形成性評價在本科臨床醫(yī)學(xué)教育中實施現(xiàn)狀及提升策略

郭慶峰，郭勁松，薄 紅，崔 瑩，張妍馨，許云帆，朱曉麗，孫佳麗

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目前，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的考核與評價模式仍然以應(yīng)試教育模式為主導(dǎo)，限制了醫(yī)學(xué)教育改革的深入和教學(xué)質(zhì)量的提升，其弊端主要表現(xiàn)在以下方面：（1）知識再現(xiàn)式的考試內(nèi)容限制了學(xué)生自主性學(xué)習(xí)和對知識應(yīng)用能力的考查；（2）評價形式和評價內(nèi)容單一，難以客觀、全面地反映學(xué)生的真實水平；（3）“一考定乾坤”的評價模式，無形中增大了學(xué)生的考試壓力；（4）準(zhǔn)答案式的評價方法，束縛了學(xué)生的創(chuàng)新思想、求異思維和個性發(fā)展[1]。同時，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)對臨床醫(yī)生職業(yè)勝任力提出新的要求，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的核心價值觀與職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊合作能力、科研能力、醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力、臨床技能與臨床思維能力等。基于此，我國部分醫(yī)學(xué)院校在本科臨床醫(yī)學(xué)教育開展了形成性評價的探索。但是，很多教學(xué)管理人員和專業(yè)教師對形成性評價的概念、理論基礎(chǔ)、工作流程的認(rèn)知仍存在偏差，尚未形成科學(xué)性、權(quán)威性的評價模式。本文立足于近十年來我國本科臨床醫(yī)學(xué)教育文獻(xiàn)研究，在科學(xué)界定形成性評價理論內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，梳理本科臨床醫(yī)學(xué)各教學(xué)模塊形成性評價的實施現(xiàn)狀，剖析形成性評價面臨的困境及原因，并探討了提升策略，以供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)師生在教與學(xué)的過程中進(jìn)行對照分析和自我診斷性評價，也為教學(xué)管理部門開展形成性評價提供參考依據(jù)。

1 形成性評價的概念界定

1967年，美國哈佛大學(xué)斯克里芬（Scriven）在其《評價方法論》中首次提出了形成性評價的概念[2]。美國教育學(xué)家布魯姆（Bloom）提出形成性評價就是在教學(xué)過程中通過對學(xué)生對所學(xué)知識掌握的程度進(jìn)行系統(tǒng)性評價以獲得有關(guān)教學(xué)反饋信息改進(jìn)和調(diào)整教學(xué)方式的過程[3]。我國形成性評價概念于21世紀(jì)初從西方引進(jìn)，此后逐漸在教學(xué)改革的基礎(chǔ)上推行于眾學(xué)科和各領(lǐng)域?qū)哟蝃4]。形成性評價理論基礎(chǔ)是與建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論相適應(yīng)的，傳統(tǒng)的教育體系是以應(yīng)試模式為主導(dǎo)，教師根據(jù)學(xué)生參與學(xué)習(xí)所持續(xù)的時間來確定學(xué)習(xí)進(jìn)展。而建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為學(xué)習(xí)是基于特定背景或情境的，在同伴或教師的協(xié)助下，完成對知識的意義建構(gòu)。因此，形成性評價主張意義建構(gòu)而不僅僅是把知識作為其評價的內(nèi)容，同時主張?zhí)岢鲑|(zhì)性的、描述性的評價指標(biāo)以契合學(xué)習(xí)者意義構(gòu)建這個主觀的過程[4]。在綜合分析形成性評價核心概念的基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)教育形成性評價是指在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中，通過科學(xué)運用多種評價方法，對學(xué)生的能力和素質(zhì)進(jìn)行系統(tǒng)性價值評價，以獲得有效教學(xué)反饋信息以改進(jìn)和調(diào)整教學(xué)方式的過程。

1.1 評價對象

高凌飚總結(jié)了國內(nèi)對于形成性評價對象的三種典型看法，第一種觀點是學(xué)生的認(rèn)知學(xué)習(xí)過程；第二種觀點強(qiáng)調(diào)對非智力因素的重視，認(rèn)為形成性評價主要是對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中表現(xiàn)出的情感、態(tài)度、價值觀做出評價；第三種觀點關(guān)注學(xué)習(xí)效果，強(qiáng)調(diào)對知識和技能的掌握，即從歷史性的角度，將一個相對較長的學(xué)習(xí)階段（如一學(xué)期）劃分為一系列短暫的階段（如一章節(jié)），把短暫階段學(xué)習(xí)結(jié)果的評價看成形成性評價[5]。

