單中心上尿路結(jié)石患者血生化代謝危險(xiǎn)因素分析

張小馬，張震，程宗三，古宏兵，林長明，梁朝朝

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230012；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230022）

上尿路結(jié)石病因復(fù)雜，近年來的研究提示上尿路結(jié)石可能不是一種單一的疾病，與機(jī)體代謝異常有密切關(guān)系[1]。異常代謝成分與上尿路結(jié)石的關(guān)系存在地域、種族差異的證據(jù)[2]。目前尚未見有關(guān)本地區(qū)上尿路結(jié)石患者血生化代謝水平的文獻(xiàn)報(bào)道，為了解本地區(qū)上尿路結(jié)石患者內(nèi)環(huán)境代謝水平的特點(diǎn)，為上尿路結(jié)石的精準(zhǔn)防治提供參考，本研究回顧性分析本地區(qū)上尿路結(jié)石患者144 例和同期非結(jié)石患者76 例的血生化代謝水平特點(diǎn)，探討上尿路結(jié)石的代謝危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)研究對(duì)象、指標(biāo)測(cè)量者及數(shù)據(jù)分析者采用設(shè)盲的單中心、平行對(duì)照的隨機(jī)抽樣研究。由病案室第三方歸檔病歷管理人員將安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2017年2月—2018年2月住院的上尿路結(jié)石和非結(jié)石患者進(jìn)行序列號(hào)分配，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為結(jié)石組和非結(jié)石組（≥18 歲），每組200 例。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入分析的上尿路結(jié)石組患者144 例。其中，男性82 例，女性62 例；年齡21～85 歲，平均（52.67±13.42）歲；腎結(jié)石71 例（腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石47 例）。非結(jié)石組76 例，其中，男性50 例，女性26 例；年齡18～86 歲，平均（56.89±18.02）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可能影響上尿路結(jié)石形成的疾病，如腎小管酸中毒、先天性泌尿系梗阻、海綿腎、痛風(fēng)，以及基因相關(guān)性疾病如原發(fā)性高草酸尿等；②影響鈣調(diào)節(jié)的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和有功能的垂體、腎上腺疾?。虎巯到y(tǒng)疾??；④惡性腫瘤；⑤長期服用可能影響胰島素功能、血糖、血脂及尿酸代謝等藥物；⑥中度以上腎功能不全，腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate,GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：SL-YX2019-001），患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集由本科室經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員與患者面對(duì)面交流完成人口學(xué)基本情況、生活方式、既往史、服藥史等的采集，測(cè)量記錄身高、體重，留取清晨空腹靜脈血5 ml 和尿液10 ml 檢測(cè)生化指標(biāo)。結(jié)石組患者行泌尿系B 超、CT 或靜脈腎盂造影明確，非結(jié)石組患者行泌尿系B 超或CT 證實(shí)無結(jié)石。

1.2.2 血生化指標(biāo)檢測(cè)檢測(cè)血標(biāo)本中肝腎功能、血糖、血脂及電解質(zhì)。檢測(cè)尿標(biāo)本中尿紅、白細(xì)胞量、尿pH 值及比重。GFR 的計(jì)算采用2009年版CKD 流行病學(xué)合作公式[3]。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)定義按中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖：男性體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2或腰圍≥90 cm；女性BMI ≥25 kg/m2或腰圍≥85 cm；。②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L，糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和/或已確診為糖尿病并治療者。③高血壓：血壓≥130/85 mmHg 和/或已確診為高血壓并治療者。④空腹甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L。⑤空腹HDL-C＜1.04 mmol/L。代謝綜合征為具備以上3 項(xiàng)或更多項(xiàng)者。按《中國成人血脂異常防治指南2016年修訂版》[5]：LDL-C＜3.4 mmol/L為正常，LDL-C ≥3.4 mmol/L 為升高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用逐步多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及生化代謝指標(biāo)的比較

