護士參與腎內(nèi)科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓模式的探索

汪海燕，邊 琪，郭志勇

（海軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院，上海 200433）

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學畢業(yè)生完成學?；A(chǔ)教育后，在經(jīng)過認定的培訓基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性培訓，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要形式。

1 住培現(xiàn)狀

1.1 住培的重要意義

住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。1993年，國家衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》，全國各地開始結(jié)合各地條件及需求初步探索住培模式。2014年，國家衛(wèi)計委又正式公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》。2015年全國各省市全面啟動臨床住培工作，目前，我國住培工作基本全面實施[1-2]。美國醫(yī)學教育和住培制度強調(diào)對受培訓者個人能力的培養(yǎng)，主要有6大核心能力，包括醫(yī)學知識、專業(yè)素養(yǎng)、臨床醫(yī)療能力、醫(yī)患溝通能力、在實踐中學習和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練能力。我國衛(wèi)計委提出的規(guī)培目標是，為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)和輸送具有高尚的職業(yè)道德、扎實的臨床專業(yè)知識、良好的人際溝通與團隊合作能力、能獨立承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[3]。王鵬鵬等[4]認為以勝任力為導向的住培課程體系應(yīng)包括醫(yī)學知識、健康教育與健康促進、科研與教學、醫(yī)療管理、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通6個核心能力。自我國實施住培政策以來，很多住培基地對培訓模式進行了探索，如導師帶教制、導師—學長制、六步問答法、三級醫(yī)師負責分期培訓考核制等，旨在培養(yǎng)出具有以上核心能力的合格住院醫(yī)生，取得了不錯效果[5-7]，住培醫(yī)生在醫(yī)學知識、臨床醫(yī)療能力以及科研等方面均有了較大提高。

1.2 住培存在的問題

在取得階段性成果的同時，也存在一些問題。住培醫(yī)生以住院醫(yī)生身份在住培基地參加培訓，作為一線醫(yī)生，被要求分管病床且每天上下午各查房一次、門急診值班、書寫病歷、醫(yī)囑錄入、病例匯報等，經(jīng)常不能按時下班[8-9]。繼而出現(xiàn)了以下3種情況：一是住培醫(yī)生醫(yī)患溝通能力、團隊精神等醫(yī)學人文方面的培養(yǎng)成效不顯著[10-11]。二是住培醫(yī)生心理問題檢出率高[12]，心理問題的產(chǎn)生與擔心醫(yī)囑錯誤導致醫(yī)療差錯以及不理想的醫(yī)患、醫(yī)護等同事關(guān)系有一定關(guān)系。三是住培醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范率高。本科室70%的醫(yī)囑由住培醫(yī)生開出，筆者對科室近半年的靜配拒配醫(yī)囑進行回顧分析，其中約80%是由于醫(yī)囑不規(guī)范造成，且患者的出院帶藥錯誤事件中，90%以上是因為住培醫(yī)生與患者溝通不暢造成，這些給護士、患者以及住培醫(yī)生本人都造成了不良影響。

1.3 腎內(nèi)科住培特點

一是患者病情復雜。腎內(nèi)科患者多以慢性腎病為主，并發(fā)癥多，尤其是透析并發(fā)癥，在心臟、呼吸、消化、血液以及皮膚等多系統(tǒng)都有累及，對住培醫(yī)生的專業(yè)知識要求較高。二是不規(guī)范醫(yī)囑較多。腎病患者服藥的種類多、頻次高、個體差異性大，醫(yī)囑出錯比例較高。三是患者期望值高。腎內(nèi)科患者重復住院率較高，“久病成良醫(yī)”，患者對疾病有一定認知，對住培醫(yī)生的期望值較高。四是患者對腎內(nèi)科?？谱o士信任度較高。腹膜透析、血液透析、慢性腎臟病管理等均設(shè)有?？谱o士，其專業(yè)知識及技能全面，在與患者長達數(shù)月甚至數(shù)年的相處中，在患者心目中信任度較住培醫(yī)生高。五是工作量大。腎內(nèi)科門診量大，操作（腎穿刺活檢術(shù)、腹透管安置術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)及修補術(shù)、靜脈置管術(shù)等）多，占用了醫(yī)生大量時間。而住培醫(yī)生在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間多為1～3個月，時間短，周轉(zhuǎn)快，適應(yīng)慢?；谝陨细鞣N原因，住培醫(yī)生下達的醫(yī)囑重復率高、錯誤多，下達醫(yī)囑時間晚，這不僅會增加醫(yī)護、醫(yī)患之間的矛盾，甚至會造成醫(yī)療隱患，對住培醫(yī)生的自信心也會造成一定打擊。

