基于“雙毒學(xué)說”治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的長時(shí)醫(yī)案分析

呂柳 陳彥竹 王奕斌 魏昌林 金玥 應(yīng)森林

【摘 要】 基于應(yīng)森林教授“雙毒學(xué)說”對1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長時(shí)醫(yī)案的遣方用藥進(jìn)行分析，并對類風(fēng)濕因子、合并用藥等診療經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)臨床遣方用藥思路如下：君藥以清熱涼血解毒為主，臣藥以益氣健脾祛濕為主，佐藥以溫陽通絡(luò)、利水化痰為主，隨癥加減，以“解邪毒、排伏毒”，達(dá)外感邪毒與內(nèi)生伏毒“雙解”之功。臨床療效顯著，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療提供新的思考和啟示。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;雙毒學(xué)說;長時(shí)醫(yī)案;醫(yī)案分析

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，其臨床表現(xiàn)以雙手小關(guān)節(jié)受累最為常見，可伴有發(fā)熱、肺纖維化、淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1-2]。RA具有治療難度大、見效慢、周期長的特點(diǎn)，男女患病比例為1∶2～1∶3，我國RA患病率約為0.2%～0.8%，可發(fā)生于任何年齡，同時(shí)所有年齡段和所有種族群體的患病率均有逐年增加的趨勢[3-5]。應(yīng)森林教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治風(fēng)濕痹病30余年，診治思路新穎，獨(dú)具特色，認(rèn)為毒邪是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要原因，并提出“雙毒學(xué)說”論治本病?，F(xiàn)將應(yīng)森林教授基于“雙毒學(xué)說”治療的1例RA長時(shí)醫(yī)案整理如下，以供同道參考與借鑒。

1 長時(shí)病案舉例

患者，女，45歲，2017年8月9日就診。以四肢關(guān)節(jié)腫痛8個(gè)月，加重1周為主訴?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右手小關(guān)節(jié)多發(fā)腫脹，疼痛，伴雙足跟部疼痛，不能行走，遂就診于外院;查類風(fēng)濕因子陽性，考慮為RA，予來氟米特片、美洛昔康片、正清風(fēng)痛寧片、仙靈骨葆膠囊等長期口服，病情控制尚可;但自訴因勞累、受寒、生氣等誘因，關(guān)節(jié)疼痛間斷發(fā)作，右手第2～4掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均出現(xiàn)腫痛，服用上述藥品后癥狀緩解。近1周因工作自行停藥，出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹加重，部分關(guān)節(jié)色紅，觸熱，活動受限，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院?，F(xiàn)癥見：雙手關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴右手第2～4掌指關(guān)節(jié)紅熱，右腕關(guān)節(jié)腫痛，雙肩關(guān)節(jié)疼痛，抬舉受限，雙足踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)晨僵約2 h。納差，偶有反酸，寐差，無惡寒發(fā)熱，無胸痛，無惡心嘔吐，二便調(diào)，舌紅，邊有齒痕，少苔，脈沉。否認(rèn)食物及藥物過敏史及其他慢性病史。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率45 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白22.5 mg·L-1，類風(fēng)濕因子226.0 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體123 IU·mL-1。血常規(guī)、肝腎功能未見異常。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（熱毒痹阻證）。治則：清熱涼血解毒，通絡(luò)止痛。處方：赤芍15 g、生地黃45 g、土茯苓45 g、白花蛇舌草30 g、茯苓30 g、焦神曲20 g、附片（先煎）12 g、地龍20 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、敗醬草30 g、生石膏（先煎）30 g、黃芪45 g、防己20 g、延胡索20 g、甘草片6 g。水煎服，每日1劑。西藥洛索洛芬鈉片每次60 mg，每日3次。囑患者規(guī)律服藥，定期復(fù)診，遇事勿惱，做事勿勞。

