阻塞性睡眠呼吸暫停對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知功能的影響

陳樂輝 張力三 王甜甜 孫 毅 徐曉燕 胡興越*

急性缺血性腦梗死是腦卒中最常見的類型，是目前全世界范圍內(nèi)第一位的致殘和死亡原因，具有高患病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率，且發(fā)病趨勢(shì)呈逐年上升［1］。卒中后認(rèn)知功能障礙是卒中患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，不利于卒中后康復(fù)，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種臨床常見的睡眠障礙疾病，主要表現(xiàn)為在睡眠過程中，反復(fù)發(fā)生上氣道的間歇性塌陷或阻塞，導(dǎo)致夜間睡眠片段化和低氧血癥，對(duì)身心造成嚴(yán)重影響［2］。研究認(rèn)為，OSA可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降［3］。本文探討OAS對(duì)急性缺血性腦梗死患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急性缺血性腦梗死患者167例，且均順利通過相關(guān)睡眠、神經(jīng)功能量表測(cè)評(píng)，完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱磁共振+彌散加權(quán)成像等明確診斷為急性缺血性腦梗死；②年齡18～80歲，性別不限；③意識(shí)水平和內(nèi)容清楚，言語(yǔ)流利，不影響相關(guān)量表評(píng)估。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合完成PSG檢測(cè)；②有一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙；③嚴(yán)重急、慢性炎癥者、已確診腫瘤或自身免疫性疾?。虎芙谡诜面?zhèn)靜助眠藥物或服用影響OSA癥狀的藥物，如阿普唑侖、艾司唑侖、思諾思等；⑤其他不能完成PSG檢測(cè)；⑥卒中前后嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。本項(xiàng)目經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）病史資料采集：記錄每一位入組患者的基本資料、起病方式、病情進(jìn)展過程、既往病史和家族遺傳史等。目前正在治療的疾病及治療情況如：高血壓病史、糖尿病病史、心房顫動(dòng)等以及評(píng)估記錄患者的卒中次數(shù)、病因分型、責(zé)任血管、病灶數(shù)量、病灶部位等。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者身體神經(jīng)系統(tǒng)功能，記錄入院時(shí)的NIHSS分值。頭顱磁共振+彌散加權(quán)成像評(píng)估顱內(nèi)缺血病灶。及相關(guān)影像學(xué)進(jìn)行血管評(píng)估（頭頸部CT血管造影、頭顱核磁共振血管成像等）明確病因。（2）OSA：采用呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）衡量睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度。AHI：睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停和低通氣次數(shù)之和。AHI指數(shù)≥5為輕度，AHI指數(shù)≥15為中度，AHI指數(shù)≥30為重度［4］。AHI指數(shù)≥15符合中度及以上OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)的為中重度組（50例）；AHI指數(shù)＜15符合正常和輕度OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為非中重度組（117例）。（3）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：采用Ⅱ類多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（日本光電醫(yī)療儀器，型號(hào)Trackit-32）或Ⅲ類多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（飛利浦，Alice PDx）對(duì)所有患者進(jìn)行檢測(cè)。（4）量表評(píng)估：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）［5］進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。MMSE評(píng)分最高得分為30分，27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙。MoCA評(píng)分，如受教育時(shí)間＜12年，總分加1分，最高滿分為30分，≥26分為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）描述；用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（Q1，Q3）］表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，用Pearson χ2或Fisher 檢驗(yàn)。計(jì)量資料通過廣義線性模型分析，計(jì)數(shù)資料通過R語(yǔ)言進(jìn)行回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性缺血性腦梗死患者的臨床特征比較 見表1。

2.2 兩組急性缺血性腦梗死患者M(jìn)MSE評(píng)估結(jié)果分析 見表2。

2.3 兩組急性缺血性腦梗死患者M(jìn)oCA評(píng)估結(jié)果分析 見表3。

2.4 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA與AHI指數(shù)的線性關(guān)系 隨著AHI指數(shù)的升高，入組患者認(rèn)知功能（MMSE評(píng)估）從29分下降到19分；認(rèn)知功能（MoCA評(píng)估）從29分下降到13分。見圖1、2。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者M(jìn)MSE評(píng)估結(jié)果分析

