新醫(yī)保政策對公立醫(yī)院經(jīng)濟運營模式的影響及其變革

于然秀 徐立德

（臨沂大學(xué)，山東 臨沂276400）

（臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂276400）

一、引 言

近日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是黨的十九屆四中全會后首批出臺的重大改革方案之一，是第一份以黨中央、國務(wù)院名義出臺的醫(yī)療保障制度改革方面的文件，對新時代醫(yī)療保障制度進行了頂層設(shè)計?！兑庖姟穲猿直Ｕ匣尽⒎€(wěn)健持續(xù)、筑牢底線、治理創(chuàng)新、協(xié)同高效的原則，對疫情醫(yī)療救治費用保障等重要問題做出了全面部署。新醫(yī)保政策帶來新要求、新措施，公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，適應(yīng)新政策、落實新政策，在求變求新中穩(wěn)步發(fā)展。

十九大后新成立的國家醫(yī)保局，在整合人社部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)計委新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)改委藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責，以及民政部醫(yī)療救助職責后成為深化醫(yī)改的“超級機構(gòu)”，必定在中國醫(yī)改過程中發(fā)揮統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、監(jiān)管、保障的重要作用，揮灑下濃墨重彩的一筆。一是進一步完善醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)療、醫(yī)藥保障水平，確保醫(yī)?；鸷侠硪?guī)范使用;二是統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)調(diào)改革，更好地保障病有所醫(yī)，為經(jīng)濟社會穩(wěn)定發(fā)展保駕護航。

二、新醫(yī)保政策對深化醫(yī)藥供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革具有重要意義

（一）具有創(chuàng)新意義

1.創(chuàng)新門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的改革

《意見》提出“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍”。

2.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理

將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，對服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量和費用控制等實行嚴格規(guī)范考核評價，建立考核評價退出機制?！兑庖姟分С职l(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新型醫(yī)療服務(wù)模式，民營醫(yī)療機構(gòu)的定點醫(yī)保問題也納入了考慮范圍。

3.創(chuàng)新保障待遇清單

各地區(qū)未經(jīng)批準不得擅自出臺超出授權(quán)范圍的醫(yī)保政策，確保醫(yī)療保障制度統(tǒng)一有序得以實施。統(tǒng)一各地的基本藥物報銷目錄，應(yīng)保盡保，既要防止保障過度，又要防止保障不足。

4.創(chuàng)新疫情醫(yī)療救治保障

《意見》提出明確特定疾病、特定群體、醫(yī)保目錄外用藥、免除用藥量和支付限額等的醫(yī)藥費用豁免限制條件，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。在發(fā)生傳染性疾病等重大公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時，國家財政需要啟動應(yīng)急響應(yīng)，支持公共衛(wèi)生機構(gòu)緊急處置服務(wù)衛(wèi)生應(yīng)急事件，并且政府投入的醫(yī)療保障基金也要履行其社會責任。需要統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金的使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障救治服務(wù)的有效銜接。

5.創(chuàng)新基金監(jiān)管機制

要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期公布門診和住院各種疾病的平均醫(yī)療費用、平均住院時間，賦予患者自由選擇權(quán)。住院患者能及時獲得醫(yī)療費用每日清單、出院病歷以及各種影像、化驗和病理檢查結(jié)果。嚴厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金的安全。

（二）具有關(guān)鍵意義

首次從政策上明確基本藥品目錄調(diào)整的退出機制將成為常態(tài)。從現(xiàn)階段看，藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購制度已在全國范圍內(nèi)實施并取得了積極的效果，以量換價，招采合一，量價掛鉤，公平合理。各地不同層級的招采平臺形成了招標、采購、交易、結(jié)算、流通一條龍服務(wù)。建立了公開透明的價格體系。省際、市際聯(lián)合招采、價格協(xié)同，使藥品和醫(yī)用耗材的價格機制更趨合理、價格虛高中的水分得到了有效擠壓。按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費、按服務(wù)績效付費、形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式等各類支付方式改革正在積極推進試點。在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間形成談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，發(fā)揮市場競爭，建立價格透明機制，既能發(fā)揮市場的主導(dǎo)作用，又能發(fā)揮政府戰(zhàn)略購買的作用。

