影響婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的因素分析

金鵬杰，原大江

（1.山西醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001）

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點成為治療子宮肌瘤和卵巢囊腫的主要術(shù)式，而全身麻醉是其主要的麻醉方法。全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）比較常見，甚至高達(dá)80%患者發(fā)生術(shù)后惡心、30%患者發(fā)生術(shù)后嘔吐[1]，PONV 是僅次于疼痛的第二大常見術(shù)后并發(fā)癥[2]。PONV 影響患者術(shù)后的滿意度，甚至?xí)斐呻娊赓|(zhì)紊亂、傷口裂開等，從而延長患者住院時間和增加醫(yī)療成本[3-4]。PONV 也可導(dǎo)致患者早期停用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵而造成藥物浪費(fèi)，疼痛控制不佳[5]。APFEL 等[6]認(rèn)為女性、不吸煙、暈動病史或PONV 史、術(shù)后使用阿片類藥物均是PONV 發(fā)生的影響因素。因此本研究旨在進(jìn)一步探討婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 的影響因素，為臨床實踐提供更多的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月—2018年3月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科在全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）下?lián)衿谛懈骨荤R下子宮肌瘤剔除術(shù)或卵巢囊腫剝除術(shù)的210 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①擇期TIVA 下行婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者；②靜脈誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨，麻醉維持用藥為丙泊酚、瑞芬太尼；③無嚴(yán)重合并癥，肝腎功正常，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ、Ⅱ級；④年齡≥18 歲；⑤禁食時間≥6 h,禁飲時間≥2 h；⑥使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者其藥物配方為： 舒芬太尼100 μg+生理鹽水98 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)中用吸入麻醉藥維持麻醉；②術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；③妊娠期女性；④行急診手術(shù)；⑤術(shù)前在病房使用止吐藥。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP），保持液路通暢，經(jīng)三方核查后行靜脈麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨快速順序誘導(dǎo)，可視喉鏡或普通喉鏡輔助下插入氣管導(dǎo)管（IP 7 mm），連接麻醉機(jī)，聽診雙肺呼吸音確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置并固定，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整呼吸參數(shù)；術(shù)中根據(jù)需要可間斷給予舒芬太尼、調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度維持麻醉深度；若術(shù)中出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg 定義為低血壓。術(shù)者切皮手術(shù)開始，建立二氧化碳CO2氣腹；術(shù)者關(guān)閉氣腹排盡CO2，患者恢復(fù)仰臥位時停麻醉維持藥物，患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室或病房。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集收集婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或卵巢囊腫剝除術(shù)患者的臨床資料。年齡、體重指數(shù)（BMI）、腹腔鏡術(shù)式、術(shù)前靜脈補(bǔ)液量（即患者入待術(shù)間至麻醉誘導(dǎo)的時間段內(nèi)輸注的液體量）、預(yù)防性止吐藥、術(shù)中有無低血壓、術(shù)中靜脈補(bǔ)液量、麻醉持續(xù)時間（麻醉開始和結(jié)束的時間段）、術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)中瑞芬太尼用量、有無止痛泵、有無暈動病史或PONV 史。

1.3.2 PONV 的評估PONV Ⅰ級： 無惡心，且也未發(fā)生嘔吐；Ⅱ級： 有較輕的惡心，但未發(fā)生嘔吐；Ⅲ級： 有發(fā)生PONV，但嘔吐不伴有胃內(nèi)容物；Ⅳ級： 發(fā)生患者難以忍受的PONV，多伴有胃內(nèi)容物[7]。將Ⅰ級歸為無PONV 發(fā)生，≥Ⅱ級為有發(fā)生PONV。記錄患者術(shù)后24 h 內(nèi)有無惡心或嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PONV 的發(fā)生情況

210 例患者中有103 例患者術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生PONV，其發(fā)生率為49.05%。

2.2 影響婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 發(fā)生的單因素分析

以是否發(fā)生PONV 分為無PONV 組（107 例）和PONV 組（103 例），兩組在年齡、術(shù)前靜脈補(bǔ)液量、預(yù)防性止吐藥、低血壓、舒芬太尼用量、暈動病史或PONV 史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而BMI及腹腔鏡術(shù)式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 影響婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

如表2所示，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義因素納為自變量，以PONV 是否發(fā)生為因變量，行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示： 術(shù)前補(bǔ)液量＞500 ml、給予氫化潑尼松20 mg、有暈動病史或PONV 史為影響婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 發(fā)生的影響因素，其中給予氫化潑尼松20 mg [=0.352（95% CI： 0.152，0.817）]是婦科腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PONV 的保護(hù)因素，而術(shù)前靜脈補(bǔ)液量＞500 ml [=3.427（95% CI： 1.321，8.887）]、有暈動病史或PONV 史[=5.061（95%CI： 1.468，17.449）]是婦科腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PONV的危險因素。

表1 無PONV 組和PONV 組的資料比較

表2 影響婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 發(fā)生的多因素Logistic 分析參數(shù)