2017年9月16日二診，患者癥狀較前緩解，雙手關(guān)節(jié)腫痛緩解，握拳時(shí)稍有痛感，握力可。雙肩關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，右足踝關(guān)節(jié)仍腫脹，行走后疼痛，皮色皮溫可。納可，寐差，二便調(diào)。舌紅，少苔，脈沉。上方改石膏20 g、附子15 g，去神曲、地龍，加茜草15 g、僵蠶12 g、蜈蚣2條。

2017年8月至2019年12月，患者平均1個(gè)月余就診1次，3個(gè)月復(fù)查1次類風(fēng)濕因子。2019年12月15日末次就診，病情穩(wěn)定，已2個(gè)月余未服用抗炎鎮(zhèn)痛藥，無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晨僵約10 min，活動后緩解，無心慌憋氣，無頭痛頭暈，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。考慮患者經(jīng)規(guī)律診治后，無關(guān)節(jié)疼痛腫脹，未訴其他明顯不適，病情穩(wěn)定，治療當(dāng)以解毒排毒、祛痰化瘀為主，處方：白花蛇舌草30 g、黃芪45 g、牡丹皮12 g、連翹20 g、萆薢20 g、澤瀉30 g、澤蘭15 g、生地黃20 g、熟地黃20 g、當(dāng)歸15 g、茜草20 g、蒼術(shù)10 g、天花粉10 g、白芥子12 g、皂角刺15 g、茯苓15 g、附子（先煎）15 g、全蝎6 g、甘草10 g。囑患者每日1劑，起居有節(jié)，調(diào)養(yǎng)情志，不妄作勞。

2 何為“雙毒學(xué)說”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盧A病因?yàn)轱L(fēng)寒濕等外邪致痹，雖被大多數(shù)醫(yī)家所公認(rèn)，但隨著痹病之病因病機(jī)研究不斷充實(shí)、豐富和完善，毒邪致痹越來越被眾多醫(yī)家所重視[6-9]。

應(yīng)森林教授細(xì)究病因，詳查病機(jī)，提出“雙毒學(xué)說”論治RA[10-12]。雙毒從字面的理解就是內(nèi)外之毒。外毒（即邪毒）主要是“六氣→六淫→六毒（邪毒）”的演變過程，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，六氣失常，太過而成六淫，邪氣久稽則成六毒（即邪毒）;此外，結(jié)合現(xiàn)代研究，外界環(huán)境中物理、化學(xué)、生物等有害物質(zhì)導(dǎo)致本病的發(fā)生，亦歸屬于“外毒”范疇。內(nèi)毒（即伏毒）主要是“伏邪→伏毒”的演變過程，正氣不充而不足以驅(qū)邪外出，內(nèi)生水濕、痰瘀等伏邪蟄藏于內(nèi)，郁于體內(nèi)，伏而未發(fā)，損及關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈等，久稽于內(nèi)則成“伏毒”。

此外，外感邪毒與內(nèi)生伏毒兩者可相互引動，共同致病，內(nèi)生伏毒可牽引外感毒邪侵襲，外感邪毒可引動內(nèi)生伏毒共同致病?；凇半p毒學(xué)說”論治RA的發(fā)病，或外感邪毒，由外向內(nèi)，侵襲肌膚、孔竅而發(fā)病;或內(nèi)生伏毒，由內(nèi)而外，待體內(nèi)正氣虛損而伏發(fā);或外感邪毒與內(nèi)生伏毒合而為病，痹阻關(guān)節(jié)，損及筋骨，膠結(jié)難除，發(fā)為本病。

