右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因規(guī)律性間斷硬膜外注射在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用

俞陳陳，劉雪嬌，蔡茜茜，劉建龍，朱娜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

持續(xù)性的分娩劇痛會(huì)引起產(chǎn)婦恐懼、痛苦等心理狀態(tài)，同時(shí)還消耗產(chǎn)婦體力、延長產(chǎn)程、增加難產(chǎn)的可能性，這些都會(huì)給產(chǎn)婦自身及胎兒帶來不良影響。目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方式是持續(xù)背景輸注（continuous epidural infusion，CEI）聯(lián)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（parturient-controlled epidural analgesia，PCEA），但常常會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全或不能忍受的劇烈疼痛（爆發(fā)痛）[1]。規(guī)律性間斷硬膜外注射（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）是在自控硬膜外鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的改良。研究表明，與CEI相比，PIEB能更好地減少鎮(zhèn)痛不全、避免分娩中的爆發(fā)痛、減少局麻藥用量[2]。右美托咪定可直接加強(qiáng)子宮肌層收縮的頻率和強(qiáng)度，從而加快產(chǎn)程進(jìn)展[3]；其次，與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，能夠延長局麻藥鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少局麻藥用量及不良反應(yīng)；此外，具有清醒鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)等多種作用，且不引起呼吸抑制。右美托咪定作為輔助用藥，靜脈輸注或者硬膜外聯(lián)合局麻藥已在臨床上應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，可提高分娩鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，對(duì)胎盤血流影響小，可有效減少鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反 應(yīng)[4-5]。但在無痛分娩中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合PIEB模式的報(bào)道較少，本研究將觀察右美托咪定椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合PIEB模式的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年9月至2019年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的孕足月初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA I或II級(jí)，年齡20～40歲，體質(zhì)量50～90 kg，身高150～180 cm，足月、初產(chǎn)、單胎妊娠，無硬膜外阻滯禁忌證，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，胎兒無宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱、羊水污染等合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏、產(chǎn)道異常、頭盆不正、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、產(chǎn)科及其他內(nèi)科合并癥、產(chǎn)前服用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜催眠類藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)痛過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如嚴(yán)重過敏等）；出現(xiàn)危及產(chǎn)婦或胎兒生命的狀況（大出血、胎兒窘迫等）；產(chǎn)婦要求或其他原因轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得產(chǎn)婦或家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 麻醉操作前開放上肢靜脈通道，以6～8 mL/（kg·h）的速率輸入0.9%氯化鈉溶液。監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度及胎心，于穿刺前行視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。經(jīng)L2-3或L3-4硬膜外間隙穿刺，操作成功后經(jīng)導(dǎo)管注射1.5%利多卡因試驗(yàn)量3 mL，觀察10 min后檢查確認(rèn)無誤入血管及全脊麻征，注射配置藥液10 mL（負(fù)荷劑量）。負(fù)荷劑量15 min后測試感覺阻滯平面，待產(chǎn)婦VAS評(píng)分＜10分且感覺阻滯平面到達(dá)T10連接電子鎮(zhèn)痛泵。芬太尼對(duì)照組（Fen組）和右美托咪定組（Dex組）連接電子鎮(zhèn)痛泵（100 mL配置藥液）30 min后啟動(dòng)開關(guān)。Fen組： 2 μg/mL芬太尼+0.1%羅哌卡因，Dex組：0.5 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因。2組PCEA劑量5 mL，鎖定時(shí)間20 min，背景注射劑量8 mL，1～2 min內(nèi)注射完，1次/h。VAS評(píng)分≤3分為有效鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分＞3分時(shí)囑產(chǎn)婦PCEA按壓追加藥物。如果給予追加藥液后疼痛不能緩解，注射5～10 mL配置藥液直到VAS評(píng)分≤3分。分娩結(jié)束后1 h停止給藥。負(fù)荷劑量注射后30 min，若患者出現(xiàn)單側(cè)阻滯不全或VAS評(píng)分＞3分或溫覺消失平面未達(dá)到T10則排除本研究。若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)則對(duì)癥處理。

1.3 觀察記錄各項(xiàng)指標(biāo) 記錄穿刺前即刻以及硬膜外給藥后15 min、30 min、1 h、2 h、宮口開全時(shí)、分娩結(jié)束后1 h時(shí)（分別記為T0～T6）產(chǎn)婦心率、胎心率及平均動(dòng)脈壓；記錄各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及改良Bromage評(píng)分；記錄Apgar 5 min評(píng)分、局麻藥使用量及第一和第二產(chǎn)程時(shí)間；記錄鎮(zhèn)痛期間PCEA追加例數(shù)，出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、心動(dòng)過緩（心率＜60次/min）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用兩因素重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量和孕周等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性，見表1。

