淺談重大疾病醫(yī)療保障水平的提升策略

孫叢叢

摘 要：重大疾病治療費(fèi)用太高，會給每個(gè)家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力與生活沖擊?；诖耍疚膶ι绫４蟛”ｋU(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)作出研究，提出了一些措施，以便提高重大疾病醫(yī)療保障水平，為廣大群眾的美好生活提供保障。

關(guān)鍵詞：重大疾病;醫(yī)療保障水平;提升策略

我國每年新增的重大疾病患病人數(shù)大概一千萬左右，價(jià)值醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、人口老齡化等問題，醫(yī)療費(fèi)用也增加很多，這給很多家庭帶來了經(jīng)濟(jì)壓力，這些高昂的醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)藥費(fèi)，讓很多原本幸福的家庭一夜變貧。重大疾病是指醫(yī)治花費(fèi)巨大且在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及家庭的正常工作及生活的疾病。所以能滿足如下3個(gè)特點(diǎn)的疾病均歸為重大疾?。旱谝晃：Φ缴踩?，第二需要償付高昂的治療費(fèi)用，第三對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。

一、重大疾病醫(yī)療保障現(xiàn)狀

我國現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到99%，重大疾病醫(yī)療費(fèi)用可以將報(bào)銷，醫(yī)保有一定的報(bào)銷比例。然而我國大病保險(xiǎn)的原則是“廣覆蓋、?；尽?，基本之上的高額醫(yī)療費(fèi)用成為人們關(guān)注的問題。解決醫(yī)療費(fèi)用問題一方面是靠社會保障體系，就是我們常說的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，另一方面是靠商業(yè)保障體系，也就是我們常說的重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)。大病醫(yī)療是為保障重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。而且患有重疾病人即便日后康復(fù)也很難繼續(xù)原先的工作，康復(fù)費(fèi)用和營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用也成為巨大經(jīng)濟(jì)缺口。這就需要社會醫(yī)療保障和商業(yè)健康險(xiǎn)有效結(jié)合，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，除了配置社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)外，還應(yīng)該將重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)作為有效的補(bǔ)充，積極推廣。

重大疾病保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生合同約定的疾病，并達(dá)到約定疾病狀態(tài)，或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，由保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的原理是保障被保險(xiǎn)人得了重大疾病之后所需藥的巨額費(fèi)用，包括：一是因被保險(xiǎn)人支付因疾病、手術(shù)、治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用;二是為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能減少或避免被保險(xiǎn)人家庭經(jīng)濟(jì)困難，已維持正常生活和后續(xù)治療。重大疾病保險(xiǎn)不僅能幫助被保險(xiǎn)人支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)能給被保險(xiǎn)人未來的生活帶來一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，其可以作為社會醫(yī)療保障的有效補(bǔ)充。

二、重大疾病醫(yī)療保障存在的問題

第一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌資水平普遍偏低，很難保證重大疾病醫(yī)療保障措施達(dá)到實(shí)際效果。一方面，我國社會醫(yī)療保障體制的原則是“廣覆蓋、?；尽?，隨著醫(yī)保參保覆蓋率的提高，醫(yī)保基金籌資率有所提高，但保障基本醫(yī)療尚存在缺口。另一方面招標(biāo)的商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)因籌資水平低，加上地方政府對必要的、合理和經(jīng)辦管理費(fèi)用和盈利空間不予認(rèn)可，根本實(shí)現(xiàn)不了“收支平衡，保本微利”，大都將重大疾病保險(xiǎn)折中為“準(zhǔn)經(jīng)辦”模式。

第二，相關(guān)制度的不完善制約了重大疾病保障作用的發(fā)揮。一方面，針對重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策不穩(wěn)定?；踞t(yī)療報(bào)銷每年都不一樣，視基金使用情況松緊變化，這樣針對重大疾病患者的報(bào)銷待遇產(chǎn)生了較大的影響。另一方面，對于已經(jīng)中標(biāo)的重大疾病保險(xiǎn)的商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)的招投標(biāo)機(jī)制、業(yè)務(wù)承辦監(jiān)督、退出機(jī)制等都缺乏相應(yīng)的管理規(guī)章制度，導(dǎo)致重大疾病保險(xiǎn)的有效供給和有效需求之間存在較大的差距。

第三，信息不對稱導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)和權(quán)力尋租行為。其一，疾病的評估、調(diào)研、調(diào)查等諸多環(huán)節(jié)上，患者、醫(yī)生、以及社會和商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握的信息并不完全一致。信息的不對稱致使逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。其二，信息不對稱導(dǎo)致政府、醫(yī)院及重大疾病報(bào)銷承辦機(jī)構(gòu)管控醫(yī)療行為的機(jī)制難以建立。

