腎盂尿路上皮癌的CT 征象分析

王雅靜，陳井亞，陳 虎

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000）

腎盂尿路上皮癌（renal pelvic urothelial carcinoma，RPUC）在臨床中相對罕見，占所有尿路上皮癌的5%～10%［1］。影像學檢查、內(nèi)窺鏡和尿液細胞學檢查是重要的診斷方式。大多數(shù)RPUC 危險程度高，臨床多采用根治性腎輸尿管切除伴膀胱袖口切除術(shù)。早期準確診斷和定位對指導治療及改善預后等有重要臨床意義［1］。現(xiàn)對15 例RPUC 的CT 表現(xiàn)進行總結(jié)分析，探討其影像學特征，旨在提高該病的術(shù)前診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017 年3 月至2019 年6 月經(jīng)病理證實為RPUC 的患者15 例，其中男12 例，女3 例；年齡63～85 歲，平均（74.9±7.6）歲。15 例中，1 例為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)；1 例僅表現(xiàn)為腰部酸脹不適；13 例表現(xiàn)為肉眼血尿，其中2 例伴腰部不適。

1.2 儀器與方法 均于術(shù)前7 d 內(nèi)行CT 平掃及增強掃描。采用Philips Brilliance 64 排MSCT?；颊呷⊙雠P位，行全腹部掃描。掃描參數(shù)：120 kV，200～500 mA，層厚及層距均為1 mm，螺距1。增強掃描經(jīng)肘靜脈團注100 mL 碘海醇（碘濃度300 mg/mL），流率4 mL/s；皮質(zhì)期為注射后31 s，實質(zhì)期70 s，排泄期3～5 min；延時20 min 后采集CTU 圖像。掃描獲得數(shù)據(jù)經(jīng)后處理工作站行MPR。

1.3 圖像分析 由2 位分別有8、10 年泌尿生殖系統(tǒng)診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對圖像進行分析，重點觀察腫瘤部位、數(shù)量、大小（測量軸位病灶最大層面的長徑及垂直短徑）、形態(tài)、邊界、密度及囊變情況，周圍侵犯情況，如腎竇脂肪受壓、腎包膜不完整、腎周脂肪間隙浸潤，強化方式及強化程度。意見不同時，經(jīng)協(xié)商得到一致結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤位置、大小、形態(tài) 15 例均為單發(fā)，位于右腎6 例，左腎9 例。6 例表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊，最大徑1.7～5.5 cm，病灶形態(tài)規(guī)則，局部向腎盂內(nèi)突出；3 例表現(xiàn)為腎盂壁增厚，部分累及腎盂輸尿管連接處；6 例表現(xiàn)為腎實質(zhì)區(qū)軟組織腫塊，邊界不清，最大徑1.3～6.7 cm，其中位于腎上極2 例、中極1 例、下極2 例?；紓?cè)腎臟形態(tài)：1 例腎皮質(zhì)輕微膨隆，3 例局部凹陷，余11 例未見明顯改變。

2.2 CT 表現(xiàn) CT 平掃示3 例腎盂壁增厚，伴或不伴腎盂積水，病灶CT 值40～55 HU；增強掃描可見均勻輕度強化，部分累及上段輸尿管。12 例腫塊型病灶平掃均呈軟組織密度影，CT 值35～57 HU，增強掃描可見相對均勻輕中度強化，皮質(zhì)期強化程度與腎髓質(zhì)相似，低于腎皮質(zhì)，腎實質(zhì)期及排泄期病灶強化程度較前相似，但明顯低于腎實質(zhì)；9 例可見腎盂、腎盞扭曲、變形，腎竇脂肪間隙消失（圖1～3）。15 例病灶均未見明顯囊變壞死區(qū)；11 例患側(cè)腎臟灌注較對側(cè)明顯降低。8 例行排泄性尿路造影（CTU）檢查，6 例表現(xiàn)為腎盂腔內(nèi)充盈缺損，2 例腎盂扭曲、變形，8 例均有不同程度積水。15 例中3 例伴腎門淋巴結(jié)腫大。

2.3 手術(shù)及病理 15 例中1 例行穿刺活檢，14 例行手術(shù)治療，其中2 例行全腎切除術(shù)，8 例行單側(cè)腎輸尿管切除術(shù)，4 例行根治性腎輸尿管切除及膀胱袖狀切除術(shù)。病理切片均經(jīng)HE 染色及免疫組織化學染色證實為RPUC，其中9 例癌組織侵及腎竇脂肪、腎實質(zhì)、并侵犯腎被膜及腎周脂肪組織，6 例可見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。

