腹膜透析患者分級(jí)管理模式的應(yīng)用

李素波 楊愛華 張笑茹 張滿生 孟祥磊 張小云

腹膜透析（PD）作為主要的腎臟替代治療方法之一，具有簡(jiǎn)單安全、容易操作、保護(hù)殘腎功能、血流動(dòng)力學(xué)影響小、適宜家庭透析等優(yōu)點(diǎn)［1］，其中持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）使用最為廣泛，特別適用于我國(guó)廣大農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)。目前各PD中心對(duì)出院后患者的管理模式還是傳統(tǒng)患者到置管醫(yī)院門診隨訪，目前我國(guó)PD專業(yè)醫(yī)護(hù)人數(shù)少，已不能滿足規(guī)模日益增長(zhǎng)的隨訪人群，同時(shí)部分患者由于行動(dòng)不便或居住偏遠(yuǎn)等因素?zé)o法規(guī)律來(lái)院隨診，從而不能早期發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，影響治療效果和預(yù)后。因此，需要利用現(xiàn)有大型PD中心的各項(xiàng)資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，在基層醫(yī)院建立一支高度專業(yè)化的PD醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，做好PD患者隨訪管理，提高PD質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年8月至10月3家協(xié)作醫(yī)院（蕭山第六人民醫(yī)院、杭州同樂(lè)醫(yī)院、泰和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）各派＞3名醫(yī)護(hù)人員來(lái)本院培訓(xùn)3個(gè)月，學(xué)習(xí)PD相關(guān)知識(shí)。共有10名協(xié)作醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員來(lái)本院學(xué)習(xí)并培訓(xùn)考核合格。2017年11月至2018年10月本院150例PD患者，其中男82例，女68例；置管時(shí)年齡（56.85±14.09）歲。透析齡（25.21±12.20）個(gè)月。原發(fā)病慢性腎小球腎炎59例（39.33%）、糖尿病腎病43例（28.67%）、高血壓腎損害29例（19.33%）、狼瘡性腎炎8例（5.33%）、梗阻性腎病6例（4.00%）、多囊腎3例（2.00%）、系統(tǒng)性血管炎2例（1.33%）。均行CAPD治療。透析液均由美國(guó)Baxter公司提供，每袋2000ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：行CAPD治療＞1年病情穩(wěn)定的PD患者。排除合并腫瘤及血液系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法 （1）協(xié)作醫(yī)院培訓(xùn)：本院負(fù)責(zé)對(duì)蕭山第六人民醫(yī)院、杭州同樂(lè)醫(yī)院、泰和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3家協(xié)作醫(yī)院進(jìn)行PD培訓(xùn)。參照衛(wèi)生部《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析管理體系工作流程》，對(duì)協(xié)作醫(yī)院選派的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行3個(gè)月培訓(xùn)，并進(jìn)行教學(xué)查房和臨床指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：①PD基礎(chǔ)知識(shí)和基本技術(shù)；②患者術(shù)前評(píng)估，PD通路的建立，協(xié)助或觀摩PD置管手術(shù)；③PD相關(guān)護(hù)理，包括PD基本操作、外出口的換藥、更換短管、腹膜平衡實(shí)驗(yàn)等；④PD常見并發(fā)癥的處理，重點(diǎn)是PD相關(guān)感染、方案調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)支持、鈣磷代謝調(diào)整、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的處理等；⑤患者隨訪內(nèi)容，病情評(píng)估，病歷信息電子化，患者的健康教育；⑥PD中心的建立。本院負(fù)責(zé)處理協(xié)作醫(yī)院難以解決的PD相關(guān)疑難危重并發(fā)癥，并每3個(gè)月派送一名副主任以上醫(yī)師、PD專職護(hù)士前往協(xié)作醫(yī)院對(duì)PD患者進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)治療方案。每半年與協(xié)作醫(yī)院開展PD患者健康教育及腎友會(huì)活動(dòng)。協(xié)作醫(yī)院建立自己醫(yī)院的PD管理中心，設(shè)立門診室、治療室、培訓(xùn)室，購(gòu)置檔案柜，安裝數(shù)據(jù)上傳軟件，能夠定期將患者資料上傳至PD登記網(wǎng)站，按照PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程負(fù)責(zé)隨訪，記錄患者的一般情況及體格檢查、導(dǎo)管出口情況，更換外接短管，處方調(diào)整，飲食指導(dǎo)，健康宣教，留取血、尿和腹透液標(biāo)本，進(jìn)行透析質(zhì)控相關(guān)檢查，指導(dǎo)患者的日常治療，記錄并總結(jié)患者臨床資料，與本院共同制定持續(xù)改進(jìn)方案，收集患者和家屬對(duì)該模式反饋意見并定期評(píng)價(jià)患者的治療效果。（2）分組：根據(jù)患者居住地就近隨訪原則分為觀察組和對(duì)照組，本院隨訪的115例患者為對(duì)照組，3家基層協(xié)作醫(yī)院隨訪的35例患者為觀察組（蕭山第六人民醫(yī)院15例、杭州同樂(lè)醫(yī)院10例、泰和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10例）。觀察時(shí)間1年。

