支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的臨床分析

王興萍，李麗娟，周國武，李穎，王丹

（1.貴州省六盤水市六枝特區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)二科，貴州 六盤水553400；2.中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100029）

臨床工作中使用支氣管鏡對下呼吸道病變的患者進(jìn)行檢查及可視性微創(chuàng)治療，提高了臨床診斷率，同時(shí)呼吸介入治療有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、住院時(shí)間縮短和患者痛苦減輕的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于呼吸疾病的臨床診斷及治療中[1-10]。國內(nèi)外均有對于支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的研究。國外研究[7-10]發(fā)現(xiàn)，成人支氣管鏡檢后的發(fā)熱率不高，一般在5.00%～30.00%。也有研究[11-13]顯示，支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱概率為5.00%～19.30%，但均未指出影響因素。故本研究采用大規(guī)?；仡櫺匝芯考{入中日友好醫(yī)院已行支氣管鏡診療術(shù)的患者，探討介入手術(shù)的種類、不同部位支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL）和是否為肺部感染性疾病等與術(shù)后發(fā)熱的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月－2019年6月中日友好醫(yī)院呼吸中心臨床診療部行支氣管鏡診療術(shù)的患者1 390例。排除149例，其中門診和胸外科患者119例，僅探查或僅吸痰術(shù)患者30例，共納入1 241例。符合術(shù)后發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)73例。按支氣管鏡介入手術(shù)項(xiàng)目及頻次分組，分為單項(xiàng)手術(shù)組（17 項(xiàng)手術(shù)中1 項(xiàng)者）（n=428）、多項(xiàng)手術(shù)組（17 項(xiàng)手術(shù)中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者）（n=813）；根據(jù)支氣管肺泡灌洗情況分為未行BAL 組（n=173）、單個(gè)部位BAL組（n=878），多個(gè)部位BAL組（≥2個(gè)部位灌洗）（n=190）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①住院期間行以下17 種支氣管鏡介入手術(shù)中任何1 項(xiàng)或其中2 項(xiàng)以上的患者，手術(shù)項(xiàng)目如下：BAL、經(jīng)支氣管活檢術(shù)（transbronchial biopsy，TBB）、經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（transbronchial lung biopsy，TBLB）、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）、支氣管保護(hù)性毛刷刷檢（protected specimen brush，PSB）、徑向超聲支氣管鏡（radial probe endobronchial ultrasound，rp-EBUS）、超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）、經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢術(shù)、氣管/支氣管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)、硬質(zhì)氣管/支氣管鏡診療術(shù)、經(jīng)支氣管鏡冷凍切除術(shù)、氣管支氣管內(nèi)支架植入術(shù)、氣管和支氣管瘺封堵術(shù)、經(jīng)支氣管鏡熱消融術(shù)、全麻下電子支氣管鏡檢查+其他氣管鏡介入術(shù)、經(jīng)支氣管鏡灌藥治療、經(jīng)支氣管異物取出術(shù)；②患者術(shù)前24 h內(nèi)體溫（腋溫）＜37.3℃且術(shù)后24 h內(nèi)任意1次體溫（腋溫）≥38℃。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①門診及胸外科因未規(guī)律監(jiān)測體溫排除；②僅探查或僅吸痰排除。

1.1.3 發(fā)熱定義①術(shù)后發(fā)熱：住院期間行支氣管鏡介入術(shù)者，術(shù)前24 h內(nèi)體溫（腋溫）＜37.3℃且術(shù)后24 h內(nèi)任意1次體溫（腋溫）≥38℃；②感染發(fā)熱：患者發(fā)熱同時(shí)合并有明確的肺部感染，如：咳嗽、咳痰、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高和降鈣素原升高等，且需要應(yīng)用抗感染藥物體溫才能下降；③非感染發(fā)熱：氣管鏡術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，但不合并明顯的感染癥狀，不需要應(yīng)用抗生素，體溫在48 h 內(nèi)自行恢復(fù)正常。

