直腸癌直腸前切除術(shù)后吻合口漏的相關(guān)影響因素分析*

李永柏，徐開盛，劉萬魯，李沁宇，楊杰熙，李清，馬濱宇，王波，陳紅紅，王潤華，王少勇，張忠民

貴州省人民醫(yī)院胃腸外科 貴州貴陽550000

在直腸癌直腸前切除術(shù)后的各種近期并發(fā)癥中，吻合口漏（anastomotic leakage，AL）屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.9%～19.2%[1-2]，不同研究所得結(jié)果差異可能由于手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)、吻合口漏診斷方法和定義不同造成。隨著低位以及超低位保肛技術(shù)的發(fā)展，施行直腸癌直腸前切除術(shù)的比例越來越高，盡管現(xiàn)代直腸癌外科技術(shù)及器械在不斷取得進(jìn)展，但直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率卻未見明顯降低[3]，其發(fā)生不僅增加住院時(shí)間、死亡率，還會增加術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期預(yù)后及生理功能也更差[4]。因此識別AL高危因素并采取有效預(yù)防措施具有重要的意義，根據(jù)當(dāng)前的研究，男性、術(shù)前新輔助放化療、吻合口位置、吻合器激發(fā)次數(shù)、腸系膜下動脈結(jié)扎位置是AL的影響因素[5-7]。在眾多危險(xiǎn)因素中，性別與腫瘤距肛緣的距離為報(bào)道最多的危險(xiǎn)因素，至于這些因素為何增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，多篇文獻(xiàn)中只有簡單推測分析：男性發(fā)生術(shù)后吻合口漏多于女性可能是由于骨盆狹窄造成全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）時(shí)操作難度增加[8]；低位吻合時(shí)吻合部位腸壁血運(yùn)不佳，以及操作視野、空間受限，從而增加TME手術(shù)難度[9]。目前普遍認(rèn)為吻合口漏為多因素共同導(dǎo)致的不良結(jié)果，術(shù)前更好地識別出高危因素，術(shù)中采取一些預(yù)防性措施降低吻合口漏的發(fā)生率或可減輕吻合口漏時(shí)帶來的不良后果，比如預(yù)防性造口、放置盆腔引流管、肛門置管等[9]，因此，分析直腸癌直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。本文將圍繞該問題進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月至2018年12月在貴州省人民醫(yī)院胃腸外科行直腸癌直腸前切除術(shù)患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌患者，通過腸鏡或影像學(xué)檢查判斷腫瘤下緣距肛緣≤15 cm；（2）行直腸前切除術(shù)；（3）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床病理資料、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受Hartmann手術(shù)、Miles手術(shù)、局部切除、內(nèi)鏡下切除手術(shù)；（2）因腸梗阻、出血、穿孔行急診手術(shù)；（3）病例資料不全。

1.2 吻合口漏定義分級

根據(jù)2010年國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）對直腸前切除術(shù)后吻合口漏的定義及分級[10]：（1）Ⅰ級，亞臨床吻合口漏，也稱作影像學(xué)吻合口漏，無臨床癥狀，不需特殊治療；（2）Ⅱ級，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，膿性或糞渣樣引流物自肛門、引流管或陰道流出（直腸陰道瘺），白細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白升高，需要且可以保守治療的吻合口漏；（3）Ⅲ級，表現(xiàn)為腹膜炎、膿毒癥及其他Ⅱ級吻合口漏的臨床表現(xiàn)，需二次手術(shù)治療的吻合口漏。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏為依據(jù)，將患者分為兩組（吻合口漏組和無吻合口漏組）進(jìn)行分析，并記錄患者資料。

1.3.1 術(shù)前情況 性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會評分（American Society of Anesthesiologist，ASA）、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前新輔助放化療、既往腹部手術(shù)史。

1.3.2 術(shù)中情況 手術(shù)方式、腸系膜下動脈結(jié)扎位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、腫瘤位置、術(shù)中聯(lián)合臟器切除、吻合方式、腫瘤最大徑、預(yù)防性造口，以及吻合口距肛緣距離與吻合口漏發(fā)生的關(guān)系。

1.3.3 術(shù)后情況 腫瘤TNM分期、腫瘤分化程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

