胰液在鑒別診斷良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤中的應(yīng)用

周莉 胡青青 張銀

1常州市婦幼保健院消化內(nèi)科，常州 213000；2常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，常州 213004

【提要】 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)是常見的胰腺囊性病變，目前臨床上診斷IPMN主要依靠影像學(xué)檢查及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺。近年研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)聯(lián)合胰液檢查可以極大提高惡性IPMN的檢出率。本文就胰液檢查在IPMN中的診斷價(jià)值進(jìn)行綜述，以期為惡性IPMN的早期診斷提供新的思路。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)由囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管組成，伴有黏蛋白的產(chǎn)生[1]，是最為常見的胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions，PCLs)[2]，臨床上可分為主胰管型IPMN(main duct IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(branch duct IPMN，BD-IPMN)和混合型IPMN(mixed type IPMN, MT-IPMN)，其中MD-IPMN預(yù)后較差[3]。近來研究表明部分IPMN手術(shù)切除后的殘余胰腺有可能進(jìn)一步發(fā)展為胰腺導(dǎo)管腺癌，另外部分良性IPMN患者在隨訪中也可能惡變[4]，因此鑒別良惡性IPMN有重要臨床意義。目前研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查聯(lián)合胰液診斷可以極大提高惡性IPMN的檢出率[5]，因此本文就胰液檢查在IPMN良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，以期為惡性IPMN的早期診斷提供新思路。

一、胰液中腫瘤標(biāo)志物

惡性IPMN患者胰液中存在由病變細(xì)胞異常分泌的腫瘤標(biāo)志物和其他特異性物質(zhì)，目前報(bào)道較多的是CEA[6]。 Hirono等[7]對(duì)134例行手術(shù)切除的BD-IPMN患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)壁結(jié)節(jié)>5 mm和胰液中CEA>30 ng/ml時(shí)，其陽性預(yù)測(cè)值為100%。Hayakawa等[8]對(duì)63例手術(shù)治療及52例術(shù)后隨訪超過1年的IPMN患者胰液進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組中胰液CEA水平為97 ng/ml時(shí)診斷惡性IPMN的總體靈敏度和特異度分別為45%和100%，其中MD-IPMN的靈敏度最高，為63%，BD-IPMN最差，為29%，進(jìn)一步分析證實(shí)胰液中高水平CEA是IPMN惡性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)對(duì)62例PCLs患者胰液中CEA濃度的分析顯示，手術(shù)治療組CEA平均濃度為7 760 ng/ml，而病情穩(wěn)定組為184.7 ng/ml，囊腫增大組為361.1 ng/ml，因此，在胰液中檢測(cè)CEA水平可用于指導(dǎo)最佳隨訪時(shí)間，并決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)治療[9]。最近Khalid等[10]指出將胰液中CEA水平聯(lián)合KRAS基因突變共同分析，可將惡性發(fā)展的PCLs診斷靈敏度提高到84%。上述結(jié)果提示，胰液中CEA水平可能是鑒別良惡性IPMN的標(biāo)志物之一。

二、胰液細(xì)胞學(xué)檢查

胰液中黏液上皮細(xì)胞和組織病理學(xué)檢查對(duì)IPMN良惡性的鑒別有著重要意義[11]。對(duì)于IPMN的細(xì)胞學(xué)檢查可以在ERCP時(shí)收集的胰液或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)收集的囊內(nèi)液體找異型細(xì)胞。2000年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)口胰管鏡(peroral pancreatoscopy，POPS)可以直接觀察病變，并從靠近病變的部位提取大量的胰液，進(jìn)而用于鑒別良惡性IPMN[12]。POPS還可以直接觀察主胰管，獲取組織并定位，在診斷和治療IPMN中有重要作用。Yamaguchi等[13]提取了71例IPMN患者術(shù)前胰液，分析發(fā)現(xiàn)胰液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)惡性IPMN的靈敏度為40%，且對(duì)高黏液分泌和含壁結(jié)節(jié)的MD-IPMN靈敏度較高。Yamaguchi等[5]對(duì)103例IPMN患者分別進(jìn)行胰液中黏液上皮細(xì)胞和組織病理學(xué)分析后指出，胰液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)IPMN的診斷價(jià)值甚至高于胰腺癌。同時(shí)作者指出，胰液細(xì)胞學(xué)檢查可以和腹部CT及超聲內(nèi)鏡一樣，作為監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)的手段之一。Kawada等[14]對(duì)50例組織學(xué)證實(shí)為惡性IPMN患者進(jìn)行回顧分析，證實(shí)胰液細(xì)胞學(xué)檢查是無壁結(jié)節(jié)的惡性IPMN敏感的檢測(cè)方法。Tanaka等[15]對(duì)193個(gè)發(fā)表的IPMN研究數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)惡性IPMN的胰液細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度為54%，特異度為91%，指出胰液檢測(cè)與影像學(xué)檢查互補(bǔ)，可以提高惡性IPMN的診斷準(zhǔn)確率，并建議指南中增加胰液分析這一項(xiàng)。另有學(xué)者將胰液與免疫組織化學(xué)聯(lián)合分析，使惡性IPMN診斷的靈敏度和特異度由50%、100%分別提高至79%、100%[16]。

