剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓栓塞癥43例臨床分析

王彩芳 杜舜蘭 季巧英

【摘 ?要】目的：分析我院剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的臨床資料，探討其危險(xiǎn)因素及防治。方法：回顧性分析2015年1月至2019年12月我院43例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的病歷資料，包括病史、年齡、手術(shù)指證、各項(xiàng)危險(xiǎn)因素、栓塞癥的發(fā)生部位及時(shí)間，妊娠結(jié)局等。結(jié)果：本組每例患者均存在1項(xiàng)及以上手術(shù)指證;危險(xiǎn)因素中，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)占55.8%，急診剖宮產(chǎn)術(shù)占44.2%，高齡占30.2%，早產(chǎn)占20.9%;發(fā)生肺血栓栓塞癥 32例，占77.4%，肺血栓栓塞癥聯(lián)合深靜脈血栓形成7例，占16.3%，深靜脈血栓形成4例，占9.3%;發(fā)生時(shí)間主要在剖宮產(chǎn)術(shù)后3天內(nèi)，占79.1%;妊娠結(jié)局良好。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡、早產(chǎn)等是栓塞癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，產(chǎn)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危者予低分子肝素預(yù)防，剖宮產(chǎn)術(shù)后加強(qiáng)觀察，早期防治，有助于降低栓塞癥的發(fā)生率和病死率。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù); 靜脈血栓栓塞癥;臨床分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R364.1 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0067-01

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），孕產(chǎn)婦與VTE諸多危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，VTE是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，VTE發(fā)生率有持續(xù)升高趨勢(shì)。本文回顧性分析43例剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE的臨床資料，旨在加強(qiáng)臨床工作中對(duì)VTE的重視程度，提高VTE的早期防治水平。

1.資料和方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2019年12月在東陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生VTE的43例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。孕產(chǎn)婦年齡19-44歲，平均32.3±2.7歲;其中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦28例;剖宮產(chǎn)手術(shù)指證：妊娠合并子宮瘢痕16例，前置胎盤(pán)8例，子癇前期6例，胎兒宮內(nèi)窘迫、社會(huì)因素、妊娠合并高血壓糖尿病各2例，胎盤(pán)早剝、持續(xù)性枕后位、臍帶扭轉(zhuǎn)、巨大兒、臍帶繞頸、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、臀先露、頭盆不稱、羊水過(guò)少各1例。

1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

所有孕產(chǎn)婦入院當(dāng)天行產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的降低妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)指南中的評(píng)分表[1]。評(píng)分≥3分為高危患者，予藥物性預(yù)防，低分子肝素4100u，皮下注射，一天一次，有活動(dòng)性出血者禁忌使用。同時(shí)聯(lián)合使用物理性預(yù)防如間斷充氣加壓裝置治療。剖宮產(chǎn)術(shù)前一天停藥，術(shù)后12-24h恢復(fù)用藥。

1.3治療

確診VTE后，在常規(guī)治療同時(shí)，予低分子肝素4100u，皮下注射，每12h一次抗凝治療。本組患者經(jīng)病情評(píng)估后，未予溶栓治療及手術(shù)治療。

2.結(jié)果

2.1 ?VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估

既往存在的危險(xiǎn)因素中，高齡較為突出，占30.2%，其次是肥胖占9.3%;產(chǎn)科危險(xiǎn)因素方面，最主要的危險(xiǎn)因素是選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)和急診剖宮產(chǎn)術(shù)，分別占55.8%和44.2%，其次是早產(chǎn)占20.9%、子癇前期和輔助生育技術(shù)/體外受精各占16.3%、產(chǎn)后出血占9.3%;見(jiàn)表1。

2.2 ?VTE發(fā)生部位及發(fā)生時(shí)間

43例孕產(chǎn)婦發(fā)生PTE 32例，占77.4%，PTE聯(lián)合DVT 7例，占16.3%，DVT 4例，占9.3%。VTE發(fā)生時(shí)間：剖宮產(chǎn)術(shù)后1天發(fā)生VTE 的有14例，術(shù)后2天12例，術(shù)后3天8例，術(shù)后4天5例，術(shù)后5-8天各1例。

