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    手術(shù)治療5例晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并前足畸形患者的近期臨床療效觀察

    2020-09-21 08:41沈毅弘劉藝祥
    關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效

    沈毅弘 劉藝祥

    【摘 要】目的:觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前足畸形的手術(shù)治療方法及近期療效。方法:選取2017年7月至2018年12月采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2~5跖趾關(guān)節(jié)保留或切除之矯形術(shù)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并前足畸形患者5例,測(cè)量隨訪時(shí)患足負(fù)重正位X線片的外翻角(HVA)、第1~2跖骨間角(IMA),觀察畸形矯正結(jié)果;結(jié)合馬里蘭足部評(píng)分(MFS評(píng)分)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果:5例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3~20個(gè)月,平均(12.12±0.41)個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合?;甲慊瓮庥^及異常步態(tài)得到顯著糾正,足部疼痛明顯緩解。末次隨訪時(shí),MFS評(píng)分、VAS評(píng)分、HVA、IMA較術(shù)前均有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。結(jié)論:第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2~5跖趾關(guān)節(jié)切除或保留的矯形手術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前足畸形,矯形效果確切,能有效緩解疼痛,近期臨床療效滿意。

    【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;前足畸形;矯形手術(shù);臨床療效

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種全身系統(tǒng)性疾病,隨著疾病進(jìn)行性發(fā)展,晚期90%患者出現(xiàn)重度外翻、第2~5跖趾關(guān)節(jié)脫位、錘狀趾、爪形趾等前足畸形[1-2],伴隨前足痛、畸形、功能障礙,嚴(yán)重影響患者的穿鞋及行走等日常生活。這類患者保守治療效果不佳,需行前足矯形手術(shù)治療,文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)方法多樣[3]。筆者采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2~5跖趾關(guān)節(jié)保留或切除手術(shù)治療5例8足RA合并前足畸形患者,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科就診的5例(8足)RA合并前足畸形患者,住院行矯形手術(shù)治療。其中男2例,女3例;年齡55~78歲,平均(64.02±2.23)歲;病程8~35年,平均(12.93±4.17)年。所有患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4],抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及類風(fēng)濕因子均陽(yáng)性,RA均為非活動(dòng)期。5例患者均伴手部指間關(guān)節(jié)不同程度畸形,但未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形,術(shù)前患者有非甾體抗炎藥和激素服用史,均未使用免疫抑制劑。經(jīng)門(mén)診保守治療6個(gè)月以上而前足畸形、疼痛、活動(dòng)功能受限未緩解。入院檢查:雙足外翻、第2~5趾錘狀趾、爪形趾畸形,伴或不伴隨跖趾關(guān)節(jié)脫位,存在轉(zhuǎn)移性跖骨痛,前足胼胝體而無(wú)潰瘍,足縱弓存在不同程度降低而沒(méi)有中后足畸形與疼痛。

    1.2 手術(shù)方法 本組2例僅行單足手術(shù);3例行雙足分期手術(shù),待一期第1跖趾關(guān)節(jié)骨性融合后,行對(duì)側(cè)手術(shù)。手術(shù)均由同組醫(yī)師于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)止血帶時(shí)間內(nèi)完成。

    1.2.1 外翻矯形術(shù) 于足背部第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行一長(zhǎng)約6 cm直切口,不剝離皮下軟組織。經(jīng)長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)切開(kāi)第1跖趾關(guān)節(jié)囊,松解關(guān)節(jié)囊、內(nèi)收肌,咬骨鉗清除骨贅及關(guān)節(jié)面軟骨,擺鋸根據(jù)趾與跖骨干呈背伸15°、跖趾關(guān)節(jié)外翻10°~15°切除部分近節(jié)趾骨及跖骨。C臂X線機(jī)透視明確第1跖趾關(guān)節(jié)力線滿意,使用背側(cè)接骨鋼板螺釘聯(lián)合單枚空心加壓螺釘固定近節(jié)趾與跖骨干。修復(fù)關(guān)節(jié)囊,逐層縫合切口。