三、胰液抑癌基因突變檢測(cè)

在IPMN患者胰液中檢測(cè)到抑癌基因突變，可以指導(dǎo)患者隨訪并在惡變前期進(jìn)行治療。多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)IPMN患者胰液中可以檢測(cè)到GNAS基因突變[17-18]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)7.7%的胰腺癌和41.5%的IPMN患者胰液中檢測(cè)到GNAS基因突變，且所有GNAS突變的胰腺癌均合并IPMN，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)GNAS基因突變與主胰管擴(kuò)張顯著相關(guān)[19]。Kanda等[20]指出TP53、KRAS、p16和SMAD4為胰管腺癌中常見的突變基因，但免疫組織化學(xué)顯示TP53突變發(fā)生在胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN )病變進(jìn)展的晚期，而KRAS突變存在于90%的PanIN-1病變中，p16突變?cè)赑anIN的發(fā)展過程中也會(huì)出現(xiàn)，SMAD4基因失活為PanIN-3和浸潤性癌癥的特異性標(biāo)志。Takano等[21]對(duì)IPMN患者胰液分析發(fā)現(xiàn)，TP53突變或多種KRAS突變是IPMN隨訪期間進(jìn)展為惡性的潛在生物標(biāo)志物。Yu等[22]通過對(duì)胰液分析發(fā)現(xiàn)SMAD4和TP53的突變可以輔助區(qū)分胰腺癌和IPMN，但相關(guān)機(jī)制暫不明確。

CpG島甲基化異常是人類多種惡性腫瘤中抑制基因失調(diào)的常見機(jī)制。高甲基化在90%的胰腺癌組織中被發(fā)現(xiàn)，但在正常胰腺組織中很少出現(xiàn)[23]。Fujiyama等[24]對(duì)IPMN和其他PCLs患者的半胱氨酸加雙氧酶1(cysteine dioxygenase 1，CDO1)啟動(dòng)子甲基化進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)CDO1啟動(dòng)子高甲基化患者預(yù)后較差，且CDO1啟動(dòng)子甲基化對(duì)IPMN極其特異。Watanabe等[25]發(fā)現(xiàn)良惡性IPMN患者胰液中分泌型凋亡相關(guān)蛋白2(secreted apoptosis-related protein 2，SARP2)異常甲基化的發(fā)生率有顯著差異。神經(jīng)元Ⅱ(NPTX2)基因在90%以上的原發(fā)性胰腺癌組織中存在甲基化，但在正常胰管上皮組織中很少。Yao等[26]研究發(fā)現(xiàn)，NPTX2異常甲基化在良惡性IPMN患者中發(fā)生率分別為50.0%和0。因此，NPTX2異常甲基化也有望成為鑒別良惡性IPMN的胰液標(biāo)志物。對(duì)IPMN的良惡性鑒別診斷有賴于更深入的機(jī)制研究，以發(fā)現(xiàn)更多高效能的突變基因。

四、其他

胰液檢查在胰腺相關(guān)疾病中的診斷價(jià)值不斷在更新。一項(xiàng)meta分析指出，端粒酶活性結(jié)合KRAS基因突變或細(xì)胞學(xué)檢查可以提高胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性[27]。Hara等[28]發(fā)現(xiàn)胰液細(xì)胞學(xué)分析聯(lián)合黏蛋白染色分析對(duì)高級(jí)別不典型增生或浸潤性IPMN診斷的靈敏度為77.2%，特異度為85.7%。同時(shí)外泌體Eps8蛋白及microRNAs等在胰腺癌及IPMN診斷中的研究正在不斷完善。近來備受關(guān)注的基于半導(dǎo)體技術(shù)的基因測(cè)序可以高效地進(jìn)行胰液DNA測(cè)序，進(jìn)一步提高胰液診斷臨床價(jià)值[18]。

綜上所述，胰液檢查可以明顯提高良惡性IPMN的診斷率，未來仍需大量的研究及實(shí)驗(yàn)來提高檢查效率。筆者相信，隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷推廣，EUS-FNA下獲取胰液聯(lián)合其他影像學(xué)檢查，再結(jié)合胰液中腫瘤標(biāo)志物、基因突變分析，可以大大提高良惡性IPMN的鑒別準(zhǔn)確性，從而制定出更有針對(duì)性的手術(shù)指征及監(jiān)測(cè)體系來降低IPMN惡性轉(zhuǎn)化率，以提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

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