1.2 支氣管鏡檢查方法

支氣管鏡的術(shù)前準(zhǔn)備按照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019年版）》進(jìn)行[14]，2%利多卡因霧化局部麻醉，經(jīng)鼻或口置入電子支氣管鏡或纖維支氣管鏡，根據(jù)病情決定手術(shù)方式。BAL檢查（在入院的7 d內(nèi)）：若為局限性肺部病變，選取病變嚴(yán)重的肺段作為灌洗部位，若為雙肺彌漫性病變，則選取右肺中葉內(nèi)側(cè)段或外側(cè)段作為灌洗部位，將支氣管鏡嵌頓在適當(dāng)?shù)闹夤軜浞种Вǖ?或4級支氣管）后，灌入生理鹽水60～240 mL。本研究為與活動(dòng)、進(jìn)食和生理期等特殊情況下體溫升高相鑒別，將術(shù)后體溫≥38℃定義為有臨床意義。囑發(fā)熱患者多飲水，可行溫水擦浴物理降溫，超過38.5℃的患者部分應(yīng)用退熱藥。術(shù)前4～8 h監(jiān)測體溫，術(shù)后每4 h監(jiān)測體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、病原學(xué)、化驗(yàn)檢查、氣管鏡操作后體溫變化、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有連續(xù)變量均通過正態(tài)性檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別發(fā)熱比較

本研究術(shù)后共發(fā)熱73例，總體術(shù)后發(fā)熱率為5.88%（73/1 241）。單項(xiàng)手術(shù)組與多項(xiàng)手術(shù)組總發(fā)熱率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BAL后發(fā)熱率為6.27%（67/1 068），多部位BAL組總發(fā)熱率高于單部位BAL 組和未行BAL 組（多部位BAL 組和單部位BAL 組比較，P＜0.05；多部位BAL 組和未行BAL組比較，P＜0.05）。見表1和2。

表1 單項(xiàng)手術(shù)組與多項(xiàng)手術(shù)組發(fā)熱率比較 例（%）Table 1 Comparison of fever rate between single operation group and multiple operation group n（%）

表2 不同BAL組發(fā)熱率比較 例（%）Table 2 Comparison of fever rates in different BAL groups n（%）

2.2 肺部感染性疾病組與肺部非感染性疾病組支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱比較

肺部感染性疾病患者總發(fā)熱率為10.13%，高于肺部非感染性疾病患者3.97%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；肺部感染性疾病中，單部位BAL 與多部位BAL 發(fā)熱率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在肺部非感染性疾病中，多部位BAL組總發(fā)熱率明顯高于單部位BAL 組和未行BAL 組（P＜0.05）。見表3～5。

2.3 支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱病因分析

在56例感染發(fā)熱患者中，30例病原學(xué)陽性：①細(xì)菌感染最多（17例）：結(jié)核分枝桿菌5例，肺炎鏈球菌3例，銅綠假單胞菌2例，奴卡菌2例，結(jié)核分枝桿菌合并肺炎克雷伯菌1例，流感嗜血桿菌合并胞內(nèi)分枝桿菌1例，金黃色葡萄球菌合并甲型流感病毒及呼吸道合胞病毒1例，大腸埃希菌合并巨細(xì)胞病毒1例，肺炎克雷伯菌及解肝素普雷沃菌各1例；②其次為真菌（7例）：曲霉菌5例，曲霉菌合并巨細(xì)胞病毒感染1例，曲霉菌合并毛霉菌感染1例；③病毒感染最少（6例）：巨細(xì)胞病毒感染5例，其中巨細(xì)胞病毒合并細(xì)菌感染1例，合并細(xì)菌及真菌感染1例，合并甲型流感病毒2例，1例巨細(xì)胞病毒合并甲型流感病毒及細(xì)菌感染；1例呼吸道合胞病毒混合甲型流感病毒及細(xì)菌感染。

表3 肺部感染性疾病組與肺部非感染性疾病組支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱率比較 例（%）Table 3 Comparison of fever rate after bronchoscopy between pulmonary infectious disease group and non-infectious pulmonary diseases groups n（%）

表4 肺部感染性疾病中不同BAL發(fā)熱率比較 例（%）Table 4 Comparison of different BAL fever rates in pulmonary infectious diseases n（%）

表5 肺部非感染性疾病中不同BAL發(fā)熱率比較 例（%）Table 5 Comparison of different BAL fever rates in non-infectious pulmonary diseases n（%）

17例非感染發(fā)熱患者中均存在免疫力低下，其中7例存在惡性腫瘤，且近期有放化療或靶向藥物治療史，3例患者存在糖尿病，7例存在間質(zhì)性肺疾病（5例應(yīng)用免疫抑制劑，1例患者為肺栓塞，1例為房間隔封堵術(shù)后并右側(cè)氣胸）。

