血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D水平對持續(xù)非臥床腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的影響*

祁嬌，許珊珊，其其格，石東英，王愛雪，趙建榮

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 腎內科，內蒙古 呼和浩特 010050）

持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）是慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）首選治療方案，屬于終身替代療法，可有效改善患者臨床癥狀、延長生存周期[1]。臨床實踐研究表明[2]，礦物質及骨代謝紊亂是CKD 常見并發(fā)癥之一，可導致轉移性鈣化、心血管事件發(fā)生風險增加，給患者生命安全造成嚴重威脅，因此，尋找早期診斷和評估該病預后的血清學標志物對降低CAPD 患者心血管事件發(fā)生風險、改善預后有重要意義。研究表明[3-4]，可溶性抗衰老蛋白Klotho，成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor 23,FGF23）在血管鈣化及血磷代謝過程中發(fā)揮重要作用，25 羥維生素D [25-（OH）D）]是慢性腎衰竭患者心腦血管發(fā)病危險因素。另有研究證實[5]，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）與透析患者腹主動脈鈣化關系密切，是評估血管鈣化、骨質疏松的可靠指標。上述研究均表明Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 參與血管鈣化，但關于它們與CAPD 患者心臟瓣膜鈣化相關性研究尚少。鑒于此，本研究對CAPD 患者的臨床資料進行分析，了解血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平與心臟瓣膜鈣化的關系，并評估其對心臟瓣膜鈣化的診斷效能價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年1月-2019年1月內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的CAPD 患者132 例作為研究對象，均應用低鈣（濃度1.24 nmol/L）、葡萄糖濃度為1.5%或2.5%的腹膜透析液，進行規(guī)范的CAPD 治療。其中，男性67 例，女性65 例；年齡41～72 歲，平均（59.90±7.42）歲；透析齡3～35 個月，平均（22.55±4.70）個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎58 例、糖尿病腎病42 例、高血壓腎硬化20 例，其他12 例。納入標準：①接受CAPD 治療超過3 個月，且病情穩(wěn)定者；②CAPD 治療期間尿素清除指數(shù)（urea clearance index,Kt/V）≥1.7；③臨床資料完整者。排除標準：①近1 個月內應用激素類藥物或免疫抑制劑治療者；②合并活動炎癥性疾病、自身免疫性疾病、內分泌紊亂等全身系統(tǒng)性疾病者；③罹患惡性腫瘤者；④甲狀旁腺切除者或精神疾病患者。另選取同期醫(yī)院體檢中心健康體檢者，排除各項指標異常者，納入40 例健康受試者。其中，男性22 例，女性18 例；年齡41～68 歲，平均（58.60±7.31）歲。CAPD 患者與健康受試者性別構成比、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 檢測空腹抽取上臂靜脈血，離心獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Klotho、FGF23、25-（OH）D，血清Klotho、FGF23 試劑盒購自美國Millipore 公司，25-（OH）D 試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書步驟操作。血清ALP 采用CX5PROL 型全自動生化分析儀及其配套試劑盒購自美國Beckman Coulter 公司。

1.2.2 心臟超聲評估心臟瓣膜鈣化采用Vivid7 BT08 型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司，探頭頻率8～10 MHz）評估CAPD 患者心臟瓣膜鈣化情況，包括主動脈瓣、二尖瓣及瓣環(huán)。以心臟瓣膜出現(xiàn)1 個及以上直徑≥1 mm 的強回聲區(qū)為心臟瓣膜鈣化標準，根據(jù)評估結果將患者分別納入鈣化組和非鈣化組。

1.2.3 臨床資料收集收集并統(tǒng)計可能導致心臟瓣膜鈣化的相關因素，包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)病類型、空腹血糖、脈壓差（收縮壓-舒張壓）；評估腎功能指標：殘余腎功能（RRF）、Kt/V；采用CX5PROL 型全自動生化分析儀及其配套試劑（美國Beckman Coulter 公司）檢測患者血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血鈣、血磷、超敏C 反應蛋白（hs-CRP），計算校正鈣[總血鈣+0.02×（40-白蛋白）]濃度，免疫測定法檢測全段甲狀旁腺素（iPTH）。