深化醫(yī)療保障制度改革可有效促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者聯(lián)動改革，促進“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)調(diào)與發(fā)展，促進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，開創(chuàng)醫(yī)保治理的新局面，提高醫(yī)藥服務(wù)的公平性和可及性。

三、新醫(yī)保政策對公立醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響

（一）對醫(yī)院診療及服務(wù)模式的影響

1.醫(yī)院診療模式發(fā)生積極改變

醫(yī)保支付方式不同，對公立醫(yī)院醫(yī)療診療行為方式、治療方案確定、醫(yī)療質(zhì)量與效率必將帶來不一樣的影響，從而也會顯著影響醫(yī)療費用支出水平與增長速度。通過嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，縮短患者平均住院日，采取有效措施降低藥品和耗材在總費用中的比例，避免過度醫(yī)療，降低人均費用，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟收益。

2.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控更加嚴厲

醫(yī)保部門是牽頭制定、落實、監(jiān)督醫(yī)保政策的主管部門，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量具有外部強制作用。隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)廣泛應(yīng)用，利用信息化手段，做到事前、事中、事后監(jiān)督、提示和糾正，并與醫(yī)保資金使用考核評價相結(jié)合，向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。從2019年“打擊欺詐騙保行動”可以看出，醫(yī)保局對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度只會越來越嚴格，從民營醫(yī)院到公立醫(yī)院，大型三甲醫(yī)院也不例外，其中過渡醫(yī)療的問題已成為監(jiān)控的重點。對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)控，醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，嚴重者吊銷醫(yī)保醫(yī)師資格，對醫(yī)生無疑是重大的約束。

3.醫(yī)院病案管理質(zhì)量需進一步加強

目前推行的按病種付費、按DRGs 付費、病種分值付費等模式，均需要醫(yī)院具有較高的病案管理水平，醫(yī)生必須提供準確的疾病編碼和手術(shù)操作編碼，才能獲取相應(yīng)病種或DRG 組的付費標準。編碼高填會涉及騙保嫌疑，產(chǎn)生醫(yī)保拒付甚至醫(yī)?？哿P；編碼低填又會導(dǎo)致賠付病歷的產(chǎn)生，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金拿不回來，造成經(jīng)濟損失。另外，醫(yī)保管理部門對定點醫(yī)院的檢查中，對于不規(guī)范的醫(yī)療行為、不合理收費等問題的認定也都以病歷書寫為依據(jù)，對不符合病歷實際需求的項目，醫(yī)保機構(gòu)會拒絕付款甚至進行處罰。這對加強病案管理，提高病案質(zhì)量提出新的更高的要求。國家醫(yī)保局推行的DRGs 付費工作中，要求定點醫(yī)院嚴格準確上傳醫(yī)保結(jié)算清單，其中涉及部分項目的填寫，既與衛(wèi)健系統(tǒng)的病案首頁填寫相關(guān)，又有一些區(qū)別與不同，這也需要醫(yī)院緊跟醫(yī)保制度改革，在“變”與“不變”中求發(fā)展。

（二）對醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險及預(yù)算管理的影響

1.醫(yī)院運營資金壓力與風(fēng)險顯著增大

醫(yī)保支付制度改革涉及藥品、耗材等醫(yī)藥市場以及醫(yī)療市場本身等多方利益的調(diào)整與劃分，牽一發(fā)而動全身。隨著分級診療、醫(yī)生集團、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、社會力量舉辦醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)改措施的實施，醫(yī)療市場各主體之間的競爭日趨激烈，作為承擔多項政府、社會職能，不以贏利為目的的公立醫(yī)院面臨著空前壓力和挑戰(zhàn)。藥品、耗材零加成后，各類檢查檢驗項目收費標準的再調(diào)整，相應(yīng)的收入補償不能足額到位，醫(yī)院的主要收入來源越來越少，收入明顯下滑。政府對公立醫(yī)院的實際財政補助不足其承諾部分的30%，僅僅靠增加幅度有限的醫(yī)務(wù)性收入，難以彌補價格改革及醫(yī)保支付方式改革造成的公立醫(yī)院經(jīng)濟收入減少量。沒有收入來源作保障，公立醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員待遇必定受到影響，發(fā)展難以為繼。

