保護，如果有巖靜脈影響三叉神經(jīng)REZ的顯露，可予電凝切斷。游離三叉神經(jīng)REZ，可見壓迫此處的責任血管，松解蛛網(wǎng)膜小梁與神經(jīng)、血管的粘連，提起此血管可見神經(jīng)根部血管壓跡，確認血管與神經(jīng)REZ之間充分游離后，插入合適大小的Telfon墊片即可。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果

術(shù)后清醒后疼痛完全緩解35例；明顯減輕3例，但服藥能控制；1例無效；1例死亡。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

口唇處皰疹5例，面部麻木3例，腦脊液漏和顱內(nèi)感染1例。輕度面癱、聽力減退1例，在1~3月恢復。不良反應有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等，經(jīng)對癥處理后，出院時已消失。

2.3隨訪

本組隨訪6個月~4年。隨訪期間2例復發(fā)，1例疼痛程度減輕，口服少量卡馬西平可完全止痛，1例復發(fā)者再次手術(shù)，術(shù)中見墊片脫落，再次放回后癥狀消失。

3討 論

3.1 TN發(fā)病機制

TN的發(fā)病機制目前多認為是微血管壓迫綜合征(microvascular compression syndromes，MVCs)的一種表現(xiàn)。Dirk[2]發(fā)現(xiàn)只有微血管壓迫到顱神經(jīng)進出腦干處(root entry/exit zone，REZ)才會產(chǎn)生MVCs，由于此區(qū)域神經(jīng)軸突無雪旺細胞鞘，且隨腦萎縮的發(fā)生及動脈硬化所致動脈迂曲更易導致MVCs的發(fā)生。李世亭等[3]研究認為血管壓迫引起的神經(jīng)根脫髓鞘以及由此引起的神經(jīng)纖維直接接觸、傳導擴散和負反饋調(diào)節(jié)可能是MVCs的發(fā)病機制。這也為神經(jīng)梳理提供了理論依據(jù)。三叉神經(jīng)自迂曲延長的小腦上動脈容易壓迫三叉神經(jīng)的REZ，成為TN的主要責任血管，另外小腦前下動脈、無名動脈及鄰近粗大靜脈也會導致TN。

3.2 MVD適應證

MVD適用于原發(fā)性TN經(jīng)藥物或其他外科治療無效者。但術(shù)前必須排除占位性病變等所致的繼發(fā)性TN。以往認為高齡患者不能行MVD，目前由于手術(shù)安全性的提高，已不再受此限制。Janneta等[4]認為該術(shù)式適合于身體狀態(tài)良好的任何年齡段的患者，不過術(shù)前最好能預測患者尚有5年以上的生存期。本組最大年齡為70歲，術(shù)后恢復順利。因而，當患者重要器官有嚴重疾患或有出血性疾患時不適宜行此手術(shù)。

3.3 MVD并發(fā)癥

MVD屬微侵襲性手術(shù)，雖然具有療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點，但也同其他開顱手術(shù)一樣存在發(fā)生并發(fā)癥的可能性，甚至有發(fā)生死亡的報道[5]。本組術(shù)后并發(fā)癥：口唇處皰疹5例，面部麻木3例，腦脊液漏和顱內(nèi)感染1例。輕度面癱、聽力減退1例，在1~3月恢復。筆者認為開展MVD要求術(shù)者應具有良好的顯微外科手術(shù)基礎(chǔ)外，在手術(shù)技巧方面還應注意以下幾點：①應熟悉三叉神經(jīng)區(qū)的解剖關(guān)系，了解其周圍的結(jié)構(gòu)；②術(shù)中盡量防止過多處理和牽拉血管。對于非腦干引流小靜脈可切斷減壓。其余無論動靜脈均應仔細隔離，謹防telfon棉滑脫或部分隔離；③在分離責任血管時不要過分分離，要采用鈍性分離以免造成血管的破裂；④用等體溫生理鹽水輕柔沖洗橋小腦角處，防止腦血管痙攣及術(shù)野滲血。

總之，隨著醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的積累，操作技巧的提高，以及精良的顯微鏡和顯微器械的應用，可以降低MVD手術(shù)復發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意程度。

[參考文獻]

[1]朱宏偉，李勇杰，胡永生，等．顯微外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛169例臨床研究[J]．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2004，17（1）：22-25.

[2]De Ridder D，Moiler A，Verlooy J，et a1．Is the root entry/exit zone important in micmvaesular compression syndromes[J]．Neumsurgeyr，2002，51(2)：427-434.

[3]李世亭，潘慶剛，王戌元，等．三叉神經(jīng)痛發(fā)病機理研究[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(3)：248-251.

[4]Jannetta PJ．Outcome after micmvaseular decompression for typical trigeminal neuraliga，hemifacila spasm，tinnitus，disabling positional vertigo and glossopharyngea lneurlagia(honored guest lecture)[J]．Gin Neurosurg，1997，44：33l-383.

[5]陳成雨，侯青松，張靜華，等．微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛(附239例報告) [J]．中國臨床神經(jīng)科學，2005，13（1）：52-54.

（收稿日期：2009-03-18）