硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療12例氣道良性腫瘤的臨床分析

高亭，馬玉娟，朱波，原淑莉，何小鵬，劉小偉，王國(guó)鋒

（1.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 咸陽(yáng)712000；2.西安市華山中心醫(yī)院 影像中心，陜西 西安710043）

良性氣道腫瘤較為少見(jiàn)，在原發(fā)性肺部腫瘤中所占比例不足5%[1]，但其是導(dǎo)致氣道狹窄和梗阻最常見(jiàn)的原因之一，常見(jiàn)有錯(cuò)構(gòu)瘤、多形性腺瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤等。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，只有當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)并阻塞管腔50%以上時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如呼吸困難、咳嗽和喘鳴等。既往氣道良性腫瘤以外科手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著呼吸介入技術(shù)的發(fā)展，尤其是硬質(zhì)氣管/支氣管鏡介入技術(shù)的快速開(kāi)展，結(jié)合氬氣刀、圈套器和激光等介入技術(shù)治療良性氣道腫瘤，也取得了較好的效果[2]。本院2018年12月－2019年10月通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡介入聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療氣道良性腫瘤12例，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收集患者12例。其中，男9例，女3例，年齡21～79歲，平均（48.20±5.60）歲。病程3個(gè)月～9年，中位數(shù)2.2年。臨床表現(xiàn)包括氣促5例（41.7%）、刺激性干咳8例（66.7%）、咯血1例（8.3%）、呼吸困難1例（8.3%）、肺部查體哮鳴音4例（33.3%）、濕羅音2例（16.7%），影像學(xué)提示阻塞性肺炎6例（50.0%）和肺不張9例（75.0%）。所有患者在進(jìn)行介入手術(shù)前，均行胸部CT平掃和增強(qiáng)CT檢查，并評(píng)估心電圖、出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證和麻醉藥物過(guò)敏史，并請(qǐng)麻醉師對(duì)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。上述評(píng)估結(jié)束后，簽署手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)。

1.2 氣道腫瘤的原發(fā)部位

中央氣道病變定位參照于維霞等[3]使用的中央氣道八分區(qū)法進(jìn)行描述。12例原發(fā)氣道腫瘤中，位于中央氣道7例，分別為Ⅰ區(qū)1例（聲門(mén)下3 cm左右），Ⅳ區(qū)1例（隆突水平），Ⅴ區(qū)1例（右主支氣管），Ⅵ區(qū)3例（右中間段支氣管），Ⅶ區(qū)1例（左主支氣管近端1/2段）；其余5例位于葉段支氣管水平，其中右肺上葉支氣管2例，右肺下葉基底段支氣管1例，左肺上葉支氣管1例，左肺下葉基底段支氣管1例。狹窄直徑1～8 mm，平均（3.27±1.47）mm。

1.3 方法

1.3.1 治療方法12例患者均于全身麻醉下行硬質(zhì)支氣管鏡介入術(shù)。使用日本奧林巴斯BF-1TQ290 軟質(zhì)氣管鏡直視引導(dǎo)德國(guó)STORZ 硬質(zhì)支氣管鏡外鞘管置入氣管，硬質(zhì)支氣管鏡置入后連接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣支持[3]。置入過(guò)程中對(duì)大氣道病變?cè)u(píng)估后，行硬質(zhì)支氣管鏡直接旋切，對(duì)于硬質(zhì)支氣管鏡旋切難度較大或評(píng)估后出血風(fēng)險(xiǎn)較大的病變，使用氬氣刀、電圈套器或冷凍等方式治療，具體操作方法及設(shè)備見(jiàn)課題組既往研究[4-5]。部分病變使用激光（武漢鐳健科技有限責(zé)任公司，脈沖式Nd：YAG 激光）對(duì)病變進(jìn)行消融治療，激光使用時(shí)將FiO2下調(diào)至30%，頻率25 W，脈沖時(shí)間為0.5 s。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有患者在治療前與治療48 h后均進(jìn)行氣促指數(shù)、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和氣道內(nèi)徑評(píng)估，綜合上述指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估患者治療效果。氣促指數(shù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0 級(jí)：正常；1 級(jí)：快步行走時(shí)氣促；2 級(jí)：平步行走時(shí)氣促；3 級(jí)：平常步行時(shí)因氣促而停止；4級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。氣道內(nèi)徑測(cè)量采用支氣管鏡下標(biāo)尺結(jié)合胸部CT影像測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

治療后48 h，6例患者咳嗽癥狀消失，2例患者咳嗽較前明顯減輕，5例患者氣促癥狀明顯緩解，1例呼吸困難患者癥狀消失，4例肺部哮鳴音和2例濕羅音患者癥狀明顯減輕或消失。

