以腺瘤檢出率為主要評價(jià)指標(biāo)的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量分析

李文麗

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤發(fā)病率中排名第三，近年來發(fā)病率和病死率均逐年升高，其最主要的癌前病變是結(jié)直腸腺瘤。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌公認(rèn)的篩查、診斷、監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)［1］。通過結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，并進(jìn)行切除是預(yù)防結(jié)直腸癌的重要手段，但是不同單位、不同操作者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量差異明顯［2］，評估結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的指標(biāo)主要包括腺瘤檢出率（Adenoma detection rate，ADR）、退鏡時(shí)間、腸道準(zhǔn)備充分率、盲腸插管率（Cecal intubation rate，CIR）、穿孔率及息肉切除術(shù)后出血率，其中ADR是評估結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［3-4］。本資料以ADR為主要評價(jià)指標(biāo)回顧性分析本院2017年結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，并對相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1～12月間在寧波市第七醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的1904例受檢者資料，所有受檢者在檢查前簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：受檢者及操作者信息記錄詳盡，所采集圖像及報(bào)告完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，擬行腺瘤切除術(shù)者；（2）診斷結(jié)直腸癌或炎癥性腸病者；（3）有結(jié)直腸癌或結(jié)直腸術(shù)史者；（4）遺傳性息肉綜合征者；（5）重復(fù)檢查者（取首次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果）；（6）切除息肉未送病理學(xué)檢查者。最終共1795例受檢者納入研究，年齡17～95歲，平均（51.6±14.1）歲，其中男997例（占55.5%），年齡17～95歲，平均（51.2±14.6）歲；女798例（占44.5%），年齡18～88歲，平均（52.1±13.3）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備常規(guī)使用3L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液聯(lián)合二甲硅油6ml單次口服，采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表進(jìn)行腸道準(zhǔn)備評分［5］，將腸道分為3段分別評分，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲、脾曲）及右半結(jié)腸（包括盲腸、升結(jié)腸），結(jié)腸清潔度分為4級，由差到好分別評0、1、2、3分。腸道清潔度總分為3段結(jié)腸分值之和，每段結(jié)腸評分≥2分，提示腸道準(zhǔn)備充分；總分＜6分或任意一段結(jié)腸評分＜2分為腸道準(zhǔn)備不充分［5］。退鏡時(shí)間＜6min為退鏡時(shí)間不充分，≥6min為退鏡時(shí)間充分。結(jié)腸鏡檢查由本院消化內(nèi)科共4位醫(yī)師完成，采用單人結(jié)腸鏡操作法，發(fā)現(xiàn)息肉后予以活檢或內(nèi)鏡下切除，將標(biāo)本浸泡于10%福爾馬林溶液中，所有腸鏡病理標(biāo)本送迪安檢測中心行病理學(xué)檢查，所有結(jié)腸鏡報(bào)告由操作者記錄完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。ADR=（檢出≥1個(gè)腺瘤的受檢者數(shù)/受檢者結(jié)腸鏡檢查總例數(shù)）×100%。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，分別采用χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析，單因素分析中P＜0.10的變量納入多因素模型中，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量分析 1795例受檢者中共354例檢出腺瘤，總體ADR為19.7%，男性和女性ADR分別為24.7%（246/997）和13.5%（108/798）。≥50歲ADR為27.3%（271/993），≥50歲男性和≥50歲女性ADR分別為33.2%（178/536）和20.4%（93/457）。1795例受檢者中共1697例結(jié)腸鏡插鏡至回盲部，CIR為94.5%。1697例完成全結(jié)腸鏡檢查者，腸道準(zhǔn)備充分率95.8%。1795例結(jié)腸鏡檢查退鏡時(shí)間充分率為52.3%（939/1795）。所有腸鏡檢查未發(fā)生1例結(jié)直腸穿孔，穿孔率為0。238例行息肉切除術(shù)者共有2例發(fā)生術(shù)后出血，息肉切除術(shù)后出血率為0.84%。

經(jīng)過這一階段的上機(jī)實(shí)踐，既達(dá)到了鞏固例題的效果，又在最近發(fā)展區(qū)內(nèi)對學(xué)生提出了新的挑戰(zhàn)，成功解答者能獲得成就感，增強(qiáng)自信心。一開始有困難者也可通過消息框中的提示發(fā)現(xiàn)問題出在哪里并再次嘗試。活用例題，同時(shí)補(bǔ)充教材之外的練習(xí)，哪怕一次小小的成功都能讓學(xué)生感受到內(nèi)心的雀躍，進(jìn)而認(rèn)真聽講并期待上機(jī)實(shí)踐環(huán)節(jié)，形成良性循環(huán)的課堂。