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 的發(fā)生率高，本研究PONV的發(fā)生率也高達(dá)49.05%。婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 的影響因素多。術(shù)中使用吸入麻醉藥的患者術(shù)后PONV 的發(fā)生率高于TIVA[8]。有研究[9]認(rèn)為，婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 的發(fā)生可能與CO2氣腹對腹膜的牽張及刺激作用有關(guān)。有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，血清胃動素和血清P 物質(zhì)濃度升高可能是CO2氣腹致PONV 的機(jī)制。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間的延長也是PONV 的危險因素。因此本研究選擇婦科腹腔鏡手術(shù)中手術(shù)時間接近的2 種術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前靜脈補(bǔ)液量＞500 ml、有暈動病史或PONV 史的患者PONV 發(fā)生率相對較高，給予氫化潑尼松20 mg 可降低PONV 的發(fā)生率。

術(shù)前靜脈補(bǔ)液可以補(bǔ)充患者因腸道準(zhǔn)備和禁飲食導(dǎo)致的體液丟失、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)和降低術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的發(fā)生率；也可以降低患者誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生，減少內(nèi)臟低灌注的發(fā)生[13-14]。有研究[15-16]認(rèn)為術(shù)前靜脈補(bǔ)液量不足可能會增加患者的發(fā)生，可能與臟器的低灌注有關(guān)。然而術(shù)前靜脈補(bǔ)液對PONV的效果,不同研究間存在差異。HOLTE等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前補(bǔ)液≥1 L 并未降低患者PONV 的發(fā)生。而MUNSTERMAN 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性給予地塞米松和昂丹司瓊結(jié)合麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予1 L 液體患者相比預(yù)防性給予地塞米松和昂丹司瓊但麻醉誘導(dǎo)前不給于擴(kuò)容液體的患者PONV 的發(fā)生率更低。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈補(bǔ)液量是影響婦科腹腔鏡手術(shù)患者PONV 的因素；術(shù)前靜脈補(bǔ)液量＞500 ml 比術(shù)前靜脈補(bǔ)液≤500 ml 的患者PONV 的發(fā)生率高。產(chǎn)生這樣的差異可能與本研究中術(shù)前靜脈補(bǔ)液是非急性麻醉誘導(dǎo)前的擴(kuò)容，加之樣本量小有關(guān)，也可能與術(shù)前禁飲食時間延長導(dǎo)致的液體欠缺有關(guān)。后續(xù)研究可以通過增加樣本量或序貫法進(jìn)一步研究1 個有利于患者的臨界點的個體化術(shù)前補(bǔ)液方案。

SINGH 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松和5-HT3 受體抑制劑在預(yù)防術(shù)后24 h PONV 的發(fā)生具有相同的效果。雖然地塞米松價格低廉，止吐作用已得到證實，但地塞米松比氫化潑尼松對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制相對較強(qiáng)、半衰期長，而氫化潑尼松更符合人體激素分泌的規(guī)律[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性給予氫化潑尼松20 mg 與地塞米松10 mg 比較，兩者無差異，均可以降低術(shù)后PONV 的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性給予氫化潑尼松20 mg 相比無預(yù)防性止吐藥的患者，PONV 的發(fā)生率降低。其抗惡心嘔吐可能與抑制中樞和外周前列腺素的合成和釋放有關(guān)。以上研究中氫化潑尼松的劑量均為20 mg，因此對其抗惡心嘔吐的最小劑量還需進(jìn)一步研究。

不少研究對預(yù)防止吐藥使用的分析中，因為氫化潑尼松的樣本量相對占絕大部分，而其他，如地塞米松5 mg、甲氧氯普胺10 mg、地塞米松5 mg+甲氧氯普胺10 mg、甲氧氯普胺10 mg+氫化潑尼松20 mg 的樣本量太少，無法逐一分析。而且甲氧氯普胺對中樞和外周的多巴胺受體均有拮抗作用，對PONV 有預(yù)防效果，也是患者仍出現(xiàn)PONV 時的補(bǔ)救藥物之一。所以主要分析了氫化潑尼松的影響，而其他的預(yù)防止吐藥的使用對本研究PONV 影響還需進(jìn)一步研究。

SON 等[22]采用前瞻性研究發(fā)現(xiàn)有暈動病史和PONV 史的患者更易發(fā)生PONV，由于其已經(jīng)形成惡心嘔吐的反射弧，相比無PONV 史的患者術(shù)后PONV的發(fā)生率更高；研究[23-24]證實有暈動病史是PONV 發(fā)生的危險因素；本研究結(jié)果與以上相一致。

本研究存在一定的局限性。對PONV 的診斷還是依靠患者的主觀感受，缺乏客觀的指標(biāo)來衡量，同時將PONV 的發(fā)生作為單一的結(jié)局，而未將術(shù)后惡心和嘔吐分別觀察，也未進(jìn)行嚴(yán)重程度等級的分類；有研究[24]發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h PONV 的發(fā)生率較高，而本研究未將術(shù)后24 h 分段觀察。

綜上所述，影響TIVA 下婦科腹腔鏡手術(shù)患者PONV 發(fā)生的并非某單一因素，是多因素綜合作用，因此，為降低PONV 的發(fā)生，在整個圍術(shù)期中不同時段都需考慮，術(shù)前靜脈補(bǔ)液控制在500 ml 內(nèi)和氫化潑尼松20 mg 預(yù)處理可降低PONV 的發(fā)生，同時術(shù)后的隨訪回饋，不斷對可能的影響因素進(jìn)行干預(yù)，從而降低PONV 的發(fā)生率，更好的服務(wù)臨床，也使患者對醫(yī)療服務(wù)滿意，減少因PONV 而產(chǎn)生的臨床工作量。