2.2 影像學(xué)和支氣管鏡下表現(xiàn)以及治療后氣道情況

12例患者均取組織活檢后行病理檢查。

2.2.1 多形性腺瘤多形性腺瘤2例。其中，氣管隆突水平1例，右肺下葉1例。胸部CT表現(xiàn)為具有蒂狀的軟組織密度影堵塞氣道，支氣管鏡下表現(xiàn)為帶蒂、質(zhì)地較硬，表面有結(jié)節(jié)樣凸起，使用電圈套器直接圈切后管腔通暢。見(jiàn)圖1。

2.2.2 脂肪瘤脂肪瘤3例。其中，右肺上葉前段1例，右肺中間段1例，左肺上葉1例。胸部CT可見(jiàn)不規(guī)則病變堵塞葉段支氣管口，基底部不清，支氣管鏡下可見(jiàn)表面光滑、質(zhì)地柔軟新生物堵塞管腔，對(duì)位于大氣道病變可用圈套器或硬鏡切除，再使用激光對(duì)基底部進(jìn)行消融治療，治療后管腔通暢。見(jiàn)圖2。

2.2.3 錯(cuò)構(gòu)瘤支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤6例。其中，右主支氣管1例，右肺上葉后段1例，右肺中間段2例，左主支氣管1例，左肺下葉1例。胸部CT 表現(xiàn)為氣管或支氣管新生物，未見(jiàn)分葉表現(xiàn)，支氣管鏡下表現(xiàn)為形態(tài)多樣，多為球形、表面光滑、部分有蒂，亦有部分病變沿管壁生長(zhǎng)，對(duì)于存在明顯蒂樣的病變可以用圈套器直接切除，對(duì)于沿管壁走形的病變使用激光或氬氣進(jìn)行消融治療，治療后管腔通暢，基底部較光整。見(jiàn)圖3。

2.2.4 平滑肌瘤平滑肌瘤1例，位于聲門(mén)下氣管。胸部CT 顯示基底較寬、帶蒂的新生物部分堵塞管腔，支氣管鏡下表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，基底較寬，幾乎完全堵塞氣管管腔，治療后管腔通暢，基底部光整。見(jiàn)圖4。

圖1 多形性腺瘤Fig.1 Pleomorphic adenoma

圖2 脂肪瘤Fig.2 Lipomyoma

圖3 支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤Fig.3 Hamartoma of bronchus

圖4 氣管平滑肌瘤Fig.4 Leiomyoma of trachea

2.3 經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡介入治療效果

12例患者在硬質(zhì)支氣管鏡介入聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療前后測(cè)定氣道內(nèi)徑，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。12例患者氣道梗阻均較術(shù)前明顯改善，氣道狹窄段直徑明顯增大，氣促癥狀明顯得到緩解，治療前后FEV1得到明顯改善。見(jiàn)附表。

附表 介入治療前后各指標(biāo)比較（±s）Attached table Comparison of each indicators before and after interventional therapy（±s）

附表 介入治療前后各指標(biāo)比較（±s）Attached table Comparison of each indicators before and after interventional therapy（±s）

時(shí)間治療前治療后t值P值氣道直徑/mm 2.26±0.95 10.87±0.59 7.23 0.001 FEV1/L 1.05±0.61 2.80±0.51 5.98 0.017氣促指數(shù)3.02±0.64 0.91±0.31 5.95 0.011

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

12例行硬質(zhì)氣管鏡介入聯(lián)合可彎曲支氣管治療的患者中，1例多形性腺瘤在使用圈套器切除過(guò)程中出血較多，約有30 mL，采用介入球囊進(jìn)行局部壓迫止血，出血明顯減少，其余患者術(shù)后偶有痰中帶血絲，但24 h 后均完全消失。所有患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月，無(wú)1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)1例患者死亡。

3 討論

氣道良性腫瘤指原發(fā)于氣管/支氣管管腔內(nèi)的良性腫瘤，主要來(lái)源于間葉組織[7]，分為多種類(lèi)型。氣道良性腫瘤發(fā)病率低，約占所有氣管/支氣管腫瘤的5%，最常見(jiàn)的有支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤、支氣管脂肪瘤和多形性腺瘤等。由于氣道良性腫瘤起病隱匿，早期多無(wú)典型臨床特征，只有當(dāng)腫瘤堵塞管腔50%以上時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)氣促、呼吸困難等臨床表現(xiàn)[8]，易被誤診為氣道惡性腫瘤[1]。大多數(shù)患者就診時(shí)氣道阻塞嚴(yán)重，臨床癥狀重，且良性氣道腫瘤質(zhì)地較脆，易出血，行常規(guī)支氣管鏡介入治療風(fēng)險(xiǎn)大。因支氣管鏡介入治療操作時(shí)間長(zhǎng)，行局部麻醉患者難以耐受，但全身麻醉又面臨通氣困難和缺氧的問(wèn)題，采用喉罩麻醉的患者若氣道大出血，則難以快速處理，易發(fā)生大出血后窒息。硬質(zhì)支氣管鏡不但可以保護(hù)聲門(mén)以上氣道結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以通過(guò)連接麻醉機(jī)、高頻通氣機(jī)或普通呼吸機(jī)等設(shè)備來(lái)保證氣道通氣。此外，硬質(zhì)支氣管鏡介入通道大，允許多種介入器械使用，能與可彎曲支氣管鏡配合治療復(fù)雜的氣道疾病，并可在直視下止血，還能進(jìn)行激光、熱消融及冷凍消融等治療[9]，明顯提高了氣道介入治療的安全性。

