淺議RBRVS模式下的績(jī)效工資管理

張鶯鶯

摘 要：目的：分析醫(yī)院基于RBRVS績(jī)效考核體系的優(yōu)勢(shì)。方法：對(duì)目前大部分醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出不足之處;并對(duì)比現(xiàn)狀，提出以RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效考核體系的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果和結(jié)論：RBRVS模式下的考核體系能有效激發(fā)員工的工作積極性，促進(jìn)他們素質(zhì)和能力的提升，并發(fā)揮骨干員工的能量，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院的發(fā)展邁向一個(gè)新的高度。

關(guān)鍵詞：績(jī)效;RBRVS;公平

一、研究背景

醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是重大民生問(wèn)題，關(guān)系到人民的身體健康、關(guān)系到國(guó)家的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定。建立符合當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)以及醫(yī)療環(huán)境背景的薪酬制度，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“耗材養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，同時(shí)又能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作經(jīng)積極性，是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)文提出，為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，健全醫(yī)院考核制度是管控要求之一;而《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)文也明確提出，要通過(guò)績(jī)效考核這個(gè)指揮棒，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，從而進(jìn)一步提升公立醫(yī)院整體管理的水平與運(yùn)行效率，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。

在這樣的政策背景下，一些醫(yī)院開始進(jìn)行創(chuàng)新，實(shí)施以RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效工資分配管理機(jī)制。以RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效考核體系是以科室核算為基礎(chǔ)，考核指標(biāo)多樣化，包含工作量、技術(shù)含量、崗位風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷等等。這樣的考核體系容易讓醫(yī)務(wù)人員得到認(rèn)同感、公平感、信任感，激勵(lì)引導(dǎo)他們通過(guò)提高自身技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量來(lái)提高績(jī)效工資水平，從而帶動(dòng)醫(yī)院提高其醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

二、相關(guān)理論

（一）亞當(dāng)斯公平理論

亞當(dāng)斯公平理論是研究薪酬公平合理性與員工工作積極性之間關(guān)系的理論。該理論認(rèn)為員工覺(jué)得自己薪酬公平的前提就是獲得的薪酬與目標(biāo)人物（與自己工作量、工作負(fù)荷相當(dāng)?shù)谋締挝蝗藛T或其他單位本崗位人員）相比相差不大;如果相差較大，就認(rèn)為自己所獲得薪酬不公平。顯而易見，公平的薪酬會(huì)對(duì)員工產(chǎn)生積極的激勵(lì)效果，非公平的薪酬會(huì)對(duì)員工產(chǎn)生產(chǎn)生消極的影響，容易引起員工的不滿。

根據(jù)亞當(dāng)斯公平理論，如果在一家醫(yī)院里，如果員工對(duì)覺(jué)得獲得了不公平待遇，就會(huì)產(chǎn)生不滿情緒，對(duì)家庭、工作乃至社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生不良影響。當(dāng)然，影響公平的因素有很多，如崗位分配、績(jī)效分配等等，最重要的還是薪酬待遇問(wèn)題。當(dāng)某崗位的職工和其他崗位的職工相比，認(rèn)為自己的付出比他人多，但報(bào)酬卻不及他人，即付出與報(bào)酬不成正比時(shí)，就會(huì)提出要增加獎(jiǎng)金這樣的要求。如果其要求得到了合理滿足，不滿情緒就會(huì)消失，從而能提高工作積極性;但如果其要求得不到滿足時(shí)，他們就會(huì)覺(jué)得受到了不公平待遇，會(huì)造成消極怠工，更有甚者會(huì)選擇離職。然而，公平理論也存在一定的缺陷。因?yàn)榕袛嘈匠晔欠窆叫跃哂泻軓?qiáng)的主觀性，人們總是高估自身的工作價(jià)值，卻低估自身獲得的報(bào)酬，但是對(duì)他人的評(píng)價(jià)卻恰恰相反。所以，公平理論的前提是要客觀公正的對(duì)比自己與他人的工作價(jià)值等因素。因此，我們可以引入第三方機(jī)構(gòu)，用公平、公正、公開、透明的機(jī)制來(lái)考核不同崗位、不同性質(zhì)人員的工作風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷，并將該風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷值與各自的績(jī)效相結(jié)合，從而降低員工的不公平感，激發(fā)工作風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷較高人員的工作積極性，以此提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率。

（二）RBRVS理念

RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)客觀地測(cè)定其費(fèi)用。簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，醫(yī)師的每一項(xiàng)操作都有其不同的價(jià)值，該價(jià)值即為點(diǎn)值，而該點(diǎn)值與醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)所付出的勞動(dòng)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、工作價(jià)值等因素息息相關(guān)。

