超聲檢查在危重癥孕產(chǎn)婦氣管插管導(dǎo)管位置評(píng)估中的應(yīng)用

林嬡妮 陳軍波 張榮偉 陳衛(wèi)挺

急診科常需要緊急氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣，因此對(duì)于氣管導(dǎo)管（ETT）位置的確定非常重要，一旦出現(xiàn)食管插管將導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1］。相關(guān)研究顯示食管插管在急診搶救過(guò)程中發(fā)生率達(dá)16%［2］。相關(guān)指南建議應(yīng)盡快確認(rèn)ETT的位置，同時(shí)盡量減少對(duì)其他搶救工作的干擾［3］。確認(rèn)ETT位置方法較多，如聽(tīng)診呼吸音、纖維支氣管鏡檢查、直視ETT通過(guò)聲門、呼氣末二氧化碳（ETCO2）、胸部X線攝片等［4］。而床旁超聲檢查（POCUS）具有簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)輻射、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究證實(shí)超聲檢查在手術(shù)室、急診科和院外急救中確認(rèn)ETT留置是安全、有效的［5-8］。臨床上少有關(guān)于超聲定位ETT位置的相關(guān)文獻(xiàn)，特別是在危重癥孕產(chǎn)婦的救治過(guò)程中常不能接受帶有輻射的檢查。本文探討床旁上氣道超聲對(duì)ETT位置確認(rèn)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年12月本院急診科就診需緊急氣管插管的孕產(chǎn)婦28例。年齡19～42歲，平均（29±8）歲。入院診斷：心血管系統(tǒng)疾病10例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，創(chuàng)傷6例，內(nèi)分泌疾病4例，膿毒癥 2例；APACHE Ⅱ評(píng)分 12～25分，平均（14.3±4.6）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；需緊急氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部解剖結(jié)構(gòu)異常；既往有頸部手術(shù)史；家屬拒絕。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 采用GE LogiQe便攜式超聲診斷儀，5～10MHz線陣探頭；采用纖維支氣管鏡（奧林巴斯BF-P30）?；颊哐雠P體位，常規(guī)氣管插管操作，選用6.5～7.0號(hào)導(dǎo)管。插管后保持氣囊壓力＜25mmHg。所有超聲操作均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師完成。插管成功后使用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置的同時(shí)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師使用線陣探頭對(duì)氣管的長(zhǎng)短軸進(jìn)行掃描，如觀察到氣管內(nèi)存在“雙邊征”，則確認(rèn)ETT位于氣管內(nèi)，同時(shí)探查食管短軸以排除食管插管。陽(yáng)性結(jié)果為ETT在氣道內(nèi)，陰性結(jié)果為ETT在食管內(nèi)或未在氣管內(nèi)。纖維支氣管鏡操作者和POCUS操作者對(duì)兩者結(jié)果互不知情。見(jiàn)圖1。

圖1 A為超聲上氣道短軸切面，可見(jiàn)“雙軌征”（雙層高回聲線）；B為超聲上氣道長(zhǎng)軸切面，可見(jiàn)同樣征象

1.3 觀察指標(biāo) 采用纖維支氣管鏡確認(rèn)ETT位置所需時(shí)間為插管后纖維支氣管鏡自氣管導(dǎo)管口進(jìn)入并確認(rèn)結(jié)果的時(shí)間。超聲探查時(shí)間為自掃描開(kāi)始至排除食管插管的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，使用Kappa一致性檢驗(yàn)比較POCUS與纖維支氣管鏡確認(rèn)ETT位置的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法對(duì)ETT位置的定位比較 纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管內(nèi)插管患者26例，食管內(nèi)插管患者2例。POCUS確認(rèn)24例；3例陰性患者經(jīng)纖維支氣管鏡確認(rèn)，有2例為食管內(nèi)插管，1例為氣管內(nèi)插管。POCUS與纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)ETT位置的一致程度高（Kappa=0.865，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法對(duì)ETT位置的定位比較（n）

2.2 床旁超聲確認(rèn)ETT位置的診斷價(jià)值 以纖維支氣管鏡檢查方法為金標(biāo)準(zhǔn)，POCUS確認(rèn)氣管內(nèi)ETT位置的敏感性為96.2%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為66.7%，準(zhǔn)確度為96.4%。

2.3 兩種檢查方法操作所需時(shí)間比較 POCUS檢查平均時(shí)間（14.1±4.8）s，纖維支氣管鏡檢查平均時(shí)間（13.4±3.9）s，兩種方法所用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.132）。

3 討論

在急危重癥患者的搶救過(guò)程中，氣管插管的失誤將造成治療的延誤，與患者死亡率密切相關(guān)。2005年CPR指南推薦在有血流灌注的患者在院前、院內(nèi)及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)ETCO2以確定導(dǎo)管位置，并將其作為患者的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)［9］。但臨床上有條件使用ETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院中醫(yī)生依從性較差，有調(diào)查顯示14%的醫(yī)師“總是”應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)，57%的醫(yī)師“從不”或“很少”使用［10］。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，超聲設(shè)備的不斷推出，POCUS以其安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)及無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛使用。

本資料結(jié)果顯示，以纖維支氣管鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，POCUS確認(rèn)氣道內(nèi)ETT位置具有較高的敏感和特異性。且POCUS與纖維支氣管鏡檢查結(jié)果在確認(rèn)氣管內(nèi)ETT位置的一致程度高。與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)論基本一致［11］。同時(shí)，POCUS較纖維支氣管鏡檢查所用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。纖維支氣管鏡的使用需要有資格的人員進(jìn)行，且操作前需要專業(yè)人員消毒，對(duì)于呼吸心跳驟停的危重癥孕產(chǎn)婦，因纖維支氣管鏡而中斷機(jī)械通氣可能導(dǎo)致心肺復(fù)蘇成功率降低，因此一定程度上限制進(jìn)一步的應(yīng)用。POUCS的應(yīng)用亦存在限制，如對(duì)于頸部存在瘢痕的患者影響超聲波的穿透，超聲可能無(wú)法清晰顯示“雙軌征”；因此，超聲對(duì)ETT定位方法還需要進(jìn)一步深入探索。

綜上所述，床旁上氣道超聲檢查對(duì)ETT的定位是一種較為準(zhǔn)確、可靠、方便、快捷的方法，可能會(huì)成為臨床確認(rèn)導(dǎo)管位置的重要方法。