表1 產(chǎn)婦一般情況比較（每組n=30，±s）

表1 產(chǎn)婦一般情況比較（每組n=30，±s）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg） 孕周（周）Fen組 27.5±2.7 161.2±3.7 69.1±7.0 37.9±1.2 Dex組 26.0±3.7 162.2±4.5 66.9±8.3 37.8±0.8 t-1.744 1.005 -1.108 0.117 P 0.086 0.319 0.272 0.907

2.2 各時(shí)間點(diǎn)心率、胎心率和平均動(dòng)脈壓比較 各時(shí)間點(diǎn)2組間心率、胎心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)2組產(chǎn)婦心率、胎心率和平均動(dòng)脈壓比較（每組n=30，±s）

表2 各時(shí)間點(diǎn)2組產(chǎn)婦心率、胎心率和平均動(dòng)脈壓比較（每組n=30，±s）

組別 時(shí)間 心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）Fen組 TO 80.7± 9.7 137.4± 7.0 90.8± 9.3 T1 80.6±12.9 140.9± 8.4 87.8± 8.9 T2 77.7± 9.4 135.9±11.0 85.0± 9.6 T3 81.1±10.6 139.6±10.1 83.6±10.7 T4 83.0± 9.5 141.4±10.6 85.5±10.0 T5 84.3± 9.5 140.5±10.5 87.9± 5.6 T6 79.7± 7.2 138.7± 9.5 83.8± 9.1 Dex組 TO 85.6±13.0 138.0± 9.7 92.9± 9.2 T1 84.7±13.4 137.2± 6.9 88.7± 9.3 T2 83.9±14.0 132.6±12.1 83.0± 8.9 T3 86.6±14.6 140.9±10.7 82.4±11.1 T4 81.8±12.5 139.9±11.4 82.9± 9.7 T5 84.0±11.1 142.3±13.8 87.8± 6.0 T6 79.0± 6.7 140.3± 6.7 84.2± 5.3胎心率（次/min）

2.3 各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和改良Bromage評(píng)分比較 T1和T2時(shí)間點(diǎn)，Dex組VAS評(píng)分明顯小于Fen組（P＜0.05），Dex組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯大于Fen組（P＜0.05）；各時(shí)間點(diǎn)2組間改良Bromage評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、局麻藥使用量和Apgar 5 min評(píng)分比較 2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間和新生兒Apgar 5 min評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與Fen組比較，Dex組產(chǎn)婦局麻藥使用量明顯減少（P＜0.05），見表4。

2.5 PCEA追加和不良反應(yīng)比較 與Fen組比較，Dex組產(chǎn)婦PCEA追加例數(shù)顯著減少（P＜0.05）；2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表3 各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、改良Bromage評(píng)分比較（每組n=30，±s）

表3 各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、改良Bromage評(píng)分比較（每組n=30，±s）

與Fen組比：aP ＜0.05

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分（分）改良Bromage評(píng)分（分）Fen組 TO 8.8±1.1 1.2±0.4 0 T1 5.2±1.2 2.4±0.7 0 T2 3.8±1.6 2.7±0.6 0 T3 2.3±1.2 3.5±0.6 0 T4 1.2±1.1 3.1±0.7 0 T5 1.4±1.5 2.1±0.5 0 T6 0.2±0.4 2.5±0.5 0 Dex組 T0 8.3±0.9 1.3±0.4 0 T1 4.0±0.7a 3.0±0.9a 0 T2 3.0±0.7a 3.4±0.9a 0 T3 2.0±1.1 3.5±0.8 0 T4 0.7±1.3 3.3±0.8 0 T5 0.9±1.4 2.1±0.5 0 T6 0.2±0.6 2.5±0.5 0 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）

3 討論

近年來硬膜外導(dǎo)管應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛有了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，鎮(zhèn)痛泵為產(chǎn)婦提供持續(xù)鎮(zhèn)痛也為其帶來更好的生產(chǎn)體驗(yàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注的鎮(zhèn)痛方式無法避免產(chǎn)生爆發(fā)痛。PIEB模式可以避免產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全及爆發(fā)痛。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管規(guī)律性間斷注射高速率給藥能提高同體積藥液給藥壓力，并且能產(chǎn)生更大藥液擴(kuò)散面積[6]。豬尸體解剖發(fā)現(xiàn)相同劑量染料注射，高速率注射較恒速輸注能在硬膜外產(chǎn)生更廣泛的染料分布，并且避免染料單側(cè)分布[7]。接受PIEB聯(lián)合PCEA分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛次數(shù)減少，運(yùn)動(dòng)阻滯人數(shù)降低，陰道器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率降低，提示PIEB能有效降低產(chǎn)程過程中爆發(fā)痛的次數(shù)以及硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)[8]。系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果表明CEI與PIEB分娩鎮(zhèn)痛比較，兩者在硬膜外麻醉后運(yùn)動(dòng)阻滯方面并無差別，但后者感覺阻滯平面更高，提示PIEB可用更少的麻醉藥劑量達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果[9]。