表1 影響腺瘤檢出率的單因素分析

2.4 CIR相關(guān)因素分析 男性997例CIR為94.6%（943/997），女性798例CIR為94.5%（754/798），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.008，P=1.000）。≥50歲993例 CIR 為 93.6%（929/993），＜50歲 802例 CIR 為95.8%（768/802），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.182，P=0.047）。靜脈麻醉 249例 CIR 為98.0%（244/249），非 靜 脈 麻 醉1546例CIR為 94.0%（1453/1546）（χ2=6.673，P=0.007），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，≥50歲是插鏡至盲腸失敗 的 危 險(xiǎn) 因 素（OR=1.565，95%CI：1.020～2.400，P=0.040），靜脈麻醉是插鏡至盲腸的保護(hù)因素（OR=0.318，95%CI：0.128～0.791，P=0.014）。

此外，有些文章關(guān)注到蘇雪林與基督教文化關(guān)系中更細(xì)致具體的方面，如郭曉霞《論“五四”女作家的伊甸園情結(jié)》［4］，《論五四女作家筆下的上帝形象——以蘇雪林、冰心為例》，陳由歆《從原型理論看〈棘心〉的宗教意識(shí)》，金宏宇、章宗鋆的《〈棘心〉的版（文）本考釋》等。

2.3 腸道準(zhǔn)備充分率相關(guān)因素分析 1697例完成全結(jié)腸鏡檢查的受檢者，男性943例腸道準(zhǔn)備充分率95.5%（901/943），女性754例腸道準(zhǔn)備充分率96.0%（724/754），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.233，P=0.716）。≥50歲929例腸道準(zhǔn)備充分率94.8%（881/929），＜50歲768例腸道準(zhǔn)備充分率96.9%（744/768），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.314，P=0.040）。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，≥50歲是腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素（OR=0.589，95%CI：0.357-0.971，P=0.038）。

1)根據(jù)對煤層氣儲(chǔ)層基本特征和儲(chǔ)層速度影響因素的分析結(jié)果，即在巖性和煤級變化不大的情況下儲(chǔ)層地震波速度受氣體含量變化的影響，提出了一種煤層氣儲(chǔ)層速度預(yù)測方法，通過綜合煤層雙重孔隙結(jié)構(gòu)和脹縮效應(yīng)引起的孔隙度變化，并利用Gassmann流體替代理論得到彈性模量，進(jìn)行速度預(yù)測。

3 討論

ADR是評估結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，提高內(nèi)鏡醫(yī)師ADR是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量重要手段之一。我國2014年專家共識(shí)推薦ADR標(biāo)準(zhǔn)為＞50歲無癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群＞20%，男性＞25%，女性＞15%［3］，2015年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南推薦ADR標(biāo)準(zhǔn)為所有人群≥25%，男性≥30%，女性≥20%［8］，本資料中總體ADR為19.7%，男性和女性ADR分別為24.7%和13.5%，≥50歲ADR為27.3%，≥50歲男性和≥50歲女性ADR分別為33.2%和20.4%。因本資料納入非無癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群，＞50歲人群ADR明顯高于我國指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，但參照美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南，本基層醫(yī)院內(nèi)鏡操作醫(yī)師ADR有待進(jìn)一步提高。本資料對ADR相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和退鏡時(shí)間是ADR的獨(dú)立影響因素，男性ADR高于女性，退鏡時(shí)間充分ADR高于退鏡時(shí)間不充分，隨著年齡增長，ADR逐漸增高。本資料并未發(fā)現(xiàn)靜脈麻醉影響ADR，也未發(fā)現(xiàn)未插鏡至回盲部影響ADR，推測可能與雖然結(jié)腸鏡未到達(dá)回盲部，但已發(fā)現(xiàn)腺瘤，ADR并沒有因結(jié)腸鏡未插鏡至回盲部而降低。說明ADR作為腸鏡評價(jià)指標(biāo)存在自身局限性，關(guān)于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對ADR影響既往研究報(bào)道結(jié)論不一致，本資料中并未發(fā)現(xiàn)不同腸道準(zhǔn)備組間ADR存在顯著影響。鑒于內(nèi)鏡操作者對預(yù)測ADR起的作用較年齡和男性更重要，本資料中對不同內(nèi)鏡醫(yī)師及不同年資醫(yī)師間ADR進(jìn)行比較，ADR波動(dòng)在17.4%～22.1%，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kaminski等［9］報(bào)道指出，當(dāng)操作技能達(dá)到一定熟練程度后，ADR的差異不顯著，與操作者年資高低關(guān)聯(lián)不大，而通過反饋機(jī)制，75%內(nèi)鏡醫(yī)師年度ADR得到提高。本資料中ADR低于指南標(biāo)準(zhǔn)，且50%內(nèi)鏡操作者ADR＜20%，作者設(shè)想通過反饋激勵(lì)機(jī)制，按月或季度將ADR反饋給各位內(nèi)鏡操作醫(yī)師督促提高，可能有助于本院結(jié)腸鏡質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