本研究回顧性分析了12例氣道良性腫瘤患者的臨床資料，入組患者均有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡介入治療后，臨床癥狀均明顯改善。其中，有明顯蒂樣表現(xiàn)腫瘤8例，使用圈套器進(jìn)行直接圈切治療，圈切后腫瘤根部用激光或氬氣刀進(jìn)行燒灼處理，不僅進(jìn)一步消融腫瘤，還減少了出血；另外4例腫瘤位于葉段支氣管或累及大氣道管壁，沿管壁走形，此類(lèi)病變?nèi)μ灼麟y以深入遠(yuǎn)端或一次性切除完成，筆者使用激光消融，沿管壁走形的腫瘤使用硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)行旋切治療。所有患者治療后氣促指數(shù)、FEV1和氣道狹窄均得到明顯改善，說(shuō)明硬質(zhì)支氣管鏡介入聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療氣道良性腫瘤效果明顯，可改善氣道狹窄，與既往研究[10]結(jié)果一致。有研究[11]表明，當(dāng)氣道腫瘤直徑超過(guò)2 cm或氣道阻塞超過(guò)75%時(shí)，采用全身麻醉下硬質(zhì)氣管鏡治療安全性更高。全身麻醉后，因肌松劑的應(yīng)用，導(dǎo)致呼吸肌松弛，此時(shí)快速插入硬質(zhì)支氣管鏡，可迅速改善患者缺氧狀況，且能對(duì)大氣道的腫瘤行快速機(jī)械切除，穩(wěn)定患者病情，可避免窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[10，12]。

本研究中，筆者在氣道良性腫瘤的治療方面也積累了一些經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)于位于大氣道的腫瘤，應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡自身的旋切功能可快速通暢氣道，但易導(dǎo)致出血，在治療前需充分評(píng)估胸部增強(qiáng)CT 中腫瘤周?chē)难┣闆r，在治療過(guò)程中可使用Nd：YAG 激光直接插入瘤體內(nèi)部進(jìn)行燒灼，破壞瘤體本身的血供，再行硬質(zhì)氣管鏡旋切，可有效降低大出血的發(fā)生概率；②多形性腺瘤基底部寬，質(zhì)地韌，此類(lèi)病變可通過(guò)圈套器進(jìn)行切除，但由于腫瘤組織較大，難以一次取出，且腫瘤可能再次落入大氣道而導(dǎo)致窒息，可先將瘤體推向一側(cè)管腔，再用圈套器分割后取出；另外這類(lèi)病變血供豐富，切除后會(huì)反復(fù)出血或滲血，可通過(guò)介入球囊止血或直接使用Nd：YAG 激光進(jìn)行止血；③脂肪瘤同樣多為寬基底，但這類(lèi)病變出血較少，行圈套器切除后易留有較厚的基底部，使用Nd：YAG激光氣化的效果要優(yōu)于氬等離子體凝固術(shù)（argonplasma coagulation，APC）治療；④在使用APC 和Nd：YAG 激光時(shí)，需嚴(yán)格控制吸入氧濃度，避免因出現(xiàn)氣道內(nèi)燃燒導(dǎo)致的氣道灼傷，此外這兩種設(shè)備在使用過(guò)程中容易產(chǎn)生大量煙霧，影響操作視野，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成傷害，筆者使用硬質(zhì)支氣管鏡置入支氣管超聲導(dǎo)向鞘（endobronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS），通過(guò)鞘管連接負(fù)壓吸引處理煙霧，減少了煙霧排放，但成本較高。

本研究中1例患者在使用圈套器切除過(guò)程中出現(xiàn)較多出血，約30 mL，使用擴(kuò)張球囊進(jìn)行局部壓迫止血后，出血明顯減少，其余患者均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)1例患者死亡；所有患者手術(shù)治療后生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度在氣道梗阻結(jié)束后均維持在90%以上。表明硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療效果良好，安全性高，與既往研究[13]結(jié)果相似。

綜上所述，硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡治療氣道良性腫瘤，可快速切除腫瘤組織，緩解患者呼吸困難癥狀，改善患者通氣，尤其對(duì)腫瘤組織較大的患者，具有良好的臨床應(yīng)用前景。但本研究所納入的病例樣本較少，仍需要大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究完善。