3 病案分析

3.1 病情分析 患者主因四肢關(guān)節(jié)腫痛8個(gè)月，加重1周就診，初診時(shí)表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)腫痛，伴有關(guān)節(jié)紅熱，晨僵約2 h，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室理化檢查（初次就診時(shí)類風(fēng)濕因子226.0 IU·mL-1，后逐漸降低），根據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，RA診斷明確，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。患者體質(zhì)量適中，雖僅年過四旬，四肢多關(guān)節(jié)腫痛，伴關(guān)節(jié)紅熱，舌紅，邊有齒痕、少苔，脈沉，故辨證為熱毒痹阻證。首次治療采用“雙毒學(xué)說”理論，治療原則以清熱涼血解毒、通絡(luò)止痛為主;復(fù)診患者病情較前緩解，考慮此法有效，效不更方，依照前方加減辨證用藥。至2019年12月15日末次就診，患者自訴已2個(gè)月余未服用抗炎鎮(zhèn)痛藥，無明顯關(guān)節(jié)不適，另根據(jù)洛索洛芬鈉片服用方法變化（初次就診時(shí)每日3次，后逐漸改為每日2次、每日1次、隔日1次、需要時(shí)服用，直至2019年9月停用），考慮患者病情穩(wěn)定，繼予解毒排毒、祛痰化瘀之法治療以穩(wěn)固病情。

3.2 中醫(yī)用藥分析 分析應(yīng)森林教授基于“雙毒學(xué)說”治療RA用藥思路，其治療原則以清熱涼血解毒為主，輔以益氣健脾祛濕、溫陽通絡(luò)、利水化痰等。處方用藥情況見圖1。

應(yīng)森林教授在診治RA時(shí)，全程遣方用藥以清熱藥、活血藥為主，清熱藥又分清熱解毒藥、清熱涼血藥，清熱解毒藥包括白花蛇舌草、土茯苓、半邊蓮、半枝蓮、大血藤等。清熱涼血藥包括牡丹皮、赤芍、生地黃、玄參等，活血藥包括當(dāng)歸、紅花、雞血藤、延胡索等，益氣藥以黃芪、白術(shù)居多。同時(shí)，前期患者長期服用非甾體抗炎藥，故多輔以健脾藥，包括神曲、茯苓、薏苡仁等;后期久病多痰多瘀，則輔以利水、化痰藥居多，包括萆薢、澤瀉、車前草、白芥子、皂角刺、天花粉等。蟲類藥包括全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等，安神藥包括合歡皮、夜交藤、酸棗仁等。其他用藥隨癥加減。

3.3 中醫(yī)治則分析

3.3.1 君以清熱涼血解毒藥為主 根據(jù)圖1所示，治療RA的藥物以清熱藥和活血藥居多，其中，清熱藥和活血藥尤以清熱解毒、涼血活血為主，如白花蛇舌草、土茯苓、赤芍、牡丹皮、大血藤等，這與應(yīng)森林教授“雙毒學(xué)說”的思想是一致的。應(yīng)森林教授認(rèn)為，毒邪才是RA的關(guān)鍵致病因素，毒又可分為外感邪毒與內(nèi)生伏毒，故而解毒藥則多用清熱解毒與涼血解毒之品，清熱解毒之藥以解外感邪毒為主，涼血解毒藥以解內(nèi)生伏毒為主[14-15]。同時(shí)，正如清·林佩琴《類證治裁》言：“痹久必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！鼻叭思从小熬貌”仞觥薄熬貌∪虢j(luò)”之說，故在臨證時(shí)，當(dāng)酌情配伍茜草、大血藤等，此類活血藥亦多屬寒涼之性，活血亦可涼血，更可助清熱解毒之力，以達(dá)外感邪毒與內(nèi)生伏毒“雙解”之功[16]。

