跟骨牽引聯(lián)合內固定術對脛腓骨遠端骨折患者踝關節(jié)功能的影響

陳磊，張鳳海，許兵

脛腓骨遠端骨折是骨科常見的骨折類型，由于脛骨前內側軟組織較少且緊貼皮膚，尤其是脛骨遠端與踝關節(jié)距離較近，當暴力發(fā)生時，身體的沖擊力與地面相互作用導致骨折發(fā)生[1-2]。骨折后會破壞此部位供血，影響愈合，常規(guī)治療方法以采用閉合復位外固定治療與切開復位內固定治療居多，穩(wěn)定性較強，但局限性在于手術切口大、骨折端血供破壞嚴重、暴露范圍廣，不利于術后關節(jié)功能恢復[3-4]。經皮鎖定鋼板內固定術具有降低感染發(fā)生率、促進骨折愈合的優(yōu)勢，但因手術內固定具有一定難度，直接進行手術操作可能造成感染發(fā)生。因此，術前予以針對性干預，在小腿軟組織好轉后進行二期處理可有效提高治療效果。鑒于此，本研究將針對44例患者實施骨牽引聯(lián)合內固定術治療，旨在分析該方案對患者踝關節(jié)功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年6月—2019年7月在我院就診的87例脛腓骨遠端骨折患者，依據隨機數表法分為對照組43例，觀察組44例。對照組男24例，女19例；年齡18～54(26.03±5.11)歲；摔傷14例，交通事故16例，高空墜落6例，其他7例；AO分型II型27例，III型16例。觀察組男27例，女17例；患者年齡18～50(25.91±5.42)歲；摔傷16例，交通事故15例，高空墜落5例，其他8例；AO分型II型29例，III型15例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本院研究已獲院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①與《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[5]中診斷標準一致，經CT、MRI等檢查確診為脛腓骨遠端骨折；②存在明確外傷史；③知曉本研究并同意參與者。(2)排除標準：①合并踝關節(jié)骨折者；②骨折前存在下肢活動障礙者；③具有手術禁忌證者。

1.3 方法 2組均接受消腫、鎮(zhèn)痛處理，予以對照組石膏外固定，觀察組接受跟骨牽引治療，于小腿軟組織情況改善后接受手術治療。手術方法如下：取患者平臥位，椎管內或全身麻醉，消毒鋪巾后，首先進行閉合復位糾正骨折旋轉、遠端側方、正前后移位，透視下復位良好使用克氏針將復位維持后，進行腓骨固定，于踝關節(jié)近端相隔8 cm內使用鋼板內固定，相隔超過8 cm不做固定。于內踝尖向前上部做3～4 cm縱向或弧形切口，鈍性分離骨膜后建立潛行隧道。將健側肢脛骨前后片作為模板，于切口處插入大小合適的鎖定鋼板，同時在潛行隧道內將鋼板向骨折端置入，使用克氏針臨時將鋼板固定，透視下見鋼板位置良好，可通過導向定位器的引導，于鋼板定空處作小切口，鉆孔后將鎖定置入。最后使用生理鹽水清洗，縫合切口。觀察組需將骨牽引針拔出。

1.4 觀察指標 (1)手術指標：記錄2組患者手術時間、出血量及骨折愈合時間。(2)踝關節(jié)功能：根據踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)[6]評定患者手術前、術后3個月踝關節(jié)功能，量表包含疼痛、功能、支撐情況、自主活動、最大步行距離等9個項目，共100分，90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為可；低于50分為差。(3)膝關節(jié)功能：分別于手術前、術后3個月借助膝關節(jié)功能Lysholm評分表[7]評估2組患者的膝關節(jié)功能，量表包含需要支持、不穩(wěn)定、跛行、交鎖、腫脹、疼痛、下蹲、上下樓梯，共100分，95～100分為優(yōu)，表示患者膝關節(jié)功能基本恢復正常；80～94分為良；60～70分為可，低于60分為差。將優(yōu)與良計入優(yōu)良率。(4)并發(fā)癥：記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況，如皮膚壞死、肌腱卡壓、鋼板外露等。

2 結果

2.1 2組患者手術指標比較 2組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術時間較短，術中出血量較少(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者踝關節(jié)功能比較 觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者踝關節(jié)功能恢復情況比較[例(%)]

2.3 2組患者膝關節(jié)功能比較 觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者膝關節(jié)功能恢復情況比較[例(%)]

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

脛骨遠端骨折主要因高能量損傷造成，對局部軟組織損傷嚴重，且存在不同平面的腓骨骨折[8]。切開復位內固定可對骨折端血供造成損害，最終可能導致骨折不愈合，因此，脛腓骨遠端骨折常使用微創(chuàng)治療。而微創(chuàng)固定的關鍵在于閉合復位，因此術前予以有效的閉合復位，對患者術后康復尤為重要。

跟骨牽引治療可對嚴重骨折移位的患者進行骨結節(jié)牽引動態(tài)復位，該措施可減輕骨折端位置對周圍軟組織、神經、血管的損傷，通過整復韌帶軟組織，使較復雜的骨折部位接近原本的解剖結構。正確復位的標識為脛骨骨長度恢復，采用跟骨牽引可間接將脛骨遠端骨折復位，使脛骨達到原本長度，進而緩解軟組織痙攣，減輕疼痛，促進腫脹消退[9-10]。此外，手術中應用跟骨牽引，可糾正骨折旋轉、遠端側方、正前后方的移位，避免因急性暴力的復位產生損傷，且可避免醫(yī)護人員因C型臂機受到持續(xù)性輻射[11]。本研究結果顯示，2組骨折愈合時間對比無明顯差異；與對照組相比，觀察組的手術時間較短，術中出血量較少，可見跟骨牽引聯(lián)合經皮鎖定鋼板內固定術治療相比術前石膏外固定，手術難度較低，用時短，且手術創(chuàng)傷較小。同時，研究顯示，術后觀察組踝關節(jié)、膝關節(jié)功能優(yōu)于對照組，可見跟骨牽引對復位的效果較理想，利于骨折愈合。因脛腓骨遠端的覆蓋軟組織較少，軟組織張力受創(chuàng)傷增大，可能發(fā)生開放性損傷，或需要在腓骨骨折使用外側鋼板固定，因此術前術中采用跟骨牽引輔助，也可能存在肌腱卡壓、神經損傷、皮膚壞死等并發(fā)癥，因此手術過程中應注意如下幾點：(1)手術時間需嚴格把控，術前跟骨牽引需抬高患肢，使用甘露醇脫水，為避免皮膚壞死待消腫后進行手術，調整牽引重量與方向，術前最大程度將骨折移位復位；(2)將遠近端切口同時擰入套筒，以便調節(jié)鋼板的前后位置；(3)先使用鎖定螺釘將鋼板遠端孔固定，透視下螺釘位置良好且骨折無移位未進入踝關節(jié)；(4)因脛骨遠端骨折可能發(fā)生向后成角，術者需在復位時托舉骨折端，降低后成角概率[12]。本資料顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可見跟骨牽引聯(lián)合內固定術的治療安全性較高。

綜上所述，針對脛腓骨遠端骨折患者實施跟骨牽引聯(lián)合內固定術治療，手術時間短，創(chuàng)傷小，可有效改善患者的踝關節(jié)與膝關節(jié)功能，安全性較高，值得臨床推廣。