阿片類藥物作為椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，可減少局麻藥中毒反應(yīng)發(fā)生率、下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及局麻藥使用劑量等，但同時(shí)伴有瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發(fā)癥，已成為麻醉醫(yī)師將其應(yīng)用于無痛分娩的顧慮。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用且不抑制呼吸，并可能通過減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)和突觸前、后交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放而產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；但右美托咪定長時(shí)間持續(xù)使用可延長其半衰期造成體內(nèi)蓄積，較常見的不良反應(yīng)為心動(dòng)過緩、低血壓及口干[10]。右美托咪定與局麻藥合用具有協(xié)同作用，不但對(duì)局麻藥的神經(jīng)毒性產(chǎn)生保護(hù)作用，而且可減輕其引起的周圍神經(jīng)炎癥；兩者合用應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉可縮短麻醉起效時(shí)間，延長運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯效果，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，可能與協(xié)同局麻藥阻斷鈉離子通道實(shí)現(xiàn)脊髓水平阻滯有關(guān)[11-12]。右美托咪定因其親脂性而不易透過胎盤，不易引起新生兒呼吸抑制及心動(dòng)過緩[13]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組產(chǎn)婦在T1和T2時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分小于芬太尼組，說明鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，并且右美托咪定組提高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分而獲得較高產(chǎn)婦滿意度，產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)、心率、胎心率及平均動(dòng)脈壓均未受到影響。

表4 產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、麻藥使用量和Apgar 5 min評(píng)分比較（每組n=30，±s）

表4 產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、麻藥使用量和Apgar 5 min評(píng)分比較（每組n=30，±s）

組別 第一產(chǎn)程（min） 第二產(chǎn)程（min） 局麻藥使用量（mL） Apgar 5 min評(píng)分（分）Fen組 493.7±169.5 69.3±39.5 61.5±21.3 9.9±0.2 Dex組 435.4±177.9 65.7±28.4 54.8±15.4 9.8±0.4 t-1.299 0.401 -2.063 -0.826 P 0.199 0.690 0.044 0.412

表5 產(chǎn)婦PCEA追加和不良反應(yīng)比較（每組n=30，例）

SD大鼠在妊娠19 d接受單次右美托咪定皮下注射，出生的幼鼠并無任何外形或骨骼畸形，發(fā)育階段都出現(xiàn)正常體質(zhì)量增加，并在杠桿平衡、握力及斜面試驗(yàn)等行為學(xué)方面均無顯著差異[14]。離體實(shí)驗(yàn)證明，在無鈣溶液中右美托咪定可劑量依賴性增強(qiáng)子宮平滑肌收縮的頻率和幅度[3]。靜脈輸注瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定分娩鎮(zhèn)痛中，可使瑞芬太尼總使用量降低53.3%，產(chǎn)婦惡心、嘔吐和頭暈情況顯著減少，新生兒Apgar 5 min評(píng)分平均9.2分[4]。ZHAO等[15]研究表明，與0.125%羅哌卡因組比較，0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.125%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛，可有效減少羅哌卡因總使用劑量，減少產(chǎn)鉗使用率及剖宮產(chǎn)率，減少惡心嘔吐發(fā)生率，該研究右美托咪定平均使用量為40.35 μg。ZHANG等[16]研究表明，與芬太尼對(duì)照組比較，0.5 μg/mL右美托咪定復(fù)合0.1%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦爆發(fā)痛次數(shù)減少，第一和第二產(chǎn)程并無顯著延長，新生兒 Apgar 5 min評(píng)分平均9.4分，該研究右美托咪定平均使用量為27.2 μg。上述臨床研究提示右美托咪定靜脈或硬膜外長時(shí)間輸注可安全用于分娩鎮(zhèn)痛，并不影響新生Apgar評(píng)分及產(chǎn)婦不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明右美托咪定平均使用量為27.4 μg，2組新生兒Apgar 5 min評(píng)分均在正常范圍，2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與芬太尼組比較，右美托咪定組產(chǎn)婦局麻藥使用量和PCEA追加例數(shù)明顯減少，說明可降低分娩過程中爆發(fā)痛的次數(shù)，惡心嘔吐和皮膚瘙癢例數(shù)雖無較大差異但也有下降趨勢。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因PIEB模式對(duì)分娩產(chǎn)婦具有更好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，并減少局麻藥使用量及爆發(fā)痛次數(shù)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒是一種更安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式。