神經(jīng)刺激儀定位下腰叢麻醉復(fù)合全麻在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用觀(guān)察

盧贊友 張鴻 徐雄坤 王東

【摘 要】目的：探討神經(jīng)刺激儀定位下腰叢麻醉復(fù)合全麻在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：以2017年12月～2019年12月在我院行擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀(guān)察組30例，采用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢麻醉復(fù)合全麻，對(duì)照組30例，采用單純單純?nèi)椤Ｔu(píng)估比較兩組患者的麻醉效果、麻醉藥物使用量及心血管藥物使用次數(shù)、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛出現(xiàn)情況。結(jié)果：兩組麻醉效果優(yōu)良率無(wú)差異，P>0.05;觀(guān)察組麻醉藥物使用量及心血管藥物使用次數(shù)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）;圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)觀(guān)察中，HR和MAP在TO時(shí)間段無(wú)差異，在T1、T2、T3時(shí)間段有明顯差異，p<0.05;術(shù)后恢復(fù)情況觀(guān)察組好于對(duì)照組，p<0.05;術(shù)后疼痛在不同時(shí)間段VAS評(píng)分觀(guān)察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)刺激儀定位下腰叢麻醉復(fù)合全麻在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果良好，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】：髖關(guān)節(jié)置換術(shù);腰叢神經(jīng)阻滯;神經(jīng)刺激儀;全身麻醉

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見(jiàn)手術(shù)，患者多為老年人。隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化，老年患者手術(shù)量逐年增加，面對(duì)老年患者基礎(chǔ)疾病多、麻醉耐受差的問(wèn)題，如何在圍術(shù)期更好的保障手術(shù)安全，提高舒適性，減少并發(fā)癥是麻醉醫(yī)師要面臨和解決的難題。近年來(lái)，我科室應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢麻醉復(fù)合全麻應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年12月～2019年12月在我院行擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。其中研究組30例，男18例，女12例，年齡56～78歲，平均年齡（65.32±7.84）歲，其中伴有高血壓18例，糖尿病8例，冠心病7例，SA等級(jí)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡58～82歲，平均年齡（67.73±9.47）歲，其中伴有高血壓20例，糖尿病6例，冠心病8例，ASA等級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例。選取的兩組患者均排除嚴(yán)重心肺疾病，排除局部皮膚感染，排除有凝血功能障礙，排除有嚴(yán)重精神疾病不能配合配合者，均自愿簽署知情同意書(shū)。對(duì)比兩組患者基線(xiàn)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

常規(guī)消毒、鋪巾、給氧，建立靜脈通路、心電圖監(jiān)測(cè)，采取不同麻醉方式行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

研究組采用神經(jīng)刺激儀定位后路單側(cè)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻?；颊呷?cè)臥位，經(jīng)髂后上棘畫(huà)一脊柱的平行線(xiàn)，再畫(huà)一髂嵴連線(xiàn)，兩線(xiàn)相交，交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。神經(jīng)刺激器設(shè)置1.5mA、1Hz、0.1ms，垂直進(jìn)針，直達(dá)橫突，退針至皮下，向頭側(cè)或尾側(cè)5度，避開(kāi)橫突，直至獲得股四頭肌收縮。將電流減至0.4-0.6mA當(dāng)誘發(fā)出股四頭肌收縮時(shí)，注入0.3%-0.375%羅哌卡因局麻藥注藥30-45ml?；颊呱窠?jīng)阻滯完成后平臥觀(guān)察3～5分鐘。未出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)后行氣管插管全麻。全麻誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖2-3mg/kg，舒芬太尼20-25ug/kg，羅庫(kù)庫(kù)銨40mg/kg，丙泊110-130mg/kg，術(shù)中麻醉維持以丙泊酚0.8-1.2ug/kg/min，，七氟烷2-2.5%。瑞芬太尼2.5-3.5ng/kg/min，順阿曲庫(kù)銨間斷推注。