1.3 觀察指標

①CAPD 患者與健康受試者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平；②鈣化組與非鈣化組血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平及其他可能影響心臟瓣膜鈣化相關因素水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；心臟瓣膜鈣化的因素分析應用Logistic 回歸；應用Med Calc 9.3.0 繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CAPD 患者與健康受試者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比較

CAPD 患者與健康受試者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D 水平均低于健康受試者，血清FGF23、ALP 水平均高于健康受試者。見表1。

2.2 鈣化組與非鈣化組血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平及其他可能影響心臟瓣膜鈣化相關因素比較

鈣化組與非鈣化組血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平、RRF 及血磷水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鈣化組血清Klotho、25-（OH）D水平、RRF 均低于非鈣化組，F(xiàn)GF23、ALP、血磷水平均高于非鈣化組；而兩組男性患者構成比、原發(fā)病類型、年齡、透析齡、空腹血糖、脈壓、Kt/V、血紅蛋白、白蛋白、TC、TG、LDL、HDL、校正鈣、iPTH、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 心臟瓣膜鈣化的危險因素Logistic 回歸分析

利用Logistic 回歸對標準曲線進行擬合，決定系數(shù)R2＞0.961，擬合效果優(yōu)，分析方法可靠；經(jīng)分析，RRF、血磷、血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D均是導致心臟瓣膜鈣化的危險因素（=2.085、3.180、4.845、7.652、2.596 及2.440，均P＜0.05）。見表3。

表1 CAPD 患者與健康受試者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比較 （±s）

表1 CAPD 患者與健康受試者血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平比較 （±s）

組別 n Klotho/（ng/L） FGF23/（ng/L） ALP/（u/L） 25-（OH）D/（nmol/L）健康受試者 40 751.50±92.84 33.19±5.36 47.60±6.89 63.18±10.54 CAPD 患者 132 407.58±59.11 227.61±10.20 79.82±9.64 11.76±2.30 t 值 27.884 29.158 19.654 52.398 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 鈣化組與非鈣化組可能影響心臟瓣膜鈣化相關因素比較

2.4 血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D水平對心臟瓣膜鈣化的診斷價值分析

血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 診斷心臟瓣膜鈣化的最佳截斷點分別為401.10ng/L、231.91ng/L、76.50u/L 及11.36nmol/L，敏感性分別為88.68%、90.57%、71.70%及67.92%，特異性分別為88.61%、92.41%、77.22%及70.89%，AUC 分別為0.903、0.927、0.714 及0.698。見表4和圖1。

表3 心臟瓣膜鈣化的危險因素Logistic 回歸分析參數(shù)

表4 血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平對心臟瓣膜鈣化診斷價值分析

圖1 Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 診斷心臟瓣膜鈣化ROC 曲線

3 討論

CAPD 是終末期腎臟病患者維持生命的重要手段，患者需長期接受治療，而CAPD 治療期間心血管疾病是導致患者死亡的首要原因。研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，引起心血管疾病的危險因素很多，除高齡、吸煙、高血壓等傳統(tǒng)危險因素外，還包括腎功能不全所致炎癥、氧化應激、礦物質及骨代謝紊亂等。研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，CKD患者腎小球濾過率異常降低，濾出磷減少，導致血磷水平升高，過飽和磷離子與鈣離子結合形成結晶鹽可沉積于血管及心臟瓣膜，引起血管鈣化，尤其是心臟瓣膜鈣化最為常見，最終導致動脈粥樣硬化、瓣膜損傷及心律失常等心血管疾病發(fā)生風險增加。目前，臨床對心臟瓣膜鈣化的評估主要采用心臟超聲檢查[10]，但仍缺乏評估和預測CAPD 患者心臟瓣膜鈣化的可靠血清學指標。