兩組在性別、地域、職業(yè)、文化程度、吸煙、飲酒、代謝綜合征、BMI、空腹血糖患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組舒張壓、血肌酐、血尿酸水平、GFR、TG、LDL-C、HDL-C 及GFR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)石組舒張壓、血肌酐、血尿酸水平、TG、LDL-C 較非結(jié)石組高；結(jié)石組血HDL-C 及GFR 較非結(jié)石組低。結(jié)石組高TG、低HDL-C 及＞39～49 歲患者構(gòu)成比與非結(jié)石組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)石組高于非結(jié)石組；其他年齡段患者構(gòu)成比與非結(jié)石組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.2 影響上尿路結(jié)石的血生化代謝危險(xiǎn)因素分析

在單因素分析結(jié)果基礎(chǔ)上，以引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α出=0.10 進(jìn)行逐步向前法的二項(xiàng)多因素Logistic 分析。分類變量的賦值說明：1=結(jié)石，0=非結(jié)石；1=男性，0=女性；（職業(yè)）1=農(nóng)民，0=非農(nóng)民；年齡1=（＞39～49 歲），0=（≤39歲），2=（＞49～59）歲，3=（＞59 歲）；文化程度1=初中至高中，0=初中以下，2=大專以上；1=高TG，0=正常TG；1=低HDL-C，0=正常HDL-C；1=高血壓，0=正常血壓；1=肥胖（超重），0=非肥胖（超重）；1=代謝綜合征，0=非代謝綜合征。年齡分層、文化程度按分類變量設(shè)置啞變量。由表3所示，多因素Logistic分析顯示低HDL-C（=3.747，95% CI：1.865，7.529）、血肌酐（=1.028，95% CI：1.013，1.044）或降低的GFR（=0.962，95% CI：0.944，0.980）是上尿路結(jié)石的代謝危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。低HDL-C、血肌酐是上尿路結(jié)石形成共同的獨(dú)立代謝危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料的比較 例（%）

表2 兩組患者血生化代謝指標(biāo)的比較 （±s）

表2 兩組患者血生化代謝指標(biāo)的比較 （±s）

組別 n年齡/歲 身高/cm 體重/kg BMI/（kg/m2） 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 血尿素氮/（mmol/L）結(jié)石組 144 52.67±13.42 163.03±7.86 62.99±12.76 23.54±3.54 134.92±17.21 82.61±10.21 5.57±2.27非結(jié)石組 76 56.89±18.02 164.59±8.06 62.18±9.39 22.94±2.99 130.71±17.19 79.07±10.81 5.63±2.08 t 值 -1.788 -1.378 0.532 1.332 1.728 2.358 -0.218 P 值 0.076 0.170 0.595 0.185 0.086 0.020 0.828組別 血肌酐/（μmol/L）血胱抑素C/（mg/L）血尿酸/（μmol/L） GFR/[ml/（min·1.73 m2）] 空腹血糖/（mmoL/L）TG/（mmoL/L）結(jié)石組 84.74±29.45 0.96±0.53 334.69±97.24 83.92±24.05 5.58±1.39 1.36±0.82非結(jié)石組 70.55±20.86 0.89±0.42 304.62±84.70 95.58±23.72 5.49±0.83 0.95±0.40 t 值 4.139 1.147 2.278 -3.449 0.588 4.959 P 值 0.001 0.253 0.024 0.001 0.557 0.000

續(xù)表2

表3 影響上尿路結(jié)石危險(xiǎn)因素多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石不是單純的尿液成分異常的疾病，而是代謝異常性疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素和結(jié)果，與高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等代謝異常因素密切相關(guān)[1]，逐漸改變上尿路結(jié)石診治的傳統(tǒng)理念。