1.3 觀察指標(biāo) 按照PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程隨訪；每個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)檢查；每3個(gè)月行血清白蛋白、鈣、磷、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、甲狀旁腺激素、KT/V測(cè)定；每年進(jìn)行X線胸片、心超檢查，測(cè)定心胸比、心臟射血分?jǐn)?shù)；統(tǒng)計(jì)出口感染率、腹膜炎發(fā)生率、心血管合并癥、患者生存率及PD退出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組前一般資料比較。見表1。

表1 兩組患者入組前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者入組前一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=35） 對(duì)照組（n=115） χ2/t值 P值年齡（歲） 56.79±26.87 57.04±13.53 0.10 0.91血紅蛋白（g/L） 93.68±18.18 95.27±18.97 -0.63 0.52白蛋白（g/L） 34.87±4.26 35.71±3.55 0.83 0.40鈣（mmol/L） 2.15±0.22 2.17±0.20 0.29 0.77磷（mmol/L） 1.60±0.44 1.47±0.35 -1.20 0.23鐵蛋白（ng/ml） 237.7±162.85 195.93±215.97 -0.75 0.45轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（%） 26.84±6.68 26.32±7.44 0.22 0.87甲狀旁腺激素（ng/L） 291.43±194.86 297.93±259.39 0.11 0.91 KT/V 1.83±0.20 1.78±0.25 1.10 0.28心胸比 0.59±0.05 0.58±0.12 0.42 0.67心臟射血分?jǐn)?shù)（%） 60.66±1.53 61.29±1.49 -0.26 0.79

2.2 隨訪情況 對(duì)照組發(fā)生出口感染1例。發(fā)生腹膜炎5例，其中觀察組1例治愈，對(duì)照組4例除1例改血透外均治愈，腹膜炎發(fā)生率為0.03次/人年，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)心血管疾病3例，觀察組1例心力衰竭（改血液透析），對(duì)照組房顫1例，心力衰竭1例（改血液透析）。患者退出情況，150例患者改血液透析3人，其中因?yàn)楦腥?例（0.67%），心力衰竭2例（1.33%），其余147例患者均進(jìn)行規(guī)律的PD治療。無(wú)死亡及失訪病例。見表2。

表2 隨訪1年兩組患者一般資料比較（±s）

表2 隨訪1年兩組患者一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=35） 對(duì)照組（n=115） t值 P值血紅蛋白（g/L） 105.80±14.43 102.13±14.57 -0.91 0.36白蛋白（g/L） 37.17±4.08 36.26±4.56 -0.77 0.44鈣（mmol/L） 2.21±0.18 2.18±0.16 -0.69 0.49磷（mmol/L） 1.50±0.44 1.30±0.38 -1.87 0.07鐵蛋白（ng/ml） 238.07±151.84 231.31±157.80 -0.17 0.85轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（%） 28.08±6.70 27.96±6.46 0.06 0.95甲狀旁腺激素（ng/L） 315.10±250.60 297.50±301.67 -0.26 0.79 KT/V 1.88±0.18 1.87±0.19 0.07 0.94心胸比 0.58±0.10 0.57±0.10 0.75 0.48心臟射血分?jǐn)?shù)（%） 62.41±1.39 63.12±1.28 -0.38 0.70

2.3 PD患者及家屬對(duì)此模式的反饋和評(píng)價(jià) 協(xié)作醫(yī)院收治PD患者及家屬認(rèn)為，在協(xié)作醫(yī)院能解決大部分PD相關(guān)問(wèn)題，就醫(yī)更加方便，對(duì)目前就診方式滿意，滿意率100%。此模式的開展，降低PD患者就醫(yī)難度，縮短就醫(yī)時(shí)間，減少費(fèi)用支出。參加醫(yī)院組織的宣教并接受家訪，可學(xué)到更多的PD知識(shí)，提高自我管理的技能，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。通過(guò)對(duì)患者一般情況和檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者當(dāng)前狀況良好。