根據(jù)RBRVS理論，工作量較高、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷較大、技術(shù)含量較高的醫(yī)務(wù)人員所獲得的績(jī)效較高。在RBRVS理論基礎(chǔ)上，醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金不再與醫(yī)療收入掛鉤，而是與工作量掛鉤，并體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，重點(diǎn)向高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)崗位傾斜。RBRVS績(jī)效體系會(huì)大大提高員工的工作積極性，促進(jìn)其素質(zhì)和能力不斷提升，并能發(fā)揮骨干員工能量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，引導(dǎo)全體員工融入到醫(yī)院高速發(fā)展的快車道。

三、績(jī)效工資考核的現(xiàn)狀

2015年4月2日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定的通知》。該通知明確表明醫(yī)院不得將收入指標(biāo)分解到各科室，更不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤[4]。在該背景下，原先的收減支考核方法已經(jīng)不適用于當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境。因此，很多醫(yī)院開始實(shí)施以工作量考核為基礎(chǔ)的績(jī)效考核辦法，從而取代原先的收減支考核辦法。雖然如此，但很多醫(yī)院的工作量考核辦法體系較粗放，未真正實(shí)現(xiàn)以工作量考核為基礎(chǔ)的初衷，因此不能真正激發(fā)醫(yī)院職工的工作積極性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）績(jī)效考核體系較粗放

目前很多醫(yī)院的績(jī)效工資也是以工作量考核為基礎(chǔ)，但該考核體系較粗放，未細(xì)化到每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，只是籠統(tǒng)的將幾個(gè)較容易統(tǒng)計(jì)的工作量與工作價(jià)值掛鉤，例如在院床日、入院人次、出院人次、手術(shù)臺(tái)次等等，其余的工作量都未涉及到。而真正那些能體現(xiàn)醫(yī)生工作價(jià)值的工作量，例如較復(fù)雜的手術(shù)，僅僅單純的用粗放的手術(shù)級(jí)別來(lái)判定其工作價(jià)值;對(duì)新技術(shù)的發(fā)展也未有績(jī)效引導(dǎo)考核;護(hù)理工作價(jià)值的難易程度、工作負(fù)荷程度也未得到體現(xiàn)等等。在這樣的考核方式下，職工對(duì)他們的績(jī)效工資存有疑慮和困惑，覺(jué)得他們獲得的績(jī)效并未實(shí)現(xiàn)自己的工作價(jià)值，收入與付出不成正比，工作積極性自然得不到提高。

（二）工作推諉現(xiàn)象較嚴(yán)重

醫(yī)院的二級(jí)核算分配，旨在加強(qiáng)科室的二次考核，其分配應(yīng)該以公開、公平、公正為基礎(chǔ)，堅(jiān)持多勞多得、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則，把職工的工作量、業(yè)務(wù)能力、工作質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)效益和業(yè)績(jī)成果等有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，讓優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員獲得較高的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，充分調(diào)動(dòng)職工的工作積極性。但由于很多醫(yī)院的科主任并未發(fā)揮“二次分配”的導(dǎo)向作用，科內(nèi)普遍存在吃“大鍋飯”現(xiàn)象，導(dǎo)致重大責(zé)任與一般責(zé)任、簡(jiǎn)單勞務(wù)與復(fù)雜勞務(wù)之間沒(méi)有明顯差距，既沒(méi)有體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，也沒(méi)有突顯個(gè)人的工作價(jià)值，做多做少差別不大。這種平均主義造成了醫(yī)務(wù)人員滿意度低、缺乏工作熱情、工作效率低下，不利于調(diào)動(dòng)廣大職工的積極性，工作中推諉現(xiàn)象嚴(yán)重。

（三）信息化程度較低

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)院對(duì)績(jī)效考核體系的要求在進(jìn)一步提高，因此績(jī)效考核指標(biāo)需要精細(xì)化、專業(yè)化、個(gè)性化，這樣才能進(jìn)一步激發(fā)起醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。除此以外，績(jī)效工資核算是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要從各系統(tǒng)中引用大量的數(shù)據(jù)信息，這就需要有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)來(lái)支撐。目前大部分醫(yī)院未有一個(gè)專門的績(jī)效考核系統(tǒng)，僅通過(guò)excel來(lái)進(jìn)行核算統(tǒng)計(jì)，而績(jī)效工資的核算過(guò)程較復(fù)雜、工作量也較大，需要從His、PACS等信息系統(tǒng)中頻繁取數(shù)。如果仍然采取這樣原始的核算方法，只會(huì)降低醫(yī)院的績(jī)效考核效率，也容易造成考核結(jié)果差錯(cuò)的產(chǎn)生，這樣會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效考核的信任度，不利于發(fā)揮績(jī)效的助推器作用，也不利于醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。