1.2 形成性評價的功能與目的

國內(nèi)外在形成性評價功能與目的的探討上，大多基于和終結(jié)性評價的比較研究?！盀榻虒W(xué)提供反饋，以改進(jìn)和調(diào)整教學(xué)”一直是形成性評價的核心功能，主要依據(jù)是在對于教學(xué)情況的掌握上，形成性評價可以克服終結(jié)性評價由于信息溝通周期過長而延誤教學(xué)改進(jìn)的弊端[6]。

1.3 形成性評價的方式

形成性評價關(guān)注學(xué)生在“過程”中成長，在不同專業(yè)、課程以及學(xué)生各學(xué)習(xí)階段（如小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)）探索出不同的評價方式，如平時測驗、口試、論文、書面報告、檔案袋、調(diào)查、學(xué)習(xí)總結(jié)、作業(yè)、實驗、討論、答辯、考勤等。作為形成性評價研究領(lǐng)域的一個重要分支，臨床醫(yī)學(xué)教育在常規(guī)的形成性評價方式的基礎(chǔ)上，還探索一些比較有特色的具有形成性評價功能的考核與評價模式，如計算機(jī)模擬病例評價（CCS）、臨床操作技能評估（DOPS）和迷你臨床演練評估（Mini-CEX）等。

2 形成性評價在本科臨床醫(yī)學(xué)教育中的實施現(xiàn)狀

在知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中以“形成性評價”“形成性評估”“過程性評價”等關(guān)鍵詞進(jìn)行主題檢索，并以“臨床醫(yī)學(xué)教育”為限定，整理出2010—2019年關(guān)于形成性評估的研究文獻(xiàn)5 340篇。發(fā)現(xiàn)我國對于本科臨床醫(yī)學(xué)教育形成性評價的研究起步較晚，其中，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域占1.96%。在普通高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究中，主要以理論研究和實踐研究為主。其中，理論類研究占73.52%，實證類研究僅占26.48%。文獻(xiàn)研究提示，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域，各醫(yī)學(xué)院校在借鑒國外先進(jìn)考核與評價模式的基礎(chǔ)上，除了傳統(tǒng)的筆試、口試等側(cè)重于知識掌握的傳統(tǒng)考核與評價的方式外，也在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)不同教學(xué)階段嘗試探索和建立成績結(jié)構(gòu)多元化、考核形式多樣化、考試內(nèi)容科學(xué)化和考試題型多樣化的考核模式。同時借助計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和多媒體技術(shù)，DOPS、Mini-CEX、DxR評價與反饋側(cè)重于突出學(xué)生能力和表現(xiàn)的形成性評價方式日益得到廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)研究結(jié)合醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)實踐現(xiàn)狀，本文將本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)分為理論學(xué)習(xí)模塊、實驗學(xué)習(xí)模塊、臨床見習(xí)模塊和臨床實習(xí)模塊，基于此，闡釋形成性評價在本科臨床醫(yī)學(xué)教育中的實施現(xiàn)狀。

2.1 理論學(xué)習(xí)模塊

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生知識、技能、素質(zhì)的協(xié)同發(fā)展是高等醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵。理論教學(xué)注重基礎(chǔ)階段對學(xué)生包括生物醫(yī)學(xué)知識、行為、社會科學(xué)及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)知識等的學(xué)習(xí)和掌握。理論學(xué)習(xí)以課堂教學(xué)為主，形成性評價注重對學(xué)生理論知識的積累以及自主學(xué)習(xí)能力、合作學(xué)習(xí)能力的養(yǎng)成。在理論教學(xué)中，部分醫(yī)學(xué)院校教師通過借助學(xué)生課堂學(xué)習(xí)態(tài)度（出勤、提問、紀(jì)律等指標(biāo)）評價學(xué)生的平時表現(xiàn)；通過綜合性問題討論、病例分析、PPT演講或翻轉(zhuǎn)課堂等方式評價學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊合作能力；通過理論知識測試與反饋，考查學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的掌握及運用情況，使學(xué)生能夠及時查缺補(bǔ)漏，提高學(xué)習(xí)效果。具體見表1。