2 護士參與腎內(nèi)科醫(yī)生住培的探索

2.1 護士參與腎內(nèi)科住培的可行性

在臨床工作中，醫(yī)療和護理兩者是密不可分，缺一不可的。良好的醫(yī)護合作是提高醫(yī)療、護理水平，診治疾病，促進患者康復的重要保證。醫(yī)護合作是否融洽以及醫(yī)護之間信息傳遞是否流暢，直接影響患者的治療效果[13]。醫(yī)護矛盾的存在，影響了醫(yī)護之間的正常協(xié)作，也降低了護理工作效率。醫(yī)護合作不良是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的一個重要因素[14]。因此，醫(yī)護一體化工作模式越來越受到重視，也取得了較好效果[15-18]。目前臨床中，護士與住培醫(yī)生接觸最為密切，兩者都是主要的患者資料收集者、治療的具體實施者，尤其是在內(nèi)科表現(xiàn)更為突出。而護士與患者接觸時間長，對患者脾氣、性格等都很了解，無論是對病情資料的收集還是醫(yī)生和患者溝通中都能起到較好的促進作用。因此，有研究提出將護理培訓融入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓中，可以促進醫(yī)護之間建立健康、良好的互補型關(guān)系[19-21]，共同提高醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院構(gòu)建和諧就醫(yī)環(huán)境做出應(yīng)有貢獻。美國布拉斯加大學醫(yī)學中心就將非醫(yī)生師資（藥師、社工等）納入醫(yī)生培訓的師資隊伍中[22]。劉繼海等[23]也曾經(jīng)提出“團隊甚至是跨專業(yè)團隊的教學與考核是目前住培師資隊伍所缺乏的能力”。因此，將一定專業(yè)能力的護士納入住培醫(yī)生培訓中值得嘗試。

2.2 護士參與腎內(nèi)科住培的方法

由護士長、腹透護士、慢性腎臟病護士以及病區(qū)責任組長4人組成帶教團隊，收集近3個月的不規(guī)范醫(yī)囑，對口服藥、靜脈用藥、化驗、檢查等不規(guī)范醫(yī)囑進行匯總分析，并采用頭腦風暴法制訂對策。對常見的共性錯誤，利用新一批住培醫(yī)生入科的崗前培訓機會，通過幻燈講解、規(guī)范醫(yī)囑示例張貼等形式，幫助住培醫(yī)生提高對常見共性問題的認識，提高醫(yī)囑規(guī)范率。對于腹膜透析、血液透析等一些既專科又煩瑣的醫(yī)囑，由專科護士建立微信群，將相應(yīng)主診組的住院醫(yī)生拉進群，醫(yī)囑開出后提醒檢查，第一時間將不規(guī)范的醫(yī)囑拍照發(fā)到群里，提醒醫(yī)生修改。責任組長就出院患者的出院帶藥及時與住培醫(yī)生進行溝通確認，重點核對出院帶藥的廠家、劑量、種類。

2.3 護士參與腎內(nèi)科住培的初步效果

護士參與腎內(nèi)科醫(yī)生住培后半年，科室靜配醫(yī)囑不合格率從0.69%下降至0.44%，出院帶藥錯誤率由原先的1.56%下降至1.24%，口服藥、檢查和化驗錯誤率分別由原先的0.51%、1.71%和1.46%下降至0.39%、0.82%和1.10%。各項不規(guī)范醫(yī)囑的比例均出現(xiàn)不同程度下降。