四、以RBRVS為基礎(chǔ)考核體系的優(yōu)勢(shì)

（一）引入績(jī)效系統(tǒng)，提供科室二次分配依據(jù)

由于以RBRVS為基礎(chǔ)的考核體系需要細(xì)化到各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目，因此要引入先進(jìn)的信息系統(tǒng)才能滿足復(fù)雜的運(yùn)算?？?jī)效系統(tǒng)的引入取代了原始的粗放式核算，推進(jìn)了信息化建設(shè)，建立起員工管理為主線的績(jī)效核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效工資管理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、高效化。因此，績(jī)效系統(tǒng)的引入能及時(shí)、方便地抓取到每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的工作量，讓他們及時(shí)了解自己的績(jī)效工資水平。當(dāng)然，前提是醫(yī)務(wù)人員正確、規(guī)范的在HIS中留下痕跡。同時(shí)，績(jī)效系統(tǒng)也為科室的二次分配提供了有效依據(jù)，能有效避免出現(xiàn)平均主義的現(xiàn)象，激發(fā)起廣大員工的工作積極性，提高了員工的滿意度，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展。

（二）細(xì)化考核指標(biāo)，提高員工工作積極性

以RBRVS為基礎(chǔ)的考核體系將各醫(yī)療項(xiàng)目與其工作價(jià)值進(jìn)行掛鉤，細(xì)分了考核指標(biāo)，臨床科室可以包括門診積分、在院床日、出院人次、核心項(xiàng)目等;醫(yī)技科室主要采用專項(xiàng)工作量核算方法。無(wú)論臨床科室亦或是醫(yī)技科室，每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)都有其不同的點(diǎn)值相對(duì)應(yīng)，并且與其崗位類別、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷等息息相關(guān)。當(dāng)然，對(duì)于技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷這種定性指標(biāo)需要由第三方機(jī)構(gòu)介入，對(duì)各科室的工作人員進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并結(jié)合全院職工背靠背為各科室打分這樣的模式，來(lái)綜合考慮。除此以外，由于存在核心項(xiàng)目的考核，還能夠直觀透明的體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的核心工作價(jià)值，讓他們?cè)谕瓿善綍r(shí)工作的同時(shí)，也關(guān)注到技術(shù)含量的提升以及新技術(shù)的研發(fā)。這樣的考核體系設(shè)計(jì)主要是向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高強(qiáng)度勞動(dòng)和貢獻(xiàn)大的崗位傾斜，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，極大提高了員工的工作積極性。

（三）提高全員績(jī)效意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

原先許多職工對(duì)績(jī)效管理沒(méi)有全方位的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為績(jī)效就是簡(jiǎn)單的發(fā)獎(jiǎng)金，失去了績(jī)效的引導(dǎo)以及激勵(lì)作用。通過(guò)建立以RBRVS為基礎(chǔ)的考核體系，可以讓廣大職工清楚了解績(jī)效的概念。只有了解了績(jī)效的核算方法，明白績(jī)效的核算依據(jù)，將工作重心放在如何發(fā)展學(xué)科以及如何提高科室運(yùn)營(yíng)水平上，這樣才能提高自己的績(jī)效水平。而該了解的過(guò)程能有效提高大家對(duì)績(jī)效工資管理的認(rèn)識(shí)，在激發(fā)大家工作熱情的基礎(chǔ)上，還提高了他們的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量以及科研技術(shù)，從而推動(dòng)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

五、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院的績(jī)效管理旨在發(fā)揮指揮棒的同時(shí)，能有效降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本，提高員工績(jī)效滿意度，調(diào)動(dòng)員工工作積極性，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，共同為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)而奮斗。但績(jī)效管理是一個(gè)持續(xù)不斷的管理過(guò)程，在新醫(yī)改的政策大環(huán)境下，醫(yī)院的績(jī)效管理需要不斷革新，不斷深化完善。RBRVS是新時(shí)代的產(chǎn)物，所以在績(jī)效的實(shí)踐過(guò)程中，我們應(yīng)不斷對(duì)制度及方案進(jìn)行改革、完善以及優(yōu)化，從而不斷提高醫(yī)院績(jī)效管理水平，使績(jī)效這個(gè)指揮棒促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，將醫(yī)院發(fā)展推到一個(gè)新高度。

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