改良胰腸吻合方式在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

朱 超，金 浩，劉會春，周 磊，王 勇，龐 青

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠，233000)

近年，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)已在許多醫(yī)療中心逐漸開展，其安全性、有效性已得到證實[1-3]。然而LPD術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula，POPF)發(fā)生率仍高達(dá)4.5%～52.3%[4]。有報道指出[5]，合理選擇胰腸吻合方式可降低POPF發(fā)生率。但哪種吻合方式更具優(yōu)勢一直存有爭議[6]。本研究回顧性歷史對照分析2016年1月至2020年4月我院行LPD患者的病例資料，比較行改良胰腸吻合方式與胰管對空腸黏膜吻合方式的LPD患者的基線資料、圍手術(shù)期情況，以探討改良胰腸吻合方式在LPD中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2020年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科77例行LPD患者的病例資料。37例采用改良胰腸吻合方式(改良組)，40例行胰管對空腸黏膜吻合(傳統(tǒng)組)。兩組患者年齡、性別、BMI、入院癥狀、腹部手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病、WBC、ALT、白蛋白、TBIL、CEA、CA19-9、ASA分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

1.2 吻合方法 改良胰腸吻合：(1)于胰腺下緣距胰腺斷面0.5～1.0 cm處用3-0 Prolene線沿胰腺斷面水平方向貫穿胰腺縫合一針，抽緊縫線打結(jié)，留線約3 cm(圖1a)；(2)準(zhǔn)備1根直徑與胰管直徑相仿的胰液引流管，長度10～15 cm，插入端留3～4個側(cè)孔并剪成斜面。插入胰管，直至不能繼續(xù)插入。用4-0薇喬線自胰管上緣12點處貫穿胰液引流管后經(jīng)胰管下緣6點縫出，打結(jié)后固定，牽拉胰液引流管，如不能移動表明固定妥善。繞胰液引流管再次縫合一針，抽緊縫線打結(jié)(圖1b)；(3)在胰管對應(yīng)空腸處，用電鉤切一個小孔并灼傷周圍約2 cm腸管漿膜層(圖1c)；(4)4-0 Prolene線距胰腺斷面約1.5 cm處，自胰腺腹側(cè)進(jìn)針背側(cè)出針貫穿胰腺縫合，針穿出后，經(jīng)空腸切孔背側(cè)距切孔水平線約1.5 cm腸壁漿膜層進(jìn)針，于切孔邊緣水平線漿膜層出針，針返回后，自胰腺斷面約0.5 cm處，自胰腺背側(cè)進(jìn)針腹側(cè)出針貫穿胰腺縫合，保證2次貫穿胰腺路徑與胰腺呈縱向平行關(guān)系。針穿出后，自空腸切孔邊緣水平線進(jìn)針，距切孔腹側(cè)約1.5 cm處腸壁漿膜層出針，抽緊縫合打結(jié)，剪斷縫線(圖1d、圖1e)；(5)根據(jù)胰腺斷面大小自前向后間斷縫合3～4針，滿足空腸“C”字包繞胰腺斷面，使得胰腺斷面與空腸漿膜層緊密貼合(圖1f)。胰管對空腸黏膜吻合：(1)距空腸殘端約5 cm處用4-0 Prolene線將胰腺后壁斷面全層與空腸后壁全層連續(xù)縫合；(2)用電鉤于空腸處切一小口，直徑約0.3 cm，將空腸黏膜翻開并用碘伏消毒；(3)用5-0 Prolene線將胰管后壁與空腸黏膜后壁間斷縫合2～3針，置入胰液引流管，一端插入胰管，直至不能插入，一端插入腸腔3～4 cm。用5-0 Prolene線將胰管前壁與空腸黏膜前壁間斷縫合2～3針；(4)用4-0 Prolene線將胰腺前壁斷面全層與空腸前壁全層連續(xù)縫合，使得胰腺斷面與空腸漿膜層貼合。

1.3 胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2016年國際胰腺外科研究小組發(fā)布的胰腺手術(shù)POPF的定義與分級[7],生化漏無相應(yīng)臨床癥狀，一般可自行恢復(fù)正常；B級瘺出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，需進(jìn)行保守治療；C級瘺伴有嚴(yán)重感染、腹腔出血等癥狀，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室或進(jìn)一步手術(shù)。新定義的POPF，淀粉酶升高需要與臨床癥狀相關(guān)，未發(fā)展為POPF的患者與發(fā)展為生化漏的患者基本上具有相同的臨床過程[8]，因此本研究將B級瘺、C級瘺納入POPF的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 改良組手術(shù)時間、胰腸吻合時間、術(shù)后住院時間短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、主胰管寬度、胰腺質(zhì)地、病理類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料的比較

續(xù)表2

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后生化漏、胃癱、膽漏、出血事件(改良組1例消化道出血，1例腹腔出血，傳統(tǒng)組3例消化道出血，1例腹腔出血)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后B/C級胰瘺(改良組1例B級瘺，1例C級瘺，傳統(tǒng)組7例B級瘺，2例C級瘺)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

LPD已公認(rèn)為腹部微創(chuàng)外科難度最高的手術(shù)之一，1994年Gagner等[9]首次報道LPD，初期發(fā)展較為緩慢，一直存在很大爭議。近年，LPD快速發(fā)展，外科醫(yī)生對LPD的熱情也越來越高[10-11]。一項meta分析表明[12]，LPD的安全性已與開腹胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)。但POPF被認(rèn)為是LPD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為LPD發(fā)展過程中的絆腳石[13]。有研究表明[14]，胰腸吻合技術(shù)改善可使POPF發(fā)生率明顯降低。