3.3.2 臣以益氣健脾祛濕藥為主 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！盧A患者正氣虛損，導(dǎo)致毒邪侵襲而發(fā)病，若是一味地以解毒祛邪法治療，恐耗傷正氣更甚，故在辨證遣方用藥時(shí)，當(dāng)時(shí)刻注意培補(bǔ)正氣，濡養(yǎng)筋脈[17-18]。故常用黃芪、白術(shù)等益氣之品以培補(bǔ)正氣，抗邪外出。且此類藥物須大劑量使用，避免藥物用量過小，藥力不足而致閉邪留寇。RA患者多為久病，需要常年服用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥等[19]。本例患者長期服用美洛昔康片、來氟米特片等，已表現(xiàn)出納差、反酸等脾胃不適。若早期脾胃功能受損[20]，可多用茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、豆蔻等藥健脾排毒、培補(bǔ)正氣以祛除伏毒之濕毒。門診后期，經(jīng)中藥湯劑治療后，洛索洛芬鈉片逐漸減量至停藥，正氣漸復(fù)，毒邪漸除，顧護(hù)脾胃之品方可因癥制宜，酌情加減。

3.3.3 佐以溫陽通絡(luò)、利水化痰藥為主 人體是一個(gè)陰陽動態(tài)平衡的有機(jī)體，寒熱平調(diào)方可維持穩(wěn)定[21]。在治療本病時(shí)，主要以大劑量清熱解毒與清熱涼血藥解“雙毒”，此類藥物皆為寒涼太過之藥，故而當(dāng)加溫里之附子。一則附子屬大辛大熱之品，可制約全方寒涼之性;二則附子能促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫，具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)靜、通絡(luò)止痛功效[22-25]。其次，蟲類藥能剔骨骱之瘀，搜骨縫之風(fēng)，外走經(jīng)絡(luò)，內(nèi)通臟腑，多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)地改善本病的臨床癥狀，非一般草木藥可比，為解毒排毒之良藥。全蝎、蜈蚣等藥用量雖小，藥味雖少，但治療RA不可或缺[26-28]。另外，久病多瘀、久病多痰，RA后期關(guān)節(jié)腫脹是最難消除的一個(gè)癥狀，需以萹蓄、澤瀉、白芥子、皂角刺等利水化痰藥，排內(nèi)生伏毒之水毒、痰毒、瘀毒等，消除關(guān)節(jié)腫脹，以利于病情恢復(fù)[29-31]。

3.3.4 隨證因時(shí)以制宜 通過分析其用藥特點(diǎn)，應(yīng)森林教授治療RA雖以清熱涼血解毒為主，兼證的治療亦是以“毒”為中心，隨證治之。若患者前期長期服用非甾體抗炎藥，導(dǎo)致脾胃受損而納差，酌加神曲、山楂、芡實(shí)等健脾和胃之品，健中土以助解毒之力;若患者后期病久入絡(luò)，多痰多瘀，酌加皂角刺、白芥子、膽南星等化痰消瘀之品，以排內(nèi)生伏毒之痰毒、瘀毒等;若患者舌苔厚膩，濕毒較重，酌加蒼術(shù)、豆蔻、厚樸等祛濕化濁之品，以排內(nèi)生伏毒之濕毒;若患者乏力，舌淡苔白而氣血虧虛較重，可酌加白術(shù)、黨參、紅景天、雞血藤等攻補(bǔ)兼施，解毒排毒，祛邪而不傷正[32]。隨證論治，解邪毒，排伏毒，因時(shí)以制宜。

4 小 結(jié)

RA是臨床常見的慢性系統(tǒng)性免疫病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，單用西藥治療雖能暫時(shí)控制病情進(jìn)展，但是其不良反應(yīng)是限制治療的重要因素。長時(shí)醫(yī)案針對診斷明確、治療周期長的疾病，能夠使復(fù)雜的病情根據(jù)時(shí)間線完整呈現(xiàn)，疾病的發(fā)生發(fā)展、診療經(jīng)過、結(jié)局預(yù)后清晰可見。從毒論治本病研究者眾多，成果豐碩。應(yīng)森林教授的“雙毒學(xué)說”是針對本病提出的一種新的有效思路。長時(shí)醫(yī)案可以更為直觀地展示診治經(jīng)過，為本法治療RA提供了新的思路和啟示。

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收稿日期：2020-04-17;修回日期：2020-06-28