對(duì)照組僅采用氣管插管全麻。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組麻醉效果。

效果評(píng)級(jí) Ⅰ級(jí)（優(yōu)） Ⅱ級(jí)（良） Ⅲ級(jí)（差）

全身麻醉 誘導(dǎo)期 誘導(dǎo)平穩(wěn)、無(wú)躁動(dòng)、無(wú)嗆咳及血液動(dòng)力學(xué)的變化， 麻醉誘導(dǎo)時(shí)稍有嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)的改變 麻醉誘導(dǎo)經(jīng)過(guò)不平穩(wěn)，插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈

維持期 深淺適度，無(wú)應(yīng)急反應(yīng)，又無(wú)呼吸循環(huán)的抑制，肌松良好 深度不夠，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合欠理想 深淺掌握不熟練，致使應(yīng)激反應(yīng)激烈，呼吸和循環(huán)的抑制或很不穩(wěn)定，肌松不良，配合手術(shù)勉強(qiáng)。

麻醉結(jié)束 蘇醒期平穩(wěn)，，呼吸和循環(huán)正常，肌松恢復(fù)良好，拔管恰當(dāng)， 麻醉結(jié)束縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓和呼吸稍有不平穩(wěn) 病人蘇醒冗長(zhǎng)伴有呼吸抑制或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳;被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸恢復(fù)欠佳。

（2）比較兩組麻醉用藥情況。（3）比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況。（4）比較兩組在麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、麻醉后1h（T2）、手術(shù)結(jié)束清醒時(shí)（T3）的血流動(dòng)力學(xué)變化。（5）比較兩組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

2.2 麻醉藥物及心血管藥物使用量

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

2.5術(shù)后疼痛情況，比較兩組術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS）

3 討論

我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，這和人口老齡化加重密切相關(guān)，老年人是主要的手術(shù)人群。老年患者身體機(jī)能減退，并發(fā)多種慢特病居多，器官臟器耐受麻醉能力差，如何選擇合理有效的麻醉方式對(duì)于保障老年患者圍術(shù)期平穩(wěn)至關(guān)重要。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉一方面存在老年患者韌帶鈣化穿刺困難，且容易導(dǎo)致阻滯不全的問(wèn)題，另一方面存在麻醉平面控制不穩(wěn)定，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，引起心律失常和心肌缺血的問(wèn)題。而全身麻醉也存在難以徹底阻斷手術(shù)區(qū)域痛覺(jué)傳入神經(jīng)，手術(shù)操作中傷害性刺激仍可向中樞傳遞，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，延長(zhǎng)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及拔管時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響預(yù)后恢復(fù)。

近年來(lái)，我科室積極引進(jìn)新技術(shù)，應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用取得良好效果。在本次研究中，僅單從麻醉效果來(lái)看，全麻和腰叢阻滯復(fù)合全麻麻醉效果相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但從麻醉藥物及心血管藥物使用量來(lái)看，觀(guān)察組丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷，使用量只有對(duì)照組的一半，麻黃堿、阿托品和去甲腎上腺素的使用次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對(duì)照組。從血流動(dòng)力學(xué)的觀(guān)察比較來(lái)分析，T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間段中對(duì)照組的平均HR都高于觀(guān)察組，MAP都低于觀(guān)察組。這說(shuō)明觀(guān)察組通過(guò)復(fù)合麻醉極大的減少了手術(shù)和麻醉本身對(duì)老年患者身體的刺激，減少了對(duì)機(jī)體生理內(nèi)環(huán)境的干擾，用最少量的藥物達(dá)到了麻醉效果，在圍術(shù)期使得患者的血流動(dòng)力學(xué)一直趨于穩(wěn)定，最大限度降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后恢復(fù)中，觀(guān)察組縮短了自主呼吸和蘇醒時(shí)間，這減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后疼痛比較中，觀(guān)察組通過(guò)腰叢神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確的阻斷手術(shù)區(qū)域痛覺(jué)的傳入，并且能夠較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮鎮(zhèn)痛，為患者術(shù)后早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練提供有力的保障，這是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素。

綜上可知，神經(jīng)刺激儀定位下腰叢麻醉復(fù)合全麻在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果良好，值得臨床推廣使用。

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