相關(guān)文獻(xiàn)報道，胰腸吻合方式有50余種[15]。臨床目前常用的包括套入式、捆綁式、胰管對空腸黏膜、洪氏一針法等。套入式胰腸吻合包括端端吻合與端側(cè)吻合兩種方式。套入式胰腸吻合操作簡單，無需特意尋找胰管，明顯縮短了手術(shù)時間。但端端吻合如胰腺殘端粗大或空腸直徑較小，容易出現(xiàn)套入困難，且腸液不斷腐蝕胰腺殘端，容易繼發(fā)出血、感染等并發(fā)癥[16]。端側(cè)吻合則無需考慮胰腺斷面大小及空腸直徑，但同樣面臨腸液腐蝕的風(fēng)險。由陳孝平[17]提出的貫穿胰腺縱向“U”形縫合法行胰腸吻合在LPD中的安全性、有效性已得到證實，116例患者中B級瘺僅1例，無C級瘺發(fā)生，POPF發(fā)生率僅為0.9%。本團(tuán)隊中改良胰腸吻合方式的POPF發(fā)生率(5.4%)雖然明顯降低，但仍有提升空間。而胰管對空腸黏膜吻合方式POPF發(fā)生率高達(dá)22.5%?？偨Y(jié)原因為：(1)LPD學(xué)習(xí)曲線初級階段[18]的前20例均采用胰管對空腸黏膜的吻合方式，操作不夠熟練；(2)學(xué)習(xí)初期未在實踐中對胰腸吻合方式進(jìn)行改良；(3)部分胰管較細(xì)的患者勉強(qiáng)進(jìn)行了吻合。捆綁式胰腸吻合由彭淑牖首次提出，此種吻合方式可使空腸黏膜層緊貼胰腺斷面，加快愈合速度。且空腸漿膜層無針眼，避免胰液通過針眼外滲。但主刀難以把控捆綁的松緊程度，捆綁過松容易引起胰液外滲，過緊則易致組織缺血，造成胰瘺及腹腔感染。胰管對空腸黏膜吻合由于吻合口黏膜對黏膜，因此滿足正常生理狀態(tài)，更利于愈合[19]。且胰腺斷面未直接接觸消化液，避免受其腐蝕而出現(xiàn)繼發(fā)出血、吻合口漏等并發(fā)癥。但這種吻合方式僅將主胰管與空腸黏膜進(jìn)行吻合，胰腺斷面的副胰管、次級胰管尚未處理，滲出的胰液聚集在胰腺斷面與空腸間的無效腔，不斷腐蝕吻合口，造成吻合口難以愈合。并且這種吻合方式受胰管直徑影響，胰管直徑大于3 mm吻合效果較好。研究表明[20]，胰管對空腸黏膜吻合與捆綁式胰腸吻合相比，在POPF發(fā)生率方面無明顯差異(P>0.05)。胰管對空腸黏膜吻合難度較高，吻合時間較長。本團(tuán)隊采用的改良胰腸吻合方式操作簡單，可明顯縮短胰腸吻合時間、手術(shù)時間。洪氏一針法胰腸吻合由洪德飛[21]首次提出，在多個中心逐漸開展起來，已證實在LPD中可明顯降低POPF發(fā)生率，減少胰腸吻合時間，且不受胰管直徑、胰腺斷面大小的影響。但仍存在副胰管、次級胰管滲出的胰液聚集在胰腺斷面與空腸間的無效腔的情況。

本團(tuán)隊借鑒洪氏胰腸吻合理念及陳氏胰腸縫合技術(shù)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，提出了一種改良的胰腸吻合方法。此方法應(yīng)用洪氏一針法將胰管、空腸與胰液引流管形成人工瘺管后，采用陳氏貫穿胰腺縱向“U”形縫合技術(shù)，使胰腺斷面被空腸“C”形包繞，胰腺斷面與空腸漿膜層貼合的更為緊密，減少兩者間的無效腔，減少副胰管、次級胰管滲出的胰液對胰腺斷面及空腸漿膜層的腐蝕。在胰腸吻合前沿胰腺斷面水平方向貫穿胰腺縫合一針，并留線約3 cm。優(yōu)點在于：結(jié)扎胰腺斷面部分副胰管、次級胰管及血管，減少胰液滲出及血管斷端滲血；留線約3 cm，便于提拉胰腺配合胰液引流管插入主胰管。且縫合前將空腸部分漿膜層灼傷，使其與胰腺斷面緊密貼合，加快粘連愈合的速度。與胰管對空腸黏膜吻合相比，采用改良胰腸吻合患者POPF發(fā)生率明顯降低，減少了因POPF所需的長期抑酶及腹腔積液穿刺置管引流術(shù)等治療，從而縮短了術(shù)后住院時間。

本研究的不足在于：(1)傳統(tǒng)組多處于LPD學(xué)習(xí)曲線初級階段，改良胰腸吻合方式為新開展的吻合方式,縫合技術(shù)已有了一定基礎(chǔ)，多處于LPD學(xué)習(xí)曲線穩(wěn)定期，兩組的對比結(jié)果可能存在偏差；(2)只統(tǒng)計了患者住院期間的資料，遠(yuǎn)期療效仍有待研究；(3)病例數(shù)較少，其結(jié)果需大樣本前瞻性研究進(jìn)行驗證。

與胰管對空腸黏膜吻合方式相比，改良胰腸吻合方式降低了POPF發(fā)生率，縮短了胰腸吻合時間與手術(shù)時間，且術(shù)后住院時間也明顯縮短。此方法在LPD中應(yīng)用是安全、有效的，值得在臨床進(jìn)一步推廣。