2.4 感染性發(fā)熱組和非感染性發(fā)熱組炎性指標(biāo)比較

感染性發(fā)熱組體溫下降時(shí)間和發(fā)熱持續(xù)時(shí)間明顯長于非感染性發(fā)熱組，中性粒細(xì)胞數(shù)目高于非感染性發(fā)熱組，但住院時(shí)間短于非感染性發(fā)熱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 感染性發(fā)熱組和非感染性發(fā)熱組炎性指標(biāo)和住院時(shí)間比較Table 6 Comparison of inflammatory indexes and length of stay in hospital between infectious fever group and non-infectious fever group

3 討論

目前，支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)病房，支氣管鏡檢查尤其是BAL 可導(dǎo)致發(fā)熱已成為共識[7-10]。BAL 是一種安全的檢查方法，灌注量低于300 mL 時(shí)，未發(fā)現(xiàn)病理組織學(xué)改變。BAL 所引起的不良反應(yīng)與單純應(yīng)用可彎曲纖維支氣管鏡所導(dǎo)致的副作用相似，總發(fā)生率為0.00%～3.00%[15]。本研究大規(guī)?；仡櫺苑治鲋夤茜R介入手術(shù)與發(fā)熱的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱率為5.88%，BAL 后發(fā)熱率為6.27%；KANEMOTO 等[16]研究顯示，老年人支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱率和肺炎發(fā)熱率為6.70%和5.60%，與本研究類似。本研究顯示不會(huì)因支氣管鏡術(shù)項(xiàng)目的增多而增加發(fā)熱的概率，相反因標(biāo)本的增加而提高了確診率。PINGLETON 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，BAL 后發(fā)熱率隨著灌洗肺段的增加而增加。本研究發(fā)現(xiàn)，在肺部非感染性疾病中，多部位BAL 后發(fā)熱率高于單部位BAL，與文獻(xiàn)[17]相符。但在肺部感染性疾病中，發(fā)熱的概率并沒有隨著灌洗肺段的增加而增加，可能與患者術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用抗生素有關(guān)。

本研究顯示，肺部感染性疾病支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的概率明顯高于非感染性疾病，且均為感染性發(fā)熱；在病原學(xué)分析上發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染中結(jié)核分枝桿菌占首位，其次是曲霉菌感染和病毒感染，正如國外文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，結(jié)核分支桿菌感染和出血的嚴(yán)重程度是支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，非感染發(fā)熱的患者多為免疫功能低下患者，包括惡性腫瘤放化療、糖尿病和應(yīng)用免疫抑制劑的間質(zhì)性肺疾病患者。既往研究[7-13]提示，支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱可能是一種全身性的炎癥反應(yīng)，各種刺激（如支氣管-肺局部吸引、刷檢、活檢和灌洗等）觸發(fā)了呼吸道和肺泡內(nèi)的炎癥反應(yīng)，肺泡內(nèi)細(xì)胞（巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞）活化，釋放炎性介質(zhì)和內(nèi)源性致熱源[如：腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和中性粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）]等，引起全身炎癥反應(yīng)，特征是發(fā)熱、乏力和外周血白細(xì)胞升高。本研究非感染性疾病中多部位BAL 導(dǎo)致的發(fā)熱率大于單部位BAL，亦說明多部位BAL可能更容易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。支氣管鏡術(shù)后患者的外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可能支持系統(tǒng)炎癥反應(yīng)這一學(xué)說[18]。因非感染性發(fā)熱體溫下降時(shí)間較快，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可能為一過性升高。

綜上所述，支氣管鏡操作數(shù)量不會(huì)增加發(fā)熱概率，肺部感染性疾病（結(jié)核、曲霉、病毒）可因診療項(xiàng)目增多而增加發(fā)熱概率，非感染性疾病中多部位BAL 操作易導(dǎo)致發(fā)熱。由于大部分患者無法統(tǒng)計(jì)預(yù)后，故發(fā)熱時(shí)間的長短與預(yù)后是否有相關(guān)性未進(jìn)一步分析。因發(fā)熱是一種臨床癥狀，影響因素較多，本研究未討論肺部病灶多少、手術(shù)時(shí)間長短、麻醉方式、麻醉時(shí)間長短、操作者熟練程度、是否合并出血或氣胸等并發(fā)癥對氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的影響，尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。