圖1 男，64 歲，血尿2 個月 圖1a CT 平掃示左側(cè)腎盂結(jié)節(jié)狀稍高-等密度病灶突出于腎盂內(nèi) 圖1b～1d 動態(tài)增強掃描呈輕度延遲強化，術(shù)后病理證實為左腎盂尿路上皮癌 （RPUC）（Ⅰ型）圖2 男，78 歲，1 周前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿 圖2a CT 平掃示右腎上極見等密度軟組織腫塊影，邊界模糊 圖2b～2d 動態(tài)增強掃描呈輕度延遲強化，術(shù)后病理證實為左RPUC（Ⅱ型）圖3 男，85 歲，2 個月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿 圖3a CT 平掃示右側(cè)腎盂管壁增厚，累及上段輸尿管 圖3b～3d 動態(tài)增強掃描呈延遲強化，術(shù)后病理證實為右側(cè)腎盂及輸尿管上段尿路上皮癌（Ⅲ型）

3 討論

3.1 病因及病理基礎(chǔ) RPUC 高峰發(fā)病年齡是75～79 歲，平均64 歲，男性多發(fā)［2］，無痛性血尿是RPUC最常見也是最典型的臨床表現(xiàn)，偶有腰部酸脹或腰痛等癥狀［1］。尿路上皮癌的獨立危險因素包括吸煙、接觸致癌物（苯胺、芳香胺、含氮染料、聯(lián)苯胺等）、環(huán)磷酰胺治療和巴爾干腎病等［2］。RPUC 多為乳頭狀變異的移行細胞癌，表現(xiàn)為乳頭突起，往往級別較低，病變晚期可侵犯黏膜下；浸潤性病變多呈結(jié)節(jié)狀或?qū)捇谞睿嗲址钢琉つは聟^(qū)域。隨著病情進展，腎盂浸潤性腫瘤常侵犯腎髓質(zhì)，累及集合管系統(tǒng)。

3.2 CT 分型及表現(xiàn) 根據(jù)RPUC 的CT 表現(xiàn)［3-5］，將病灶分為3 種類型：①Ⅰ型，腎盂內(nèi)腫塊型，本組6例，占40.0%。②Ⅱ型，腫塊浸潤腎實質(zhì)型，根據(jù)腎盂、腎盞內(nèi)是否有腫物分為A、B 型［6］，A 型由腎盂內(nèi)腫塊型向腎盂、腎盞及腎實質(zhì)浸潤，侵襲性較強，本組5 例，占33.3%；B 型腎盂、腎盞內(nèi)無明顯腫物，腫瘤起源于腎盂鄰近腎實質(zhì)側(cè)，向腎實質(zhì)浸潤生長，本組1 例，占6.7%，此型易誤診為中心型腎細胞癌或集合管癌。③Ⅲ型，腎盂壁增厚型，本組3 例，占20.0%。

CT 表現(xiàn)可總結(jié)為以下幾點：①RPUC 病灶主體一般位于腎盂及腎竇內(nèi)，伴或不伴腎竇脂肪浸潤［7］；Ⅰ型和Ⅱ型腫塊平掃呈結(jié)節(jié)狀或片狀影，與腎實質(zhì)相比，呈等或稍高密度，囊變、壞死及鈣化少見，腎盂呈充盈缺損或受壓性改變，腎竇脂肪移位或消失，較大時可侵犯腎實質(zhì)，但一般不會引起腎臟形態(tài)改變。本組Ⅰ、Ⅱ型各6 例，平掃均為等或稍高密度影，僅1例Ⅱ型較大病灶致腎臟輪廓輕微膨隆，與既往文獻［4，8］報道一致。②Ⅲ型早期一般顯示不清，晚期盂壁不規(guī)則增厚，多呈等密度影，增強掃描均勻輕度強化，部分患者可見腎盂及輸尿管擴張、積水。③RPUC為乏血供腫瘤，增強掃描病灶相對腎實質(zhì)呈持續(xù)性低強化，邊界模糊［9-10］；本組15 例與文獻［9］報道相符，皮質(zhì)期即呈輕中度強化，強化程度低于腎皮質(zhì)，實質(zhì)期及排泄期強化與前相似。④RPUC 向下浸潤輸尿管可表現(xiàn)為管壁增厚或軟組織腫塊，該特征與RPUC 的上皮起源相關(guān)［8］。⑤9 例可見腎盂腎盞扭曲、變形，腎竇脂肪間隙消失，該征象對病變的分期及手術(shù)區(qū)域的規(guī)劃有很大幫助。⑥增強掃描部分腎臟或全腎強化程度明顯減低［11］，邊界模糊，可能的原因是當病灶較大時，腫瘤病灶破壞腎臟供血小動脈，病灶遠端腎實質(zhì)血流量減少、灌注減低，導致對比劑灌注減低，也間接反映了腎臟功能的損傷。⑦本組8例行CTU 檢查，表現(xiàn)為腎盂腔內(nèi)充盈缺損［12］，根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位及病灶大小可表現(xiàn)為以下3 種［2，5］：結(jié)節(jié)狀充盈缺損、腎盂腎盞扭曲變形、集合管系統(tǒng)完全或不完全阻塞。本組6 例表現(xiàn)為充盈缺損，2 例腎盂扭曲、變形，8 例均有不同程度積水。⑧晚期腫瘤可轉(zhuǎn)移至腎門及腹膜后淋巴結(jié)。