2.4 醫(yī)護(hù)人員對(duì)此模式的反饋和評(píng)價(jià) 該模式明顯緩解上級(jí)醫(yī)院的工作壓力，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，提高帶教能力。接受培訓(xùn)的基層醫(yī)療單位醫(yī)護(hù)人員普遍反映通過(guò)培訓(xùn)提升PD相關(guān)的理論知識(shí)，提高臨床思維能力和診療技術(shù)水平，可獨(dú)立開展PD患者的隨訪管理等日常工作，有助于增強(qiáng)基層醫(yī)療單位的服務(wù)能力。

2.5 經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益評(píng)價(jià) PD患者在基層醫(yī)療單位就醫(yī)，有效降低患者的醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間，通過(guò)基層醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行日常管理，相關(guān)并發(fā)癥可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，解決了患者在上級(jí)醫(yī)院花費(fèi)高、等待時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)診率低等問(wèn)題。基層醫(yī)療單位可在現(xiàn)有條件下安排診室、治療室、培訓(xùn)室、檔案柜、數(shù)據(jù)信息采集上傳系統(tǒng)，并不增加過(guò)多成本支出。通過(guò)管理一定數(shù)量的PD患者，也可增加管理單位的診療收入。

3 討論

PD作為一種安全、有效的腎臟替代治療方法［2-4］，近年來(lái)發(fā)展迅速。目前我國(guó)已成為世界上PD患者數(shù)量最多的國(guó)家，與此同時(shí)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的PD患者也日益增多，因此，需提高基層醫(yī)院PD診療水平，目前有多種模式研究探索［5-6］。腹膜透析分級(jí)管理推廣模式是正在探索的一種PD管理模式，患者在上級(jí)醫(yī)院置管后開始腹透治療，后期在就近基層醫(yī)院完成常規(guī)隨訪，處理一般并發(fā)癥，有重大疑難并發(fā)癥時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理，上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)隨時(shí)溝通，定期討論，旨在下沉PD技術(shù)，分流PD患者，以更好服務(wù)患者。本資料顯示觀察1年后，協(xié)作醫(yī)院觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥及預(yù)后等方面與本院比較均無(wú)明顯差異，表明該模式的可行性。

腹膜透析分級(jí)管理推廣模式的建立，為基層醫(yī)院特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)開展PD創(chuàng)造了條件，該模式推廣后，患者首先獲益。通過(guò)基層醫(yī)院對(duì)患者點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的指導(dǎo)可使腹透工作做得更加細(xì)致，提高腹透患者自我管理能力，從而早期發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題［7］。本資料結(jié)果顯示，觀察1年來(lái)腹膜炎發(fā)生率為0.03次/人年，因腹腔感染退出腹透者1例（0.67%），低于國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（ISPD）指南推薦標(biāo)準(zhǔn)［8］?；颊呔徒鶎俞t(yī)院隨診方便，節(jié)約就醫(yī)時(shí)間及費(fèi)用，減輕因就醫(yī)導(dǎo)致的身心疲憊，可使PD患者更好的回歸社會(huì)。本資料顯示1年來(lái)在基層醫(yī)院隨訪的患者就醫(yī)支出費(fèi)用較歷年減少約8%，PD患者及家屬對(duì)此模式滿意。其次通過(guò)上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督有效帶動(dòng)基層醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、管理等水平，有利于腹膜透析的持續(xù)深入發(fā)展。1年來(lái)，共有10名協(xié)作醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員來(lái)本院學(xué)習(xí)PD技術(shù)，成為當(dāng)?shù)豍D專職醫(yī)護(hù)人員，增加所在醫(yī)院的病源和收入，協(xié)作醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)此模式滿意。同時(shí)該模式的運(yùn)行也緩解上級(jí)醫(yī)院的壓力，上級(jí)醫(yī)院可以利用更多的時(shí)間進(jìn)行診療新技術(shù)的開展與危重癥處理，有利于推動(dòng)PD整體水平向更高層次發(fā)展。通過(guò)1年的觀察該模式顯示出良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，表明腹膜透析分級(jí)管理推廣模式切實(shí)可行，具有推廣價(jià)值。