2.2 實驗學(xué)習(xí)模塊

實驗教學(xué)是貫穿整個醫(yī)學(xué)教育的重要實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，能使學(xué)生通過實際操作掌握更加系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，對培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)、創(chuàng)新思維和實踐操作能力發(fā)揮著不可替代的作用。實驗學(xué)習(xí)模塊的形成性評價注重學(xué)生在實驗過程中成長，文獻(xiàn)研究表明，部分醫(yī)學(xué)院校在實驗教學(xué)中，借助實驗報告、實驗教學(xué)形成性評價表等形式，將形成性評價的理念貫穿到實驗理論知識、實驗準(zhǔn)備、實驗過程、實驗成果等各個環(huán)節(jié)，有效提升了學(xué)生的實驗技能水平和實驗科學(xué)素養(yǎng)。具體見表2。

表1 理論學(xué)習(xí)模塊形成性評價方式及評價內(nèi)容

表2 實驗學(xué)習(xí)模塊形成性評價方式及評價內(nèi)容

2.3 臨床見習(xí)模塊

臨床見習(xí)是從理論到實踐的重要過渡，在此階段應(yīng)當(dāng)使學(xué)生初步掌握并運用臨床醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能，并在見習(xí)中逐步培養(yǎng)學(xué)生對臨床醫(yī)生的職業(yè)興趣和臨床思維能力。文獻(xiàn)研究表明，在臨床見習(xí)教學(xué)中，除了傳統(tǒng)的病例討論、臨床活動觀察等評價方式外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)用了Mini-CEX、檔案袋評價等多種形式，推動了臨床見習(xí)階段考核評價模式的變革，取得了較好的效果。具體見表3。

2.4 臨床實習(xí)模塊

畢業(yè)實習(xí)是本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的最后階段，是在完成基礎(chǔ)理論課、臨床專業(yè)課程和課間見習(xí)等的基礎(chǔ)上，使醫(yī)學(xué)理論與實踐有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生獨立臨床診斷思維和臨床綜合能力的重要環(huán)節(jié)。臨床實習(xí)階段的形成性評價注重對學(xué)生醫(yī)學(xué)知識、技能、核心價值觀和職業(yè)素養(yǎng)的全面指導(dǎo)和管理。一些醫(yī)學(xué)院校在畢業(yè)實習(xí)階段采取了多樣化的形成性評價方式，如臨床情景模擬評價、臨床實習(xí)手冊評價、床邊考核和DOPS等，具體見表4。

3 形成性評價在臨床醫(yī)學(xué)教育中面臨的困境

在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域，已有學(xué)者進(jìn)行了形成性評價的研究，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行了實踐。然而，目前形成性評價在我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)實踐中還未得到充分應(yīng)用，其實施和開展仍處于嘗試和推廣階段。關(guān)于關(guān)于形成性評價“怎么評”“評什么”至今尚未形成一個行之有效、值得廣泛借鑒的評價模式。主要表現(xiàn)在：（1）評價方式單一化，評價流于形式，難以全面、客觀地反映學(xué)生的真實能力水平；（2）評價內(nèi)容知識化，限制了學(xué)生的主動性和對醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用能力的考查；（3）評價目的功利化，同素質(zhì)教育目標(biāo)背道而馳；（4）評價管理機(jī)械化，評價結(jié)果利用不充分，沒有實現(xiàn)形成性評價反饋教學(xué)、改進(jìn)和調(diào)整教學(xué)方式的目的。