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，我國居民醫(yī)保參保率已經(jīng)達到95%以上，已然開啟了全民醫(yī)保時代。伴隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴大，公立醫(yī)院總收入中很大一部分來自醫(yī)保患者費用，特別是基層公立醫(yī)院醫(yī)保患者費用占比達到了80%以上，對醫(yī)院的經(jīng)營和財務(wù)均會造成明顯影響。在醫(yī)保資金不足的情況下，多數(shù)地區(qū)采取總額預(yù)付制，“以收定支、超支分擔”，有些地區(qū)甚至“超支不補”，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營產(chǎn)生了很大的壓力，以至造成運營資金不足的情況，增加了財務(wù)風(fēng)險。

2.醫(yī)療服務(wù)價格改革趨于合理，但價格補償機制仍不完善

國家醫(yī)療保障局對醫(yī)療服務(wù)項目收費價格具有定價權(quán)，因為在醫(yī)?；鹂偭恳欢ǖ那闆r下，替老百姓購買醫(yī)療服務(wù)，就需要有議價和定價的權(quán)利，隨著虛高的藥價降下去“騰籠”，醫(yī)療服務(wù)價格才會適度調(diào)整實現(xiàn)“換鳥”。但是目前推行“藥品、耗材零差率”后，由于補償機制不健全，僅提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的服務(wù)收費項目不能有效補償減少的收入，而且定價標準仍然較低，不能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動付出，對于提升醫(yī)務(wù)人員積極性的推動作用效果甚微。以山東省某三甲公立醫(yī)院2016年7月1日實行藥品零差率前后分析為例，藥占比由2016年6月份的39.51%降至7月份的35.29%，環(huán)比分析藥占比降低幅度為4.22%，如表1所示。

表1 2016年6-7月藥品零差價前后調(diào)整服務(wù)價格影響收入環(huán)比分析（金額單位：元）

表2 2016年7月藥品零差率1 個月與上年同期對比分析（金額單位：元）

表3 2017年上半年補償率分析

從表2、表3數(shù)據(jù)顯示，某三甲公立醫(yī)院藥品零差率后1 個月總收入同比增長32.09%，環(huán)比增長7.8%，同比增長較高；醫(yī)療服務(wù)項目收入同比增加1624 萬元，其中因價格調(diào)整因素增收472 萬元，因工作量變化增收1152 萬元；藥品總收入增加814 萬元，其中因價格調(diào)整減收579 萬元，因銷售數(shù)量變化增收1393 萬元；因取消藥品加成減少的579 萬元通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償472 萬元，補償比例81.4%，低于前期市物價局測算比例98.14%。2017年上半年價格補償比例為70.5%，低于國家規(guī)定的80%的藥品比例，且醫(yī)院未收到財政相關(guān)補助。在對該市衛(wèi)健系統(tǒng)9 家三級醫(yī)院，31 家二級醫(yī)院2017年藥品零差價后財政補償情況分析中得出，三級醫(yī)院中補償比率達到國家規(guī)定應(yīng)補償比率的數(shù)量為6 家，占比為67%。二級醫(yī)院中有8 家醫(yī)院補償比率達到國家應(yīng)補償比率，占比為25.8%。2018年1月1日實行耗材零差率之后，上半年補償比率為66.36%，補償比率進一步降低。如表4所示。

表4 2018年上半年藥品零差價及耗材零差價政策前后收入變化

3.醫(yī)?；鹬С鲱~度對醫(yī)院預(yù)算管理造成影響

實現(xiàn)全面預(yù)算管理是新會計制度的重要內(nèi)容和要求，也是全面加強公立醫(yī)院管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要措施。全面預(yù)算管理是醫(yī)院合理計劃、分配資源，實現(xiàn)效率和效益最大化的重要手段。它通過預(yù)算規(guī)劃，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和新的醫(yī)療改革要求落實到具體工作的細化指標和標準的指引流程中。在新醫(yī)保支付制度下，醫(yī)院的全面預(yù)算管理要和醫(yī)保基金的支出額度、醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展相結(jié)合，如果醫(yī)院的預(yù)算收入與醫(yī)保管理部門給予醫(yī)院分配的醫(yī)?；鹂傤~額度比例明顯不相符，則會產(chǎn)生兩個結(jié)果：一方面預(yù)算收入執(zhí)行較好，完成預(yù)定指標，但超出醫(yī)?？傤~額度，醫(yī)保管理部門按照“超支自付”原則不予支付；另一方面，預(yù)算收入與醫(yī)保額度相適，沒有產(chǎn)生因超支發(fā)生的拒付費用，但預(yù)算收入執(zhí)行不達標。預(yù)算支出也是一樣，在進行預(yù)算支出編制的時候，要綜合考慮醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展情況，日常醫(yī)保資金墊付額度，確保預(yù)算有效執(zhí)行。