結(jié)腸鏡是目前結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)腸鏡檢查并非完全無誤，在首次結(jié)腸鏡檢查正常的部分患者中，距離結(jié)腸鏡檢查后6～36個(gè)月再次行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了結(jié)直腸癌，即間期癌［6］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，間期癌發(fā)生的主要原因包括結(jié)腸鏡漏診（占所有病例的50%～60%），不完全切除及新發(fā)病灶［7］。因此，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量具有重要意義。

2.2 ADR相關(guān)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡和退鏡時(shí)間均可影響ADR，男性ADR高于女性，退鏡時(shí)間充分ADR高于退鏡時(shí)間不充分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.744、70.737，P=0.000）。ADR隨著年齡增長逐漸增高，各年齡段間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=107.026，P=0.000）。麻醉與否、是否插鏡至回盲部、不同腸道準(zhǔn)備、不同內(nèi)鏡醫(yī)師年資及不同內(nèi)鏡醫(yī)師組間ADR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。將性別、年齡和退鏡時(shí)間因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果同樣顯示，性別、年齡和退鏡時(shí)間是ADR的獨(dú)立影響因素，男性ADR為女性的1.958倍（OR=1.958，95%CI：1.503～2.550，P=0.000），50～59 歲受檢者 ADR為 ＜30歲受檢者的10.956倍（OR=10.956，95%CI：3.919～30.625，P=0.000），退鏡時(shí)間充分ADR為退鏡時(shí)間不充分的2.807倍（OR=2.807，95%CI：2.149～3.668，P=0.000）。

腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查的先決條件，好的腸道準(zhǔn)備是完成高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的重要因素之一，充分的腸道準(zhǔn)備必須＞85%［3］。因不完整結(jié)腸鏡檢查者大部分并非因腸道準(zhǔn)備不充分，故本研究剔除上述受檢者后分析出腸道準(zhǔn)備充分率為95.7%，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。對腸道準(zhǔn)備充分率相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，性別對腸道準(zhǔn)備充分率無顯著影響，≥50歲是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示需重視對老年人受檢者腸道準(zhǔn)備工作。

1）實(shí)驗(yàn)組和對照組總體情況比較。實(shí)驗(yàn)組實(shí)際參與測試的人數(shù)為33名；對照組實(shí)際參與測試的人數(shù)為29名（病假四名）。測試題目有問答題目、聽力測試、認(rèn)讀卡片、背誦兒歌，共100分。從表1可以看出，實(shí)驗(yàn)組在聽說訓(xùn)練等方面的均分均高于測試組。

CIR是評估結(jié)腸鏡檢查完整性最常用的指標(biāo)，不完整的結(jié)腸鏡檢查會(huì)導(dǎo)致漏診及不能預(yù)防間期癌，會(huì)給患者安全的錯(cuò)覺，勝任的結(jié)腸鏡操作醫(yī)師CIR在成人篩查性結(jié)腸鏡中＞95%，在所有結(jié)腸鏡檢查中＞90%。本資料中整體CIR為94.6%，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。對CIR相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，性別對CIR無顯著影響，≥50歲是插鏡至盲腸失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而靜脈麻醉是插鏡至盲腸的保護(hù)因素，提示適當(dāng)增加＞50歲人群無痛腸鏡比例可能有助于提高CIR。

本研究存在一定局限性，納入的樣本量偏少。本研究并未發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分和未插鏡至盲腸對ADR存在顯著影響，推測一方面可能與前兩者樣本量基數(shù)少有關(guān)，另一方面，在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和CIR相對滿意的條件下，內(nèi)鏡醫(yī)師的退鏡時(shí)間及對提高ADR的認(rèn)識(shí)可能對ADR影響更為顯著，有待后續(xù)更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。