3.3 鑒別診斷 RPUC 應與以下疾病鑒別：①腎細胞癌，病灶中心常位于腎皮質(zhì)，可突出于腎臟輪廓外。腎細胞癌為富血供腫瘤，強化多呈“快進快出”［13］，病灶內(nèi)常包含脂質(zhì)成分，囊變、壞死多見，可見假包膜。而RPUC 為乏血供腫瘤，一般呈輕中度強化，且易向腎盂輸尿管連接處延伸。當兩者生長方式典型時，CT鑒別較易［14-15］。但當腎細胞癌較大侵犯腎盂時鑒別較困難，需病理確診。②腎集合管癌，起自腎髓質(zhì)的遠端集合管上皮，非常罕見，占腎腫瘤的1%～2%，惡性程度高，預后差［16］。根據(jù)腫瘤起源位置分為3 型：單純髓質(zhì)型、皮質(zhì)-髓質(zhì)型、皮質(zhì)-髓質(zhì)-腎盂型（最常見），影像主要表現(xiàn)為以髓質(zhì)為中心的實性或囊實性腫塊，可同時累及腎皮質(zhì)、腎盂，密度多不均勻，呈浸潤性生長，增強掃描呈輕度延遲強化，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［16-17］。RPUC 強化程度較集合管癌低，可發(fā)生腎積水，且易侵犯輸尿管，上述特點有助于兩者鑒別［14］。但Ⅱ型RPUC 與集合管癌鑒別相對困難，需病理確診。③腎周感染性病變，其中腎盂腎炎表現(xiàn)為腎盂壁增厚，與Ⅲ型RPUC 相似，但腎盂腎炎一般有感染的臨床表現(xiàn)，不伴無痛性肉眼血尿，CT 平掃盂壁均勻增厚，增強掃描強化程度更明顯，腎周可見滲出樣改變［18-19］，經(jīng)抗感染治療后病灶明顯縮小或消失。Ⅱ型RPUC 需與腎膿腫鑒別，兩者均表現(xiàn)為腎實質(zhì)強化程度降低，但腎膿腫一般起病急驟，且易伴高熱、腰痛等臨床表現(xiàn)［20］。④其他鑒別診斷，部分良性病變也可表現(xiàn)為腎盂或腎盞的充盈缺損，如出血性病灶、真菌球、脫落的結(jié)石等［2］。另外，腫瘤病變，如鱗狀細胞癌、髓質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移性癌；非腫瘤性病變，如黃色肉芽腫性腎盂腎炎、栓子（軟化斑）、局灶性腎盂腎炎、分枝桿菌感染、創(chuàng)傷繼發(fā)的實質(zhì)性挫傷，也可能與腫塊相似［5］。臨床病史、實驗室檢查和影像學檢查都有助于RPUC 與以上疾病的鑒別診斷。

綜上所述，RPUC 是一種發(fā)病率較低的惡性腫瘤，臨床以無痛性肉眼血尿和腰痛為首發(fā)癥狀。CT表現(xiàn)有一定特征性，腫瘤的中心位置、密度及強化方式等具有診斷意義。