（三）對醫(yī)院成本管控及績效考核的影響

1.醫(yī)院成本核算與管控意識需加強

醫(yī)保支付方式的改革給公立醫(yī)院管理帶來很大壓力，倒逼醫(yī)院加強運營成本管控，強化病種成本核算，與績效獎罰相掛鉤。這就要求醫(yī)院改變經(jīng)營管理模式，從重創(chuàng)收、輕成本控制轉(zhuǎn)變?yōu)橹乜刂?、重獎罰，在醫(yī)保政策范圍內(nèi)合理控制費用，以獲得既定預(yù)算約束下的合理收益。另外醫(yī)療服務(wù)價格改革后，藥品、耗材實行零差率，藥品、耗材已完全成為醫(yī)院的成本支出，藥品、耗材收入已成為沒任何經(jīng)濟利益的無效收入。無論是按病種付費、按DRGs 組付費還是總額預(yù)付制，醫(yī)院只有控制成本支出，提高技術(shù)服務(wù)收入等有效收入，才能獲得合理的經(jīng)濟收益。

2.醫(yī)院績效考核體系改變

根據(jù)國家進一步深化衛(wèi)生體制改革的意見，按病種付費、DRG 相關(guān)疾病組付費、點數(shù)法與預(yù)算總額管理相結(jié)合，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式已經(jīng)得到快速應(yīng)用與發(fā)展。醫(yī)保支付制度改革給公立醫(yī)院帶來了一種全新的績效激勵機制，這種機制改變了公立醫(yī)院通過擴大規(guī)模、增收病人、增加項目來提升經(jīng)濟效益的模式，更傾向于通過控制病人人均醫(yī)療費用、降低病種成本、提升工作效率來提高績效?；诖耍⑨t(yī)院應(yīng)順勢而為，改革內(nèi)部激勵機制，將多種支付方式與管理措施有效銜接，根據(jù)實際重新完善績效分配方案，既可以是一種方法，也可以是多種方法的組合銜接，如RBRVS+DRG+成本核算管控+質(zhì)控考核等，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，從而有效促進醫(yī)院經(jīng)濟效益合理增長。

3.新的藥品耗材招采模式也對運營成本及績效考核帶來影響

新醫(yī)保改革前的藥品管理體制，在藥品多環(huán)節(jié)、多渠道流通體制以及藥品加成銷售雙重作用下，藥價虛高問題一直沒有得到有效控制與解決，而主要負責支付藥品費用的醫(yī)保部門沒有更多參與藥品價格的制定與使用采購。新“國家醫(yī)療保障局”的成立，作為藥品使用的最大買主，一方面通過集中采購招標與談判協(xié)商等，不但對藥品具有一定的采購定價權(quán)，同時發(fā)揮事前管理和事中管理的監(jiān)督作用，把藥品和醫(yī)用耗材采購價格壓下去，把水分擠出去，把不能用、不該用的調(diào)整出目錄；另一方面，通過支付方式改革，對藥品耗材使用中的不規(guī)范行為進行有效監(jiān)督?！?+7”帶量采購的試行及第二批擴圍試點的運行，已經(jīng)證明無論是“兩票制”還是“一票制”，或者各種方法措施組合拳，藥品回扣灰色利益鏈條都會逐步被清理，促使傳統(tǒng)的藥品耗材招標采購模式發(fā)生了根本性改變，原來醫(yī)院決定買什么，患者用什么，醫(yī)保買單什么，現(xiàn)在已變成醫(yī)保買什么、醫(yī)院購什么、患者用什么。醫(yī)院需根據(jù)當前醫(yī)保制度發(fā)展，適應(yīng)形勢變化，規(guī)范招采流程，通過績效考核等方式提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