表3 兩組急性缺血性腦卒中患者M(jìn)oCA評(píng)估結(jié)果分析

表3 （續(xù)）

圖1 急性缺血性卒中患者AHI指數(shù)與MMSE評(píng)估的相關(guān)性分析

圖2 急性缺血性卒中患者AHI指數(shù)與MoCA評(píng)估的相關(guān)性分析

3 討論

OSA是缺血性腦梗死的獨(dú)立高危因素［6］。通過MMSE評(píng)估，發(fā)現(xiàn)中重度OSA組患者的MMSE總分、定向力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力比非中重度OSA組的患者分值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者在記憶力和回憶能力方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MMSE是一種簡(jiǎn)單快速的認(rèn)知功能測(cè)量方法，主要廣泛應(yīng)用在癡呆患者的臨床評(píng)估和研究中。急性缺血性腦梗死患者的認(rèn)知功能主要表現(xiàn)為定向力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力的障礙嚴(yán)重程度比記憶力障礙更明顯。而記憶力障礙更易出現(xiàn)在阿爾茨海默病的表現(xiàn)中，尤其以近事記憶障礙為最早期表現(xiàn)。有研究表明，在記憶力評(píng)估方面，MMSE對(duì)阿爾茨海默病的評(píng)估價(jià)值較高［7］。有研究表明，缺血性腦梗死對(duì)認(rèn)知功能影響情景記憶關(guān)聯(lián)性較弱，對(duì)執(zhí)行能力等相關(guān)性更大［8］，與本資料結(jié)果一致。

通過MoCA評(píng)估，發(fā)現(xiàn)中重度OSA組患者的MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言功能、抽象功能、延遲回憶、定向力方面較非中重度OSA組的患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在命名功能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與MMSE相比，MoCA量表包括復(fù)雜的視覺空間處理能力、語(yǔ)言能力、記憶力、延遲回憶能力等內(nèi)容的評(píng)估，在認(rèn)知功能評(píng)估內(nèi)容方面具有更精確的分類，特別強(qiáng)調(diào)視空間和執(zhí)行功能力和延遲回憶的評(píng)估。因此，對(duì)早期認(rèn)知功能障礙的評(píng)估更為恰當(dāng)。通過MoCA量表中的延遲回憶評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，中重度OSA組患者的延遲回憶得分較非中重度OSA組低（秩和檢驗(yàn)P=0.004，廣義線性模型P=0.003），表明阻塞性睡眠呼吸暫停對(duì)早期記憶力損害存在影響。本研究數(shù)據(jù)分析顯示，在中重度OSA組和非中重度OSA組的MoCA總分均低于MMSE總分，表明MoCA可以優(yōu)先用在急性缺血性腦梗死合并OSA患者的早期認(rèn)知功能篩查中。

本資料結(jié)果顯示，急性缺血性腦梗死患者的認(rèn)知功能障礙與OSA的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。通過廣義線性模型分析，調(diào)整高血壓病史和NIHSS評(píng)分的影響后，MMSE評(píng)估結(jié)果提示，AHI指數(shù)對(duì)定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力直接相關(guān)（P＜0.01）。MoCA評(píng)估結(jié)果提示，AHI指數(shù)對(duì)MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、注意力、語(yǔ)言功能、延遲回憶、定向力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。發(fā)生機(jī)制可能與患者在睡眠過程中出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣，使得對(duì)血氧含量下降敏感的腦功能區(qū)（如大腦皮層、海馬等）缺血缺氧，患者表現(xiàn)為日間嗜睡、注意力下降、記憶力下降等認(rèn)知功能障礙［9］。有研究發(fā)現(xiàn)OSA患者大腦灰質(zhì)區(qū)較其他部位的血流明顯減少，且與呼吸暫停的發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和低氧嚴(yán)重程度有關(guān)［10］。有研究結(jié)果提示低氧血癥可導(dǎo)致OSA患者出現(xiàn)注意力、記憶力、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能障礙［11］，結(jié)果均與本研究一致。隨著患者AHI 指數(shù)數(shù)值的增大，其認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。原因可能為OSA過程中長(zhǎng)期慢性缺血缺氧、缺血再灌注損傷，增加氧自由基和氧化應(yīng)激反應(yīng)，介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡，損害額葉皮層、海馬等功能區(qū)神經(jīng)元的完整性，表現(xiàn)為執(zhí)行功能、記憶力、注意力及語(yǔ)言能力等功能的下降。有研究證實(shí)，認(rèn)知功能損害程度與低氧程度、低氧持續(xù)時(shí)間有密切相關(guān)，即低氧程度越嚴(yán)重、低氧的頻率越高，則認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重［12］，本資料中，AHI指數(shù)表示缺氧的程度和頻率，其與認(rèn)知功能的評(píng)估結(jié)果成負(fù)相關(guān)。

綜上所述，OSA造成急性缺血性卒中患者的認(rèn)知功能下降，OSA伴急性腦梗死患者的認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為定向力、視空間及執(zhí)行能力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言功能、抽象和延遲記憶等方面功能障礙。在急性缺血性腦梗死人群中開展PSG篩查非常有必要，做到早識(shí)別，早診斷，早干預(yù)。從而改善缺血性腦梗死后認(rèn)知功能，具有非常重要的臨床指導(dǎo)意義。