CABG聯(lián)合MVR治療老年冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流效果分析

王成祥，史娟，閔波，胡海波，胡國棟，王亞勤

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，江蘇 淮安 223002）

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┤巳褐饾u增多，目前已成為影響群眾健康的主要疾病之一[1]。功能性二尖瓣反流是冠心病常見的并發(fā)癥，被認(rèn)為是引起二尖瓣反流的第3 大常見原因，與病死率、心力衰竭和心肌梗死風(fēng)險增加有關(guān)[2]。目前，普遍認(rèn)為冠心病合并輕度功能性二尖瓣反流患者可單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft,CABG），但對冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流患者在行CABG 同時是否處理二尖瓣反流仍有爭議[3]。因此，本研究旨在比較CABG 與CABG 聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement,MVR）治療老年冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流患者的手術(shù)風(fēng)險及心臟功能指標(biāo)改善情況，探討治療該病恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年6月—2018年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院診治的冠心病合并中重度功能性二尖瓣反流老年患者106 例作為研究對象。其中，男性75 例，女性31 例；年齡65～74 歲。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組，CABG+MVR 組48 例，CABG 組58 例。收集患者臨床資料，比較兩組患者性別、合并基礎(chǔ)疾病及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[4]差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行冠狀動脈造影檢查確診，并經(jīng)評估均符合CABG 手術(shù)指征；②均行術(shù)前超聲檢查確診為中重度功能性二尖瓣反流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②臨床資料不全；③風(fēng)濕性、退行性、先天性瓣膜病等其他原因?qū)е碌陌昴げ∽?。本研究?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)均取仰臥位，采用氣管插管機(jī)械通氣和靜脈復(fù)合麻醉方式，常規(guī)消毒鋪巾后取胸骨正中切口，并取大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈等血管備用。單純CABG手術(shù)方式：先血管化左前降支，固定靶血管，后吻合左胸廓內(nèi)動脈及左前降支；再吻合升主動脈與靜脈遠(yuǎn)端，最終再血管化回旋支、對角支和右冠狀動脈。CABG+MVR 手術(shù)方式：先行移植靜脈遠(yuǎn)端吻合，后行MVR，再吻合主動脈的端側(cè)和大隱靜脈，最后吻合冠狀動脈前降支和胸廓內(nèi)動脈。予主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation,IABP）處理術(shù)中或術(shù)后血流動力不穩(wěn)定狀況。

1.3 療效評價

術(shù)后隨訪采用門診或電話方式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查。①于術(shù)前、術(shù)后分別行心臟彩超測量計算兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)和二尖瓣反流面積，并比較NYHA 心功能分級改善狀況（Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?；Ⅱ級：患者體力活動輕度受限制，一般體力活動可引起心力衰竭癥狀；Ⅲ級：患者體力活動明顯受限制，小于一般體力活動即可引起心力衰竭癥狀；Ⅳ級：患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀）；②比較術(shù)中體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、IABP使用率、術(shù)后住院時間、ICU 時間及圍手術(shù)期病死率；③采用國際通用量表SF-36 共8 個項目（總體健康、心理健康、情感職能、生理職能、社會功能、生理功能、軀體疼痛、生命活力）評估患者生活質(zhì)量，滿分100 分，得分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，比采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別構(gòu)成比、合并糖尿病、高脂血癥、高血壓、心房顫動、心肌梗死、腦梗死史、功能性二尖瓣反流嚴(yán)重程度、冠狀動脈病變支數(shù)和NYHA 分級狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間和術(shù)后ICU 時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CABG+MVR 組時間較長。兩組術(shù)中IABP 使用率、住院時間和圍手術(shù)期病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后心功能檢查指標(biāo)比較

術(shù)后1年評估患者心臟功能檢查指標(biāo)改善情況。兩組患者術(shù)后二尖瓣反流面積、左室射血分?jǐn)?shù)及舒張末期內(nèi)徑與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（CABG 組：t=9.313、-3.259 和2.821，P=0.000、0.002 和0.006；CABG+MVR 組：t=17.231、-2.711 和2.667，P=0.000、0.008 和0.009），術(shù)后二尖瓣反流面積和左室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前減小，左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前增加。兩組術(shù)后二尖瓣反流面積比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CABG+MVR 組術(shù)后二尖瓣反流面積減小更明顯。術(shù)前及術(shù)后兩組術(shù)前、術(shù)后左室舒張期末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化 （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化 （±s）

注：?與同組術(shù)前比較，P ＜0.05。

二尖瓣反流面積/cm2 左室射血分?jǐn)?shù)/% 左室舒張期末內(nèi)徑/mm術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后CABG 組 58 5.68±0.76 3.75±1.34? 48.56±7.13 53.42±8.22? 54.22±6.13 50.57±7.19?CABG+MVR 組 48 5.78±0.75 2.45±1.22? 47.57±8.12 52.14±9.23? 56.27±7.11 52.56±7.15?t 值 -0.204 5.176 0.668 0.755 -1.594 -1.422 P 值 0.839 0.000 0.505 0.452 0.114 0.158組別 n

2.4 兩組患者NYHA 分級變化

術(shù)后1年后評估患者NYHA 心功能分級改善情況。兩組患者NYHA 心功能分級術(shù)后較術(shù)前改善（P＜0.05）；但兩組間術(shù)前及術(shù)后心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后1年SF-36 量表各條目評分比較

術(shù)后1年根據(jù)國際通用SF-36 量表評估患者生活質(zhì)量，兩組生活質(zhì)量各條目評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CABG+MVR 組高于CABG 組。見表5。