（四）對醫(yī)院信息化建設(shè)及相關(guān)人員素質(zhì)的要求

1.醫(yī)院信息化平臺建設(shè)還有較大差距

國家醫(yī)療保障局下發(fā)了 《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55 號），包含疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、定點零售藥店、醫(yī)保藥師、醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、醫(yī)保門診慢特病病種、醫(yī)保按病種結(jié)算病種、醫(yī)保病種等15 項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，旨在建設(shè)“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)保信息平臺。這就要求醫(yī)院信息系統(tǒng)要及時對接國家醫(yī)保平臺，按照要求精準上傳信息數(shù)據(jù)，促進醫(yī)保精準科學(xué)管理。另外隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)保線上服務(wù)的不斷推進，比如電子醫(yī)保憑證的使用、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的推進、遠程醫(yī)療、網(wǎng)上醫(yī)院的開展、醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)藥店等工作，都需要強大的信息化技術(shù)支持。打擊欺詐騙保行動、醫(yī)?；鸨O(jiān)管也對醫(yī)院的智能化提出了很高的要求，醫(yī)院內(nèi)部必須加強信息化管理建設(shè)，運用遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控數(shù)據(jù)系統(tǒng)和實名就醫(yī)系統(tǒng)等，加強醫(yī)療行為與患者就醫(yī)管理，保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?。

2.對醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)提出了更高的要求

基于醫(yī)保新政策的要求，醫(yī)保管理工作也必定是步入科學(xué)化、精細化管理軌道。面對13 億參保人群，如何保障醫(yī)保政策落地生根，如何保障參?；颊叩暮戏?quán)益，如何協(xié)調(diào)醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的關(guān)系等問題，對醫(yī)保從業(yè)人員提出了巨大的挑戰(zhàn)，特別是基層一線工作人員，既要學(xué)習(xí)國家醫(yī)改政策法規(guī)，也要學(xué)習(xí)醫(yī)療知識、保險知識、金融知識，具備一定的政策解讀能力、宣傳教育能力、溝通協(xié)調(diào)能力、信息管理能力、財務(wù)管理能力、監(jiān)督檢查能力、文書書寫能力、統(tǒng)計分析能力、應(yīng)急處理能力、團隊合作能力、學(xué)術(shù)研究能力等，才能適應(yīng)當前新醫(yī)改形勢，滿足醫(yī)保管理的精細化、科學(xué)化要求。保證醫(yī)保工作的順利持續(xù)開展。傳統(tǒng)方式招聘的醫(yī)保處工作人員無法滿足新型結(jié)算方式的要求，必須提高招聘門檻，合理配備人力資源，為醫(yī)保新型支付方式打造堅實的人才隊伍基礎(chǔ)。

四、新醫(yī)保政策下醫(yī)院經(jīng)濟運營發(fā)展模式變革

（一）經(jīng)濟管理模式要變革

1.加強成本管控核算，提高精細管理水平

公立醫(yī)院要加強精細化管理和成本控制，完善分配機制。一是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度和績效考核制度。通過對臨床路徑、藥品路徑、耗材路徑和單病種付費管控，進一步降低病種成本和運營管理成本，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。重點管控病種費用的主要構(gòu)成要素，最大限度控制醫(yī)療成本支出，規(guī)范醫(yī)保資金使用合理。二要對各類投資進行可行性論證與經(jīng)濟效益、社會效益、技術(shù)效益分析，將成本控制在合理范圍內(nèi)。三是公立醫(yī)院要提高自身內(nèi)涵素質(zhì)，走可持續(xù)發(fā)展之路，控制、避免規(guī)模擴張經(jīng)營帶來的資產(chǎn)負債率越來越高的問題。四是隨著醫(yī)改的不斷深入，優(yōu)化醫(yī)療資源配置、推進區(qū)域醫(yī)療中心、專科聯(lián)盟建設(shè)以及完善全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生等基層人才激勵機制，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和社會辦醫(yī)的快速發(fā)展，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，促使醫(yī)院經(jīng)營管理者轉(zhuǎn)變意識，更新觀念，與時俱進。

