二維斑點追蹤成像對術(shù)前左室射血分數(shù)正常的重度二尖瓣反流患者左室長軸縱向心肌分層應(yīng)變的評價

周鼎文，禇 雯，王 華，張社芳

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院超聲科，河南 洛陽 471000）

部分重度二尖瓣反流患者能長時間承受大量反流容量而無明顯臨床癥狀，這是因其早期代償期左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）受容量負荷的影響維持在正常范圍內(nèi)，掩蓋了術(shù)前受損的心功能，一旦通過手術(shù)解除過重的容量負荷，術(shù)前隱匿的左室收縮功能減低就會表現(xiàn)出來，有些患者甚至出現(xiàn)心衰，嚴重影響生活質(zhì)量和遠期生存率。而早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷、及時手術(shù)能改善重度二尖瓣反流患者的臨床轉(zhuǎn)歸。目前，國際上關(guān)于重度二尖瓣反流患者的手術(shù)指征均參考常規(guī)超聲測值指標(biāo)，即LVEF＜60%和/或左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular internal diameter at end-systole，LVIDs）≥40 mm［1］，但該指標(biāo)忽略了心室壁不同心肌層對心臟收縮功能影響的差異性。研究［2］表明，部分LVEF>60%且LVIDs＜40 mm 的患者，術(shù)后左室收縮功能亦降低。因此，早期發(fā)現(xiàn)重度二尖瓣反流患者術(shù)前左室功能障礙且行手術(shù)治療，有利于術(shù)后左室功能的恢復(fù)和遠期生存率的提高［3］。目前，應(yīng)用二維斑點追蹤成像技術(shù)（two-dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STI）能早期檢出術(shù)前已出現(xiàn)的亞臨床左室收縮功能受損的重度二尖瓣反流患者［4-6］。本研究旨在應(yīng)用2D-STI，評估LVEF 正常的重度二尖瓣反流患者術(shù)前左心室長軸的縱向心肌分層應(yīng)變，分析其左心室心肌有無受累及受累程度，為臨床選擇治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年11 月我院診斷為重度二尖瓣反流且準備擇期行手術(shù)治療的患者30 例。診斷標(biāo)準：根據(jù)指南［7］中二尖瓣反流程度分級的特異性，當(dāng)有以下表現(xiàn)時診斷為重度二尖瓣反流，即反流頸寬度≥0.7 cm 且呈大的中心性反流束（反流束面積> 左房面積40%）或偏心性反流束在左房內(nèi)形成渦流；大量血流匯聚；肺靜脈收縮期血流反向；明顯的腱索或乳頭肌斷裂?；颊咝g(shù)前平均LVEF（60.60±3.62）%。依據(jù)術(shù)后1 個月內(nèi)復(fù)查LVEF是否出現(xiàn)左室收縮功能降低將30 例分為A 組（LVEF≥50%）18 例和B 組（LVEF＜50%）12 例。A組男6 例，女12 例；年齡9～67 歲，平均（42.83±16.51）歲。B 組男6 例，女6 例；年齡39～66 歲，平均（49.92±8.67）歲。排除標(biāo)準：術(shù)前左心室收縮功能降低、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、心房顫動或出現(xiàn)頻發(fā)早搏、常規(guī)超聲心動圖和心電圖檢查無明顯異常、其他嚴重瓣膜病或二尖瓣輕度以上狹窄及心肌病等。

對照組選擇年齡及性別與重度二尖瓣反流組相匹配的健康志愿者30 例，其中男15 例，女15 例；年齡26～60 歲，平均（44.37±8.40）歲。

1.2 儀器與方法 3 組均行超聲心動圖。選取GE Vivid E9 超聲診斷儀，M5S 探頭，頻率1.5～4.5 MHz，幀頻≥40 幀/s。連接心電圖后，囑受試者取左側(cè)臥位，在胸骨旁左心室長軸切面測量左心房收縮末期內(nèi)徑（left atrial end systolic diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal diameter at end-diastole，LVIDd）、LVIDs，用雙平面Simpson 法測量LVEF。存儲左室心尖長軸切面至少連續(xù)3 個心動周期原始二維動態(tài)圖像，后期導(dǎo)入GE EchoPAC超聲工作站進行脫機分析，分別測量3 組心尖四腔、心尖兩腔及心尖左室長軸水平左室分層應(yīng)變值。所有圖像由2 位醫(yī)師分別進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。3 組數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，行單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 位醫(yī)師一致性檢驗采用Bland-Altman 統(tǒng)計分析圖。