    1.2.2 第2~5跖趾關(guān)節(jié)矯形術(shù) 根據(jù)患者跖趾關(guān)節(jié)脫位程度和轉(zhuǎn)移性跖骨痛部位決定行手術(shù)的跖趾關(guān)節(jié)及矯形手術(shù)方式。6足行跖骨頭切除術(shù),于足背部跖骨間隙分別行縱行長(zhǎng)約5 cm切口,牽開(kāi)趾伸肌腱,松解跖骨頭端的關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶,并依次于第2~5跖骨干骺端切除跖骨頭,銼平殘端銳利骨面,最終使其截骨平面呈圓滑弧形。錘狀趾行背側(cè)切口,切除趾間關(guān)節(jié)、調(diào)整跖骨頭負(fù)重面后,用直徑為1.2 mm克氏針將跖趾關(guān)節(jié)固定于中立位行趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)。爪形趾行松解屈肌腱手術(shù)。

    2足采用Weil截骨方式,調(diào)整跖骨頭負(fù)重面,Spin螺釘固定。止血帶放氣后確定足趾血運(yùn)佳,縫合切口,敷料包扎。

    1.3 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前3 d開(kāi)始使用肥皂水洗腳,高錳酸鉀溶液泡腳。術(shù)后密切注意傷口情況,適當(dāng)使用抗生素。術(shù)后1周內(nèi)行彈力繃帶適度加壓,并結(jié)合患足間斷冰敷以止血和減輕疼痛。術(shù)后抬高患肢,即行股四頭肌靜力收縮鍛煉,足底支具外固定6周,術(shù)后6周拔出克氏針內(nèi)固定。復(fù)查X線片見(jiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)有少量骨痂生長(zhǎng)即可部分負(fù)重行走,有明顯骨痂生長(zhǎng)后可完全負(fù)重行走。

    1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合影像學(xué)檢查和臨床對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)定。測(cè)量隨訪時(shí)患足負(fù)重正位X線片的外翻角(HVA)、第1~2跖骨間角(IMA),觀察畸形矯正結(jié)果;結(jié)合馬里蘭足部評(píng)分(MFS評(píng)分)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定手術(shù)效果。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床結(jié)果 5例患者8足均順利完成手術(shù)。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合,無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后5例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3~20個(gè)月,平均(12.12±0.41)個(gè)月。術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片情況,6~8周開(kāi)始部分負(fù)重行走,3~4個(gè)月完全負(fù)重行走。

    2.2 術(shù)前和末次隨訪MFS評(píng)分、VAS評(píng)分及影像學(xué)結(jié)果 末次隨訪時(shí),MFS評(píng)分、VAS評(píng)分、HVA及IMA較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見(jiàn)表1。

    3 討 論

    RA是一種慢性進(jìn)展性的全身系統(tǒng)性、自體免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病,女性發(fā)病率高于男性,初始常累及手和足部的滑膜小關(guān)節(jié),前足的跖趾關(guān)節(jié)最易受累,70%~80%的患者跖趾關(guān)節(jié)在病程早期受累,自起病后的10年內(nèi)幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)足畸形[5]。由滑膜釋放的蛋白酶和膠原酶會(huì)損害關(guān)節(jié)軟骨,導(dǎo)致骨-韌帶連接界面斷裂,進(jìn)而使關(guān)節(jié)囊和韌帶變薄弱,造成關(guān)節(jié)損毀及軟組織不穩(wěn)定使跖趾關(guān)節(jié)半脫位,半脫位后足內(nèi)肌位于跖趾關(guān)節(jié)屈-伸軸的背側(cè),失去了屈曲關(guān)節(jié)的能力,而為了減輕行走時(shí)前足的疼痛,患者將重心后移至足跟部后又刺激了趾長(zhǎng)伸肌腱,跖趾關(guān)節(jié)脫位程度加劇,爪形趾畸形形成。故足底脂肪墊向遠(yuǎn)端移位,使跖骨頭完全脫位于跖側(cè)過(guò)度負(fù)重,前足負(fù)重應(yīng)力時(shí)接觸面積減少、峰應(yīng)力值增加,足底為適應(yīng)新的應(yīng)力分布形成胼胝,出現(xiàn)嚴(yán)重的跖痛癥甚至頑固性足底潰瘍,影響行走功能。臨床治療以控制疼痛、改善行走功能及提升生活質(zhì)量為主,初期選用矯形支具、藥物等保守療法,對(duì)于保守療效不佳、病程后期患者需要手術(shù)治療[6]。RA前足畸形的矯形手術(shù)方式是否保留跖趾關(guān)節(jié)尚存爭(zhēng)議[7],手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)病變累及的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)損害的程度擬定個(gè)體化治療方案。