2.落實全面預(yù)算管理

充分發(fā)揮預(yù)算管理作為管理會計的重要工具之一，對醫(yī)院年度目標進行科學(xué)合理的預(yù)算、測算，結(jié)合實際，按照預(yù)算編制流程與方法進行科室收入支出預(yù)算、責任成本預(yù)算、目標成本預(yù)算等，加大醫(yī)院、職能科室、臨床醫(yī)技科室三個層面預(yù)算管理力度，提高醫(yī)院預(yù)算編制的質(zhì)量和效率：利用醫(yī)院信息化手段，提高預(yù)算管理的精細化、實時化水平，實現(xiàn)全面性、準確性、規(guī)范性預(yù)算管理，對各類投資購置、修繕、三公經(jīng)費等做到無預(yù)算不采購，無預(yù)算不支出，發(fā)揮資金最大效益，降低醫(yī)院運營成本。

3.建立基于DRGs+RBRVS 的績效考核方案

國家醫(yī)保局于2019年5月30日在全國30 個城市啟動DRGs 付費試點，計劃利用3年的時間在全國展開DRGs 付費。醫(yī)院應(yīng)積極引入DRGs 管理技術(shù)，一方面為DRGs 付費打好基礎(chǔ)，另一方面對臨床醫(yī)師進行合理公平的績效考核，關(guān)鍵是經(jīng)醫(yī)保支付標準與醫(yī)師績效結(jié)合，在“超支不補、結(jié)余留用”的剛性要求下，提升醫(yī)師合理控費積極性。另外要積極探索總額預(yù)付制度與DRGs 付費相融合的科室績效考核指標體系，制定全新的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評分標準，重點將患者次均費用、平均住院日、藥占比、耗材比、個人自費率等指標納入考核體系，將醫(yī)保指標考核落實到科室甚至責任人，及時發(fā)現(xiàn)管理缺陷并監(jiān)督改正。

（二）醫(yī)療行為與運營管理模式要變革

1.規(guī)范醫(yī)療行為，積極應(yīng)對政策要求

根據(jù)“以病人為中心，以市場需要為導(dǎo)向”的目標要求，落實國家政策要求，建設(shè)特色醫(yī)療服務(wù)項目。一要為不同人群如企業(yè)家、個體工商戶、學(xué)生、老年人、殘疾人等提供不同層級的醫(yī)療保健服務(wù)。學(xué)生尤其是大學(xué)生醫(yī)保是國家為大學(xué)生提供的福利，不強制參保，醫(yī)保保費低，但辦理結(jié)算流程比較繁瑣。二要規(guī)范服務(wù)流程，加強成本控制，提升工作效率，縮短平均住院日，控制醫(yī)療費用不合理增長，吸引更多的患者。三要提高疑難危重病人診治水平，積極推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項目，做好新增醫(yī)療項目的評審和應(yīng)用，以及一些特色服務(wù)項目的申請申報，建設(shè)推廣醫(yī)療品牌，提高診治標準，提升管理規(guī)范。

2.規(guī)范使用藥品耗材，降低無效收入占比

利用信息化技術(shù)手段、合理用藥點評、人為干預(yù)、藥材指標質(zhì)控等多種獎罰措施方法，規(guī)范合理使用藥品材料，嚴格執(zhí)行臨床路徑，制定耗材使用途徑，與醫(yī)保支付方式相銜接，控制不合理費用增長。一要完善藥品耗材管理制度。加強藥品耗材管理委員會職能，以集體決策、專家評估的方式進行藥品耗材遴選、采購，防范和化解藥品耗材采購、管理中的風(fēng)險。二要完善績效考核體系。將藥品使用占比與百元醫(yī)療收（不含藥品收入）中消耗衛(wèi)生材料費納入年度考核辦法，科室設(shè)立合理目標值。三要采用耗材物流社會化管理的SPD 模式，降低醫(yī)院耗材供應(yīng)管理成本。醫(yī)院在物資物流管理部門的主導(dǎo)下，將醫(yī)用物資物流管理工作交由專業(yè)第三方物流管理服務(wù)商運作，實現(xiàn)供應(yīng)、加工、配送、臨床使用的一體化物流集約管理。四要將一次性耗材使用與醫(yī)保目錄結(jié)合，優(yōu)先使用目錄內(nèi)耗材，對于非醫(yī)保目錄的耗材使用之前需取得患者同意并簽字。