表3 臨床見習(xí)模塊形成性評價方式及評價內(nèi)容

表4 畢業(yè)實習(xí)模塊形成性評價方式及評價內(nèi)容

4 形成性評價在本科臨床醫(yī)學(xué)教育中的提升策略

4.1 更新評價觀念，充分發(fā)揮形成性評價在素質(zhì)教育中的質(zhì)量監(jiān)控作用

要想更好地發(fā)揮形成性評價在反饋教學(xué)、改進(jìn)和調(diào)整教學(xué)方式、提升學(xué)生綜合素質(zhì)和能力方面的作用，就必須轉(zhuǎn)變和更新思想觀念，把學(xué)生從“一考定乾坤”的應(yīng)試教育中解放出來，建立與時代發(fā)展相適應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)教育形成性評價模式。首先，明確素質(zhì)教育目的在于全面培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力和素質(zhì)，注重評價學(xué)生對知識的理解、運用、實踐和創(chuàng)新能力。因此，形成性評價模式應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)相對固定、形式開放的，而不是固化的以終結(jié)性考評為主的應(yīng)試教育模式。其次，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)明確培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才這一教育教學(xué)定位和培養(yǎng)目標(biāo)，建立與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科內(nèi)容、知識結(jié)構(gòu)、適應(yīng)范圍、智能特征相適應(yīng)的形成性評價模式[23]。最后，測量學(xué)的研究以目標(biāo)為導(dǎo)向，明確不同形式考核的目的和意義，建立終結(jié)性評價和形成性評價相結(jié)合的多元評價模式。

4.2 改革評價方式，構(gòu)建師評、自評、互評多主體形成性評價體系

評價方式與評價內(nèi)容的變革是考核評價改革的核心。臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)，面向臨床，文理醫(yī)相結(jié)合，全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)[24]。因此，與之相對應(yīng)的形成性評價體系應(yīng)該由“掌握知識”為主的單一結(jié)果性測量評價轉(zhuǎn)向以“培養(yǎng)知識和能力”并重、終結(jié)性評價與形成性評價相結(jié)合的評價體系。根據(jù)不同臨床教學(xué)階段培養(yǎng)目標(biāo)選擇靈活多樣的評價方式，以培養(yǎng)臨床學(xué)生扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)功底、科學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)思維和綜合能力素質(zhì)。同時，積極引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）、Mini-CEX學(xué)習(xí)手冊檔案、電子檔案評價等具有形成性評價功能的評價方式，使學(xué)生在掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和理論的基礎(chǔ)上學(xué)會質(zhì)疑、探索和表達(dá)，營造共同分享、相互討論，彼此借鑒學(xué)習(xí)和積極參與實踐的學(xué)習(xí)氛圍，形成自評、互評、教師評價多主體形成性評價體系。

4.3 創(chuàng)新評價內(nèi)容，實現(xiàn)評價內(nèi)容豐富性和科學(xué)性的雙向協(xié)調(diào)和整體最優(yōu)

創(chuàng)新評價內(nèi)容，既要實現(xiàn)考試內(nèi)容的豐富性和完整性，又要追求考試內(nèi)容的科學(xué)性和合理性[23]。因此，形成性評價內(nèi)容設(shè)置應(yīng)“遵循教學(xué)大綱，但不拘泥于教學(xué)大綱”。一方面，評價內(nèi)容應(yīng)反映臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)知識的基本框架與主體內(nèi)容，以科學(xué)評價學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)和技能水平；另一方面，又要注重評價內(nèi)容和題型設(shè)計的合理性，針對臨床醫(yī)學(xué)人才的學(xué)習(xí)規(guī)律和智能特點，結(jié)合形成性評價的優(yōu)勢“量身定做”適宜的形成性評價方式，將形成性評價與學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)策略、身心健康、社會責(zé)任感、創(chuàng)新精神和實踐能力等綜合素質(zhì)和能力結(jié)合起來。發(fā)揮形成性評價特有的評定、檢測、診斷、反饋、激勵功能，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才供給與需求的有效銜接。

4.4 加強(qiáng)評價過程管理

形成性評價管理的規(guī)范化和系統(tǒng)化是提高評價質(zhì)量的重要保障。首先，學(xué)校應(yīng)成立專門的考核評價管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對本?；虮緦W(xué)院內(nèi)考核與評價工作的領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)各方關(guān)系、處理各種問題，有效開展形成性評價，在組織、實施、監(jiān)督等過程中發(fā)揮作用；其次，建立和完善科學(xué)、完備的形成性評價管理制度，明確教師、教學(xué)管理人員和學(xué)生的責(zé)任，加強(qiáng)對形成性評價工作的指導(dǎo)和培訓(xùn)。同時，高度重視評價后管理，確保發(fā)揮好反饋教學(xué)、改進(jìn)和調(diào)整教學(xué)方式的作用，使評價的結(jié)果真正地服務(wù)于教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”。