2.3妊娠結(jié)局

所有孕產(chǎn)婦經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)，療效滿意，期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)一例患者死亡，出院后隨訪2月，未發(fā)現(xiàn)后遺癥?；顙?4例，死胎1例。

3.討論

目前認(rèn)為，VTE 發(fā)病機(jī)制與 Virchow 三聯(lián)征有關(guān)，即血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。而孕產(chǎn)婦同時(shí)存在上述三種因素，因此較易發(fā)生VTE，產(chǎn)后的發(fā)生率更高[2]，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后。國(guó)內(nèi)有限的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)婦女剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE發(fā)生率為0.219%～0.275%[3]。顧蔚蓉等[4]比較了剖宮產(chǎn)和自然分娩婦女 VTE 發(fā)生率，結(jié)果前者顯著高于后者（0.262% vs 0.040%）。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策調(diào)整及生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，高齡孕婦人數(shù)逐年增多，妊娠期合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病等發(fā)病率升高，以及輔助生殖技術(shù)的廣泛運(yùn)用等，這些都顯著增加了VTE的發(fā)病率及病死率，導(dǎo)致PTE的發(fā)病率增加了2～8倍。加之近年逐漸開(kāi)始重視對(duì)孕產(chǎn)婦死亡原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)PTE 的發(fā)生率顯著升高[5]。我國(guó)妊娠相關(guān)VTE危險(xiǎn)因素有以下特點(diǎn)：（1）隨著生活水平提高，孕婦肥胖現(xiàn)象增加;（2）高齡孕婦增加，尤其是在二胎政策開(kāi)放后;（3）妊娠并發(fā)癥和合并癥增加，75%的VTE患者有妊娠合并癥或并發(fā)癥存在;（4）剖宮產(chǎn)比例高。有報(bào)道產(chǎn)褥期VTE中高達(dá)81%為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病，是妊娠相關(guān)VTE發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[4]。

本組孕產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生VTE，其中選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)最多，急診剖宮產(chǎn)術(shù)次之，提示剖宮產(chǎn)術(shù)是VTE發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素。其次，高齡、早產(chǎn)也是VTE發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。另外，子癇前期、輔助生育技術(shù)/體外受精、肥胖、產(chǎn)后出血也是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，與上述報(bào)道較為符合。本組VTE以PTE為主，其次是PTE聯(lián)合DVT。本組VTE大多數(shù)發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后3天內(nèi)，占79.1%，尤其以剖宮產(chǎn)術(shù)后1天最為多見(jiàn)，提示術(shù)后3天是VTE的高發(fā)時(shí)段。近年來(lái)，我們加強(qiáng)了對(duì)VTE的重視和早期防治，對(duì)評(píng)分≥3分的高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前給予低分子肝素預(yù)防治療。既往研究表明，對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)婦女不采取預(yù)防措施，VTE發(fā)生率可高達(dá)12.676%，預(yù)防性用藥可使VTE發(fā)生率降至1.408%[6]。未用低分子肝素剖宮產(chǎn)婦女VTE發(fā)生率是用低分子肝素婦女的7倍（0.462% vs 0.063%）[4]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分VTE術(shù)后并無(wú)明顯臨床癥狀，有時(shí)候僅僅是血氧飽和度有所下降，予行肺CT血管造影檢查而確診，這也是本組VTE大多數(shù)在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的原因之一。由于本組大多數(shù)VTE發(fā)現(xiàn)早，確診及時(shí)，且在產(chǎn)前予低分子肝素預(yù)防，故而大面積栓塞以及病情非常危重的并不多見(jiàn)。本組孕產(chǎn)婦在病情評(píng)估后，主要予抗凝治療，并未行溶栓治療及手術(shù)治療，妊娠結(jié)局良好。

總之，所有孕產(chǎn)婦產(chǎn)前均應(yīng)行VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡、早產(chǎn)、子癇前期、輔助生育技術(shù)/體外受精、肥胖、產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。高危患者產(chǎn)前予低分子肝素聯(lián)合間斷充氣加壓裝置預(yù)防措施，產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后，重視及警惕VTE的發(fā)生，及時(shí)防治，對(duì)降低孕產(chǎn)婦的VTE發(fā)生率和病死率，有著重要的意義。

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