2 結(jié)果

2.1 3 組超聲心動圖常規(guī)參數(shù)比較（表1） A、B 組LAD、LVIDd 及LVIDs 較對照組均升高（均P ＜0.05）；B 組LAD、LVIDd 及LVIDs 較A 組均升高（均P ＜0.05）；3 組間LVEF 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 3 組超聲心動圖常規(guī)參數(shù)比較（）

表1 3 組超聲心動圖常規(guī)參數(shù)比較（）

注：LAD，左心房收縮末期內(nèi)徑；LVIDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVIDs，左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEF，左室射血分數(shù)。＃，與對照組比較，P＜0.05；△，與A 組比較，P＜0.05。

2.2 3 組左心室長軸縱向心肌分層應(yīng)變值比較（表2）對照組及B 組各心肌分層應(yīng)變值/絕對值呈梯度特征，心內(nèi)膜下心肌最高、中層心肌次之、心外膜下心肌最低。A 組較對照組僅心內(nèi)膜下心肌分層應(yīng)變絕對值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B 組較對照組和A 組心內(nèi)膜下心肌、中層心肌、心外膜下心肌分層應(yīng)變絕對值均降低（均P＜0.05）（圖1，2）。

表2 3 組左心室長軸縱向心肌分層應(yīng)變值比較（%，）

表2 3 組左心室長軸縱向心肌分層應(yīng)變值比較（%，）

注：＃，與對照組比較，P＜0.05；△，與A 組比較，P＜0.05。

圖1 女，45 歲，正常對照組。心尖四腔心切面心內(nèi)膜下心肌、中層心肌、心外膜下心肌縱向收縮期峰值應(yīng)變圖2 女，44 歲，B 組患者。心尖四腔心切面心內(nèi)膜下心肌、中層心肌、心外膜下心肌縱向收縮期峰值應(yīng)變，較正常對照組均降低圖3～5 分別為2 位醫(yī)師分析心內(nèi)膜下心肌、中層心肌、心外膜下心肌縱向應(yīng)變的Bland-Altman 統(tǒng)計分析圖

2.3 2 位醫(yī)師的一致性檢驗結(jié)果 Bland-Altman 統(tǒng)計分析圖顯示，2 位醫(yī)師分析心內(nèi)膜下、心肌中層、心外膜下心肌縱向應(yīng)變平均偏倚分別是-0.23、0.01、0.14，95%置信區(qū)間（95%CI）分別是（-1.62，1.17）、（-1.26，1.28）、（-1.12，1.39），說明心肌各層縱向應(yīng)變參數(shù)重復(fù)性較好（圖3～5）。

3 討論

某些疾病可能僅影響心肌壁的某一部分，或不同心肌層表現(xiàn)有所差異［8］。既往研究［9-10］多將左室心肌作為整體分析，忽視了左室心肌是復(fù)雜的多層非同質(zhì)結(jié)構(gòu)，因而無法切實反映重度二尖瓣反流對左室壁不同心肌層的影響。2D-STI 技術(shù)可定量分析左室長軸和短軸方向的功能［11-12］，測量縱向及環(huán)向分層應(yīng)變值，能更加客觀地評價心肌有無受累及受累程度［13］。研究［14］表明，左室長軸縱向應(yīng)變值的臨床診斷價值較左室短軸環(huán)向和徑向應(yīng)變值的診斷價值高。目前已有專家推薦將左室長軸應(yīng)變指標(biāo)加入臨床應(yīng)用指南［15］。

本研究結(jié)果顯示，重度二尖瓣反流患者的LAD、LVIDd、LVIDs 值均較對照組升高，且B 組較A 組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。這是由于重度二尖瓣反流患者因長期承受過重的容量負荷，左心為適應(yīng)過重的容量負荷而代償性增加，導(dǎo)致左心擴大及結(jié)構(gòu)重塑；B 組左心房、左心室較A 組擴大更明顯，可能原因是B 組患者較A 組患者處于疾病發(fā)生發(fā)展的更晚期階段，受容量負荷影響的時間更長。本研究重度二尖瓣反流患者術(shù)前LVEF 值均在正常范圍內(nèi)，這是由于左心室通過收縮末期將血液反流入低阻力的左心房，從而減小左室收縮末容積、使LVEF 仍能維持在正常范圍內(nèi)。

