原發(fā)性食管惡性黑色素瘤1例報道

花海洋，孫秀靜，蔣海森，郝欣，李建輝

（1.承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 承德067000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京100050；3.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 老年病科，河北 承德067000）

食管惡性黑色素瘤在1906年由BAUR 首次報道[1]，從此臨床上對該病日漸重視。近年來，食管惡性黑色素瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占食管惡性疾病的0.1%～0.3%[2]。該病內(nèi)鏡檢查活檢陽性率低，且無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷率不高。因此，很多基層醫(yī)生對該病認識不足，容易誤診和漏診。2018年3月15日筆者于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院收治1例食管惡性黑色素瘤?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者女，72 歲，因進食哽咽感一年多并加重3個月就診。患者一年多前無明顯誘因出現(xiàn)進食哽咽感，當時無胸骨后疼痛，無心悸、胸悶、嘔血以及反酸燒心等表現(xiàn)，患者未重視，沒有及時到醫(yī)院就診治療，導致進食哽咽感持續(xù)存在。就診前3個月感上述癥狀有所加重，進食較大食物時可出現(xiàn)吞咽困難。遂于當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果提示：食管距門齒26.0～30.0 cm 處見一黏膜下隆起，表面粗糙，并充血糜爛，大小約3.0 cm×4.0 cm，局部管腔狹窄，鏡身可通過。當?shù)蒯t(yī)院建議到上級醫(yī)院進一步就診?；颊哂谑锥坚t(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院進一步行胃鏡檢查（圖1A），結(jié)果顯示：病變位置、大小同當?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查，另發(fā)現(xiàn)病變表面、對側(cè)和肛側(cè)食管黏膜有多發(fā)灰黑色色素沉著；超聲內(nèi)鏡檢查示（圖1B）：食管病變起源于黏膜肌層，向腔內(nèi)突出為主，呈低回聲改變，內(nèi)部回聲欠均勻，病變內(nèi)可探及血流信號，截面約2.5 cm×3.0 cm?？紤]患者食管病變較大，于外科住院治療。入院查體：體溫（temperature，T）為36.4℃，脈搏（pulse，P）為76次/min，呼吸頻率為18次/min，血壓（blood pressure，BP）為120/70 mmHg，全身皮膚未見黑痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹查體無明顯異常；既往史：5年前因直腸癌行手術(shù)治療。患者入院后，行胸腔鏡輔助下右側(cè)開胸食管中段黏膜下腫物剝除和食管黏膜修補術(shù)。術(shù)后病理（圖2A）：食管中段腫物被覆復層鱗狀上皮黏膜組織（4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm），黏膜下可見腫瘤細胞呈片狀分布，有異型性，可見壞死及核分裂。免疫組化（圖2B）：CD117+、HMB-45+、S-100部分+、Dog-1-、Vimentin+、P40-、P63-、CD34-、Desmin-、CD56 部分+、Actin-、CK5/6-、CK-、CgA-、Syn-及ki67 高表達，Mart-1+。結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合食管惡性黑色素瘤的診斷。

圖1 患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig 1 Endoscopic manifestations of the patient

圖2 患者病理及免疫組化表現(xiàn)Fig 2 Pathological and immunohistochemical findings of the patient

2 討論

黑色素瘤是一種起源于皮膚、黏膜、眼葡萄膜和軟腦膜等部位黑色素細胞的高度惡性腫瘤性疾病，臨床上以皮膚發(fā)病最為多見，消化道、呼吸道和泌尿生殖道等黏膜來源者較少。1963年DE LA PAVA 等[3]首次報道食管黏膜黑色素細胞的存在，為原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的診斷提供了組織學依據(jù)。目前，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的發(fā)病機制仍不明確，臨床上發(fā)現(xiàn)食管惡性黑色素瘤大多起源于食管中下段且伴有反流性食管炎，可能與食管反流反復刺激導致食管黏膜黑色素細胞的異常表達及增多有關(guān)。本病平均發(fā)病年齡為54 歲，男性多見，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難（82.4%）、反酸（64.7%）、胸骨后疼痛（23.5%）、呃逆（23.5%）、嘔吐（11.8%）和體重下降（5.9%）[4]。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為寬基底的息肉樣、分葉狀或菌傘狀腫物，表面因不同程度的色素沉著而呈現(xiàn)黑色、棕色、灰色或黑褐色，部分病變表面可伴有潰瘍，觸之易出血，多見于食管中下段，大多為單發(fā)病變，少數(shù)也可見多發(fā)病灶，有時亦可見周圍衛(wèi)星病灶表現(xiàn)。超聲內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為不均質(zhì)的低回聲影，主要起源于黏膜層，因侵犯程度不同可出現(xiàn)不同程度改變，已成為術(shù)前診斷和判斷臨床分期的主要檢查方法。

目前，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤在臨床癥狀上很難與食管其他疾病區(qū)別，主要依靠病理聯(lián)合免疫組化來區(qū)別。免疫組化常用的黑色素細胞特征性標志物有S-100 蛋白、SOX-10、Melan A、HMB 45、酪氨酸酶和MITF等[5]。S-100蛋白敏感性高，對少色素或無色素的惡性黑色素瘤也可產(chǎn)生較強反應(yīng)，但其特異性較低。Melan-A、HMB 45 和酪氨酸酶特異性較高，但敏感性較差。因此，常需多種指標聯(lián)合檢測。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，當患者出現(xiàn)癥狀就診時，往往已經(jīng)處于疾病進展期，常有淋巴道和血行播散轉(zhuǎn)移，此時外科手術(shù)治療效果也較差。劉肖瓊等[6]報道，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤術(shù)后中位生存時間為9（5～29）個月，無患者存活至術(shù)后3年。近年來，部分學者致力于黑色素瘤生物免疫治療和分子靶向治療的研究，并取得了一定的進展。一項來自我國的多中心臨床研究[7]顯示，伊馬替尼可提高患者的中位生存時間，但在相關(guān)研究中尚缺乏大樣本研究。

綜上所述，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤無特異性臨床表現(xiàn)，且惡性程度高，易出現(xiàn)淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，預后極差。目前主要靠病理檢查來確診，治療仍首選手術(shù)切除。