3.“三醫(yī)聯(lián)動”良性互動發(fā)展共建多贏局面

醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”的良好發(fā)展是個多贏的結(jié)果。由于醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥部門都作為醫(yī)改的主體，直接或間接服務(wù)于患者，但各自優(yōu)勢區(qū)域不一樣，服務(wù)對象不一樣，發(fā)展訴求不一樣，在聯(lián)動過程中難免會磕磕絆絆。醫(yī)保部門應(yīng)避免在監(jiān)督管理與服務(wù)過程中，采用簡單的行政管理手段，反而要結(jié)合實際現(xiàn)狀，聽取實際工作者意見與建議，制定更加合理、更具有可操作性、可執(zhí)行性的醫(yī)保管理與支付方案。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方，要發(fā)揮自身市場優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，根據(jù)實踐提出建設(shè)性、合規(guī)性、有實際意義的醫(yī)保管理建議，可以完善支付方式，更好地融入到醫(yī)保改革管理中，推動“三醫(yī)聯(lián)動”良性互動發(fā)展。

（三）加強醫(yī)院軟硬實力建設(shè)

1.加快推進智慧醫(yī)院建設(shè)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，未來的醫(yī)院應(yīng)努力以優(yōu)化人民群眾就醫(yī)流程，增強醫(yī)院便民服務(wù)能力為目標，不斷提升醫(yī)療智能化應(yīng)用水平，至少應(yīng)具有五種能力：即全方位的感知能力、全面的信息保障能力、高效的業(yè)務(wù)協(xié)同能力、精準的數(shù)據(jù)分析能力、科學(xué)的醫(yī)院管理能力。利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)全面靈活的物與物、物與人、人與人的互聯(lián)互通和相互感知能力； 利用平臺技術(shù)使得系統(tǒng)具有更高效安全的信息處理和信息資源整合能力，在信息化條件下的架構(gòu)重建，實現(xiàn)全方位的跨部門、多層級、異地合作能力，以及更強的創(chuàng)新發(fā)展能力，這種能力應(yīng)該包括醫(yī)院內(nèi)部的部門協(xié)作，以及醫(yī)院與外部，與區(qū)域的信息交換與協(xié)作，是一種開放的協(xié)作能力；利用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)實現(xiàn)更科學(xué)的監(jiān)測、預(yù)警、分析、預(yù)測和決策能力。

2.應(yīng)用SWOT 分析對醫(yī)院進行戰(zhàn)略定位

SWOT 分析是企業(yè)制定戰(zhàn)略的一種方法。公立醫(yī)院利用這種方法根據(jù)自身的實際情況，結(jié)合醫(yī)療市場環(huán)境，分析自身的優(yōu)勢和劣勢，以及外部環(huán)境變化對醫(yī)院的影響，從而發(fā)現(xiàn)機會和潛在威脅，綜合內(nèi)部因素，用外部的影響力來對內(nèi)部因素進行評估，分析選擇最佳的戰(zhàn)略，同時根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展情況，結(jié)合波士頓矩陣，發(fā)展“明星和金?！睒I(yè)務(wù)，保持或萎縮問題業(yè)務(wù)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，通過新技術(shù)新項目的開發(fā)與應(yīng)用，獲得持續(xù)競爭優(yōu)勢。

3.建設(shè)積極向上的醫(yī)院文化軟實力

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院面臨的壓力和挑戰(zhàn)越來越大，這就要求醫(yī)院不斷發(fā)展自己的硬實力、軟實力。硬實力表現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、設(shè)備設(shè)施投入使用、人才隊伍培養(yǎng)、新技術(shù)新項目發(fā)展以及學(xué)科建設(shè)等方面，這些都會隨著投入加大而不斷得以提升實現(xiàn)，而軟實力的發(fā)展則是一個漫長的文化建設(shè)與歷史積淀的過程，需要幾代人、十幾代人的不懈努力與奮斗，是一個醫(yī)院文化底蘊與內(nèi)涵不斷豐富的發(fā)展歷程。從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)文化氛圍、人文關(guān)懷、醫(yī)患關(guān)系等方面綜合沉積而來。只有身處健康、成熟、積極向上的醫(yī)院文化環(huán)境中，員工才能夠有意識地樹立正確的價值觀、人生觀與世界觀，才能釋放“醫(yī)者為患”的本身價值，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，保持良好的醫(yī)患關(guān)系，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療品牌，提高醫(yī)院核心競爭力。