    3.1 外翻治療 外翻是RA前足最常見(jiàn)的畸形,在前足矯形中占首要位置,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療第1跖趾關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)[8]。在足部三點(diǎn)負(fù)重結(jié)構(gòu)中,第1跖趾關(guān)節(jié)應(yīng)力可達(dá)體質(zhì)量的40%~60%,負(fù)重是外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)的2倍,在運(yùn)動(dòng)時(shí)甚至達(dá)到8倍,其對(duì)于穩(wěn)定性要求較高[9]。本研究認(rèn)為,術(shù)中第1跖趾關(guān)節(jié)融合位置取中立位、15°背伸、10°~15°外翻,有利于均勻分布足部應(yīng)力,第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠獲得足夠的穩(wěn)定性,矯正效果穩(wěn)固,有利于恢復(fù)趾力線,重建足內(nèi)側(cè)縱弓負(fù)重的支持作用,對(duì)恢復(fù)術(shù)后正常步態(tài)及持續(xù)緩解疼痛至關(guān)重要,是手術(shù)成功的要點(diǎn)[5]。RA患者由于活動(dòng)減少、破骨細(xì)胞活躍、長(zhǎng)時(shí)間使用激素類藥物等原因,常伴骨質(zhì)疏松[10]。目前推薦使用背側(cè)鋼板加螺釘固定的方式,減少不融合率,同時(shí)鋼板預(yù)彎角度應(yīng) < 5°,避免趾過(guò)度背伸[11]。

    3.2 第2~5趾前足畸形治療 對(duì)于前足輕中度畸形,由跖骨頭下方出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛而非跖趾關(guān)節(jié)破壞造成疼痛,主張保留跖趾關(guān)節(jié),可選用相應(yīng)跖骨頭截骨(Weil截骨術(shù))[12],調(diào)整跖骨頭負(fù)重面,術(shù)后存在跖趾關(guān)節(jié)僵硬、再脫位、轉(zhuǎn)移性跖痛癥等并發(fā)癥。對(duì)于晚期第2~5跖趾關(guān)節(jié)破壞而出現(xiàn)的前足畸形及疼痛,通過(guò)第2~5跖骨頭切除并依次短縮,術(shù)中將跖骨重建成光滑的弧形,有利于前足應(yīng)力的均勻分布,并可以防止畸形復(fù)發(fā),同時(shí)跖骨末端殘留部分跖側(cè)面需與患足負(fù)重面平行,避免突起造成行走時(shí)疼痛。切除關(guān)節(jié)滑膜,對(duì)于前足嚴(yán)重畸形者,必要時(shí)切斷伸趾短肌腱、延長(zhǎng)伸趾長(zhǎng)肌腱、行趾間關(guān)節(jié)成形或融合[13]。本研究通過(guò)前足畸形程度,個(gè)體化第2~5跖趾關(guān)節(jié)切除或保留的矯形手術(shù),術(shù)后MFS評(píng)分及VAS評(píng)分反映患者減輕疼痛,恢復(fù)足趾功能,均獲得較好的臨床效果。

    3.3 手術(shù)切口的選擇 筆者認(rèn)為,行跖骨頭切除術(shù)采用背側(cè)切口,雖然在跖骨頭暴露效果上不如足底切口;但背側(cè)切口可減少足底瘢痕形成及傷口延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生,有利于早期負(fù)重,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后MFS評(píng)分及VAS評(píng)分提示結(jié)果滿意。

    綜上所述,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,合理的圍手術(shù)期處理,根據(jù)前足畸形程度及跖趾關(guān)節(jié)破壞情況,采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2~5跖趾關(guān)節(jié)保留或切除的矯形手術(shù)治療RA前足畸形,矯形效果確切,能有效緩解疼痛,近期臨床療效滿意,但中遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。

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    收稿日期:2019-11-15;修回日期:2019-12-31

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