Klotho 蛋白主要分布于腎臟、甲狀旁腺等細胞上，屬于骨-腎內分泌軸中最終調節(jié)蛋白；FGF23 主要由骨細胞分泌，屬于成纖維細胞生長因子，Klotho、FGF23 均屬于鈣磷代謝蛋白，在礦物質-骨代謝紊亂相關疾病進展中發(fā)揮重要調控作用[11]。FGF23 主要通過調節(jié)鈉磷協(xié)同轉運蛋白的胞吞作用，促進近端腎小管尿磷排泄；Klotho 是FGF23 信號通路關鍵調控因子，可直接調控腎小管鈣離子通道及磷轉運體，參與鈣磷轉運和吸收過程[12]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[13]，F(xiàn)GF23 還可通過抑制1-α 羥化酶、促進24-羥基酶的合成，降低維生素D 含量。陳金艷等[14]研究顯示，CKD Ⅱ期患者血清FGF23 水平處于異常高水平狀態(tài)，而隨著CKD 疾病進展，高水平FGF23 不利于尿磷排出，引起高磷血癥及維生素D 缺乏癥。本研究中CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D 水平均低于健康受試者，F(xiàn)GF23 水平高于健康受試者，說明CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D 水平降低，F(xiàn)GF23、ALP 水平升高，進一步提示CAPD 患者存在礦物質-骨代謝紊亂。血清ALP 主要由肝臟細胞及成骨細胞分泌，ALP 代謝產(chǎn)物為磷酸，可促進局部血管礦化。另有研究發(fā)現(xiàn)[15]，終末期腎病患者血清ALP 水平異常升高，與本研究結果相似。

Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 在鈣磷代謝中關系密切，相互影響，隨著各指標血清水平出現(xiàn)異常，可對靶器官造成不同程度損害。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，F(xiàn)GF23 與動脈粥樣硬化、左心室肥厚關系密切，Klotho、25-（OH）D 作為FGF23 信號通路中重要因子，在疾病進展中同樣起重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，CAPD 合并心臟瓣膜鈣化患者血清Klotho、25-（OH）D 水平均低于非鈣化患者，F(xiàn)GF23 水平高于非鈣化患者，且Logistic 回歸分析顯示這些指標均是導致心臟瓣膜鈣化的危險因素，提示Klotho、FGF23、25-（OH）D 與CAPD 發(fā)生心臟瓣膜鈣關系密切，參與心臟瓣膜鈣化過程。另有研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，血清高水平ALP 與終末期腎臟病患者全因死亡、心血管事件發(fā)生率密切相關，且血清ALP 水平越高，可能導致腎功能進一步惡化，提示高水平血清ALP 參與心血管損害過程，導致預后不良風險增加。本研究發(fā)現(xiàn)，CAPD 合并心臟瓣膜鈣化患者血清ALP 水平均高于非鈣化者，且Logistic回歸分析顯示血清ALP 是導致心臟瓣膜鈣化的危險因素，進一步證實高水平血清ALP 與心臟瓣膜鈣化關系密切。此外，本研究ROC 曲線結果顯示，血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 診斷心臟瓣膜鈣化均具有較高的敏感性和特異性。上述血清指標檢測與影像學檢查相比具有更好的患者依從性，且具有較高的診斷效能，臨床中可考慮將其作為CAPD 患者心臟瓣膜鈣化診斷指標。

綜上所述，CAPD 患者血清Klotho、25-（OH）D水平降低，F(xiàn)GF23、ALP 水平升高，且均與CAPD 心臟瓣膜鈣化關系密切，對CAPD 患者心臟瓣膜鈣化有較高的診斷效能。因此，在CAPD 治療期間，應密切關注血清Klotho、FGF23、ALP、25-（OH）D 水平變化，評估心臟瓣膜鈣化情況，以早期實施有效干預手段預防心臟瓣膜鈣化，改善患者預后。