近5年文獻(xiàn)報(bào)道的超重、肥胖與上尿路結(jié)石關(guān)系的結(jié)果不一，存在地域和性別上的差異。SHU 等[6]對(duì)中老年都市居民的前瞻性隊(duì)列研究顯示超重是腎結(jié)石一個(gè)共同的危險(xiǎn)因素。SORENSEN 等[7]對(duì)絕經(jīng)婦女8年的隨訪研究結(jié)果顯示肥胖是女性腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)因素，BMI ≥30 kg/m2患腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)是BMI＜25 kg/m2的1.62 倍。KIM 等[8]在一項(xiàng)中青年人隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝與男性腎結(jié)石的發(fā)病率相關(guān)，而與女性無關(guān)。TRINCHIERI 等[2]報(bào)道地中海飲食模式下，25～44 歲年齡段男性腎結(jié)石患者中超重和肥胖的比率高于全國總?cè)巳褐械谋嚷?，而女性中的比率低于全國總?cè)巳褐械谋嚷剩渌挲g段無差異。本研究結(jié)果與國外學(xué)者的研究結(jié)果相比，多因素Logistic 分析也顯示肥胖不是上尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素。

高血壓與上尿路結(jié)石可能是互為危險(xiǎn)因素的關(guān)系，并存在性別差異。SHU 等[6]報(bào)道高血壓僅與男性腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。KITTANAMONGKOLCHAI 等[9]報(bào)道高血壓是腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素，首次出現(xiàn)癥狀后的腎結(jié)石患者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也高。FAN 等[10]報(bào)道10 281 人的橫斷面研究，顯示高血壓與尿石癥有關(guān)，在男性中程度高于女性。此外，降低的GFR 是女性尿石癥的危險(xiǎn)因素。本研究多因素分析結(jié)果顯示，高血壓不是是上尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素，而降低的GFR 是上尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素。

有關(guān)上尿路結(jié)石與糖尿病的關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道也不一致。LIEN 等[11]報(bào)道糖尿病前期患者的血糖狀態(tài)對(duì)腎結(jié)石影響的研究，顯示孤立空腹血糖受損、聯(lián)合空腹血糖受損/糖耐量受損及糖尿病與腎結(jié)石相關(guān)。CHU 等[12]回顧性分析腎結(jié)石手術(shù)患者的結(jié)石成分與代謝異常的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)石與糖尿病前期及糖尿病有相關(guān)性。MASTERSON 等[13]報(bào)道一個(gè)隨訪中位數(shù)為41.4 個(gè)月的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究，單因素分析顯示，糖尿病是腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素，多因素分析顯示，高血壓、血脂異常仍是腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素，但糖尿病不是危險(xiǎn)因素。JIANG 等[14]也報(bào)道單因素分析顯示腎結(jié)石與糖尿病等31 個(gè)變量有關(guān)系，而多因素分析顯示，糖尿病不是腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。本結(jié)果也顯示空腹血糖升高不是上尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素。

上尿路結(jié)石與血脂代謝異常關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道不多，報(bào)道與結(jié)石有關(guān)的異常血脂成分也不相同。TORRICELLI 等[15]對(duì)腎結(jié)石患者的血脂成分、結(jié)石成分等進(jìn)行相關(guān)性研究，顯示腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)與高膽固醇和高TG 存在聯(lián)系，與其他成分無關(guān)。MASTERSON 等[13]血脂異常與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究中單因素及多因素分析僅顯示低HDL-C 是腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素，而高LDL-C 和高TG 與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。本研究結(jié)果與國外學(xué)者的報(bào)道相似，顯示上尿路結(jié)石患者中低HDL-C 比例均高于非結(jié)石患者。多因素分析也顯示低HDL-C 是上尿路結(jié)石的獨(dú)立代謝危險(xiǎn)因素。

綜上所述，機(jī)體代謝異常是上尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素，參與危險(xiǎn)因素的異常代謝成分存在地域、性別及種族上的差異。本研究結(jié)果顯示，低HDL-C、血肌酐是本地區(qū)上尿路結(jié)石形成共同的代謝危險(xiǎn)因素，降低的GFR 是上尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素。因此，改善腎功能和調(diào)整高密度脂蛋白等血脂異常，有益于本地區(qū)上尿路結(jié)石的精準(zhǔn)防治。