本研究對照組左室長軸的分層應(yīng)變值遵循一定規(guī)律：心內(nèi)膜下心肌的收縮性最強，中層心肌次之，心外膜下心肌最弱，與既往研究［16-17］結(jié)果一致。本研究二尖瓣反流患者與對照組左室長軸分層應(yīng)變值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表現(xiàn)為：A 組較對照組心內(nèi)膜下心肌分層應(yīng)變絕對值降低（均P＜0.05），B 組較對照組和A 組心內(nèi)膜下心肌、中層心肌、心外膜下心肌應(yīng)變絕對值均降低（均P＜0.05）。說明在患者出現(xiàn)臨床癥狀之前，重度二尖瓣反流患者左室心肌已出現(xiàn)不同程度損傷，LVEF 是依靠左室射血能力評價左室心肌功能，而非心肌自身的功能。因此，僅依靠LVEF無法真實反映術(shù)前左室心肌功能狀態(tài)，易將部分術(shù)前已出現(xiàn)心肌功能受損患者誤診為正常。本研究中重度二尖瓣反流患者，因受容量負荷影響，LVEF 已無法準確反映左室收縮功能狀態(tài)。2D-STI 受容量負荷的影響較小，能早期發(fā)現(xiàn)重度二尖瓣反流患者術(shù)前左室收縮功能隱匿性降低［4-6］。

國內(nèi)外研究對評價重度二尖瓣反流患者左室分層應(yīng)變的報道少見，目前已有研究多是應(yīng)用2D-STI評價重度二尖瓣反流患者左室整體縱向應(yīng)變，但左室整體縱向應(yīng)變值的正常值因受心肌測量位置、廠家及分析軟件不同的影響，在文獻報道［18-19］中差異較大。整體縱向應(yīng)變值的正常值需大樣本研究才能建立，目前認為縱向應(yīng)變值在-20%左右視為正常，絕對值低于此值視為異常［20］，但對于左室縱向分層應(yīng)變還無確定的正常參考值。DE ISLA 等［9］應(yīng)用2D-STI 評價慢性重度二尖瓣反流患者左室整體縱向應(yīng)變值，結(jié)果表明該類患者術(shù)前在心功能正常時左心室整體縱向應(yīng)變絕對值較正常對照組降低，且此指標(biāo)比其他評估左室收縮功能的方法更準確。KIM 等［10］發(fā)現(xiàn)，重度二尖瓣反流患者的左室短軸和長軸整體應(yīng)變絕對值均較正常對照組降低，且長軸方向縱向應(yīng)變絕對值的降低較徑向應(yīng)變值早。本研究結(jié)果與上述研究一致，A 組和B 組縱向應(yīng)變絕對值均降低，心肌出現(xiàn)不同程度的損傷。重度二尖瓣反流患者左室心內(nèi)膜下心肌受容量負荷影響應(yīng)力最大，最易先發(fā)生損傷，中層、外膜層在病程較晚期階段，才出現(xiàn)損傷。本研究中A 組心肌損傷程度較輕，僅累及心內(nèi)膜下心肌，術(shù)后心肌功能恢復(fù)尚可，而B 組心肌損害程度較重，已累及心肌全層，術(shù)后心肌收縮功能恢復(fù)較差，出現(xiàn)左室收縮功能降低（LVEF＜50%），故應(yīng)盡早確診并進行手術(shù)干預(yù)，最大限度地保護患者左室心肌功能。

本研究的局限性：僅從左室長軸縱向分層應(yīng)變角度去分析重度二尖瓣反流患者術(shù)前心肌功能狀態(tài)，未能從左室短軸的圓周、徑向應(yīng)變及扭轉(zhuǎn)運動方面綜合評估左室心肌功能情況。

綜上所述，以LVEF 評價重度二尖瓣反流患者左室心肌功能將被高估，而2D-STI 通過評價心肌分層應(yīng)變可定量評估術(shù)前LVEF 正常的重度二尖瓣反流患者術(shù)前左心室心肌是否受累及受累程度，對指導(dǎo)臨床選擇合適的手術(shù)時機有一定意義。