第四，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平有待提高。一方面專業(yè)人員隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊。由于其文化素質(zhì)、醫(yī)學(xué)背景及道德素養(yǎng)等方面水平不一，在對重大疾病醫(yī)療條款的解讀上和實(shí)際情況存在偏差，專業(yè)能力有待提高。另一方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和重點(diǎn)醫(yī)療案例的積累較少。商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)缺乏參保群眾及相關(guān)基本醫(yī)保的相關(guān)數(shù)據(jù)，再是承辦機(jī)構(gòu)缺少對典型重大疾病案例的研究和整理。

三、提升重大疾病醫(yī)療保障水平的具體策略

1建立完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制。目前大多地方醫(yī)?；鹑氩环蟪觯ㄗh應(yīng)該增強(qiáng)大病保險(xiǎn)籌資的水平和能力，適度提高參保人基本醫(yī)保繳費(fèi)額度或者補(bǔ)貼，擴(kuò)大基金規(guī)模，確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。建議對有條件的參保單位或者個(gè)人分檔次增加重大疾病專項(xiàng)醫(yī)保項(xiàng)目，保費(fèi)可以由企業(yè)作為福利全額承擔(dān)，也可以和職工分擔(dān)，其可承擔(dān)重大疾病引起的政策外醫(yī)療費(fèi)用及收入損失。

2合理確定重大疾病醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)、范圍等方面內(nèi)容。合理確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍，將治療過程中的一些特殊器材、藥品納入報(bào)銷范圍，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際壓力。切實(shí)依據(jù)籌資能力和規(guī)模確定支付比例，不能隨意提高或者減低。鼓勵(lì)地方根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況探索按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和按病種相結(jié)合來確定保障方案。提倡省級統(tǒng)籌，各市分級部署，與商業(yè)保險(xiǎn)接軌，加強(qiáng)與商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)合作，多方籌資，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，切實(shí)減輕重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3完善重大疾病保障的機(jī)制。一是各級政府完善工作協(xié)調(diào)機(jī)制。在各級工作領(lǐng)導(dǎo)小組框架下建立相關(guān)部門共同參與的重大疾病保障工作協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)通報(bào)情況，定期研究典型案例，解決保障工作中遇到的問題。二是規(guī)范重大疾病保險(xiǎn)的招投標(biāo)管理機(jī)制。一方面要遵循責(zé)任共擔(dān)原則，以服務(wù)質(zhì)量為主，避免惡性價(jià)格競爭的粗放式經(jīng)營，另一方面建立科學(xué)合理的重大疾病保險(xiǎn)虧損責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。三是加快整合資源。盡快整合由多頭管理的局面，簡化工作程序。四是加強(qiáng)政策的宣傳和解讀，進(jìn)一步統(tǒng)一各地區(qū)對重大疾病保障工作的思想認(rèn)識，深刻理解文件及相關(guān)政策的精髓。五是借鑒國外的做法，適應(yīng)科技的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高和疾病的變化，適時(shí)修改我國的疾病定義及使用規(guī)范。

4推行醫(yī)保信息化建設(shè)。由政府牽頭，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生、人力資源與社會保障等部門之間信息聯(lián)網(wǎng)，加強(qiáng)基本醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)作用，形成保障合力，為各方銜接提供信息支撐。承辦機(jī)構(gòu)利用聯(lián)網(wǎng)平臺和勘察體系及異地結(jié)算平臺，現(xiàn)場監(jiān)控、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便患者就醫(yī)結(jié)算，杜絕違規(guī)行為。

5承辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)。一是強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)。打造一支由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)背景和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型的重大疾病保險(xiǎn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，制定合乎市場需求的專業(yè)化人才組合。二是完善信息平臺系統(tǒng)建設(shè)。建立具有參保人信息、客戶服務(wù)、醫(yī)院管理等多種功能的信息管理平臺。建立商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享機(jī)制。三是發(fā)揮機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，盡快實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)算服務(wù)，并利用網(wǎng)點(diǎn)機(jī)構(gòu)對省外醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。四是加強(qiáng)數(shù)據(jù)積累。推動(dòng)數(shù)據(jù)模型等標(biāo)準(zhǔn)的建立，全面提升重大疾病的精算、統(tǒng)計(jì)、定價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

此外，加大宣傳消除信息不對稱。在重大疾病保障措施的宣傳上要加大力度，讓人們充分認(rèn)識到重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要性，發(fā)生重大疾病時(shí)應(yīng)該何種程序報(bào)銷，才能降低經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)也鼓勵(lì)人們根據(jù)自己的實(shí)際去購買相關(guān)的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，降低未來生活的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，積極利用現(xiàn)有平臺為重大疾病患者提供健康咨詢。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基層醫(yī)療服務(wù)功能和現(xiàn)階段的家庭簽約醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)，提供網(wǎng)格化服務(wù)，定期為重大疾病患者體檢并提供專業(yè)的健康咨詢服務(wù)，提高重大疾病預(yù)防水平，當(dāng)患者選擇在網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)可減免支付費(fèi)用。

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