表4 兩組患者NYHA 心功能分級改善情況 例

表5 兩組患者術(shù)后1年SF-36 量表各條目評分比較 （±s）

表5 兩組患者術(shù)后1年SF-36 量表各條目評分比較 （±s）

組別 n 總體健康 心理健康 情感職能 生理職能 社會功能 生理功能 軀體疼痛 生命活力CABG 組 58 48.2±12.3 61.7±13.5 67.8±12.6 55.7±12.8 67.3±11.9 72.1±13.2 67.8±11.0 56.3±11.1 CABG+MVR 組 48 53.4±14.2 67.4±15.0 74.7±14.5 64.4±16.2 73.3±14.8 78.1±15.6 73.8±13.3 63.5±13.1 t 值 -2.02 -2.058 -2.621 -3.089 -2.314 -2.145 -2.543 -3.324 P 值 0.046 0.042 0.010 0.003 0.023 0.034 0.013 0.001

3 討論

二尖瓣和乳頭肌相連，處于左房室口周緣，其可防止左心室血液回流至左心房，在維持心室血液正常循環(huán)中發(fā)揮著重要作用。乳頭肌、瓣環(huán)、瓣葉或左心室等某一部分發(fā)生改變?？蓪?dǎo)致二尖瓣反流，進(jìn)而威脅患者的生命安全。隨著我國人口老齡化的日益加重和人民生活水平的提高，冠心病發(fā)病率居高不下[1]。該類患者由于1 條或多條冠狀動脈部分狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生左室擴(kuò)大或乳頭肌功能受損最終導(dǎo)致二尖瓣整體結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為缺血性功能性二尖瓣關(guān)閉不全[5]。有報道稱急性心肌梗死發(fā)生功能性二尖瓣反流率為19%，冠心病合并功能性二尖瓣反流患者相比單純冠心病患者病死率明顯增加而遠(yuǎn)期生存率偏低，且發(fā)生心、腦血管等不良事件概率較高[6]。此外老年患者多年齡大，病程長，常合并多種內(nèi)科疾病，病情較復(fù)雜[7]。因此，需選擇合適的手術(shù)方式正確處理老年冠心病合并功能性二尖瓣反流患者，提高患者生存率和生活質(zhì)量。

冠心病合并功能性二尖瓣反流患者可選擇單純行CABG 術(shù)或CABG 聯(lián)合MVR 術(shù)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)這類手術(shù)病死率與患者術(shù)前肺血管阻力、心功能分級、心臟指數(shù)、左室壁運(yùn)動分?jǐn)?shù)、主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間密切相關(guān)，而與性別、年齡、合并心房顫動、二尖瓣反流的程度、心瓣膜病變病理類型和移植血管支數(shù)等無關(guān)，其中術(shù)前心臟功能狀況及左室運(yùn)動功能水平是影響圍手術(shù)期病死率的最重要因素[9]。因此，需重視術(shù)前改善心功能、術(shù)中縮短手術(shù)時間和心肌缺血時間以及加強(qiáng)心肌保護(hù)以提高手術(shù)成功率。

冠心病合并輕度功能性二尖瓣反流患者可僅行CABG 改善心肌供血，但對合并中重度功能性二尖瓣反流患者行CABG 同時是否處理二尖瓣關(guān)閉不全尚存爭議。有文獻(xiàn)報道2 種手術(shù)方式在圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率無差異，但CABG+MVR 可更有效改善患者二尖瓣反流程度[2]。本研究結(jié)果顯示，CABG+MVR 組術(shù)中體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間及術(shù)后ICU 時間較CABG 組長，可能和以下因素有關(guān)：①CABG+MVR 組手術(shù)操作復(fù)雜耗時更長，血管活性藥物及麻醉藥物用量較多，因此術(shù)后認(rèn)知功能和肌力恢復(fù)較慢[10]；②CABG+MVR組患者心肌缺血和再灌注損傷較CABG組重，復(fù)跳后炎癥介質(zhì)釋放更多[11]；③微血栓及非波動性體外循環(huán)低灌注狀態(tài)等可導(dǎo)致肝臟及腎臟損傷[12-13]；本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中IABP 使用率、圍手術(shù)期病死率及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明CABG 聯(lián)合MVR 并不會額外增加患者的手術(shù)風(fēng)險。

左心室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣反流面積和NYHA 心功能分級均可部分反映心臟功能狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，相比術(shù)前左室舒張末期內(nèi)徑和二尖瓣反流面積減小，射血分?jǐn)?shù)增加，NYHA心功能分級狀況明顯改善，這與再血管化可改善心臟幾何結(jié)構(gòu)進(jìn)而提高左心室功能有關(guān)。此外，術(shù)后1年CABG+MVR 組患者生活質(zhì)量各條目評分均高于CABG 組，這主要與減少二尖瓣反流更能徹底改善患者病情進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量有關(guān)。

不足之處在于本研究為回顧性研究，未行隨機(jī)對照分組，各項觀察指標(biāo)均為術(shù)后1年，中長期療效有待進(jìn)一步隨訪，且本研究樣本量較小，下一步研究中可擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間以及通過隨機(jī)對照分組方式提高研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，老年冠心病并中重度FIMR 行CABG或CABG+MVR 術(shù)臨床療效均滿意，術(shù)后患者心臟功能相關(guān)檢查指標(biāo)和NYHA 心功能分級均較術(shù)前明顯改善。盡管后者手術(shù)更為復(fù)雜、耗時更長，但并不額外增加患者風(fēng)險，且同時處理二尖瓣反流徹底改善病情對提高患者生活質(zhì)量有幫助，可根據(jù)術(shù)者及患者具體情況選擇最恰當(dāng)術(shù)式。