在534例行直腸前切除術(shù)的直腸癌患者中，36例（6.7%）術(shù)后第3～11天發(fā)生吻合口漏，主要集中在術(shù)后第4～7天，其中8例（22.2%）為Ⅰ級，15例（41.7%）為Ⅱ級，13例（36.1%）為Ⅲ級。圍手術(shù)期死亡率1.1%（6/534）；吻合口漏組的死亡率為11.1%（4/36），均為Ⅲ級吻合口漏患者，無吻合口漏組死亡率為0.4%（2/498）。

2.2 兩組術(shù)前情況比較

吻合口漏組BMI≥28 kg/m2、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前血清白蛋白＜30 g/L、接受新輔助放化療的患者比例均高于無吻合口漏組（均P＜0.05）；兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、ASA分級、合并高脂血癥、合并高血壓病、術(shù)前血紅蛋白水平、既往腹部手術(shù)史情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前情況比較 n

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

吻合口漏組手術(shù)時(shí)間≥240 min、腫瘤最大徑≥5 cm的患者比例高于無吻合口漏組（均P＜0.05）；兩組手術(shù)方式、IMA結(jié)扎位置、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、腫瘤位置、合并其他臟器切除、吻合方式、預(yù)防性造口、TNM分期、腫瘤分化程度情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 n

表2 （續(xù)）

2.4 未行預(yù)防性造口患者中不同腫瘤位置的吻合口漏發(fā)生率比較

在未行預(yù)防性造口的患者中，腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm患者共53例，吻合口漏發(fā)生率11.3%（6/53），距離＞5 cm患者共445例，吻合口漏發(fā)生率為6.5%（29/445），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=1.018，P=0.313）。

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，直腸前切除術(shù)是治療直腸癌常用的根治性切除方式，吻合口漏為直腸癌直腸前切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口漏是多因素共同導(dǎo)致的不良結(jié)果，然而目前對于吻合口漏高危人群的識別仍為難點(diǎn)，需進(jìn)一步識別其高危因素并制定預(yù)防措施，以降低吻合口漏的發(fā)生率。既往研究報(bào)道，如果根據(jù)2010 ISREC對吻合口漏的定義來分析，直腸癌直腸前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為1.8%～19.8%，當(dāng)臨床上懷疑吻合口漏時(shí)行影像學(xué)檢查（CT、MRI、消化道造影）后，吻合口漏被診斷的概率會有所提高[11]。本研究534例直腸癌直腸前切除術(shù)后患者，吻合口漏的發(fā)生率為6.7%，低于一項(xiàng)系統(tǒng)性分析的平均發(fā)生率（10%）[12]，也低于丹麥一項(xiàng)基于全國人口的研究[13]，其原因可能包括：本研究為回顧性研究，吻合口漏的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病程記錄中的臨床表現(xiàn)，均為圍手術(shù)期患者，容易遺漏無癥狀和遲發(fā)性的Ⅰ級吻合口漏。有報(bào)道稱42%的吻合口漏確診于出院后，近15%的患者是在術(shù)后30天后才被確診[14]。

吻合口漏的發(fā)生因素可分為一般情況（年齡、性別、術(shù)前合并癥、治療情況）及局部因素（縫合技術(shù)、預(yù)防性造口、吻合口局部血液供應(yīng)等），吻合口局部因素對吻合口漏的影響更大。根據(jù)既往研究，大量吸煙、飲酒等不良生活方式是吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素[15]，在本研究中并未得到類似的結(jié)果，也可能與煙酒史的定義不同有關(guān)。有研究進(jìn)行單因素及多因素分析，結(jié)果顯示老年患者更易發(fā)生吻合口漏[11]，在我們的研究中年齡與吻合口漏的發(fā)生無關(guān)。本研究分析得出術(shù)前合并糖尿病、BMI≥28 kg/m2、術(shù)前血清白蛋白＜30 g/L、術(shù)前接受新輔助放化療、手術(shù)時(shí)間≥240 min、腫瘤最大徑≥5 cm與直腸癌直腸前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有關(guān)。肥胖患者術(shù)野操作空間及暴露困難，易誤扎吻合口周圍腸系膜血管，導(dǎo)致吻合口邊緣血供減少而增加吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。低血清白蛋白水平患者因組織愈合差，組織水腫致使吻合口漏的發(fā)生率增加[16]。進(jìn)展期直腸癌，尤其是低位直腸癌術(shù)前行新輔助放化療能降低局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，也有助于提升保肛率，但易造成組織水腫，也將導(dǎo)致盆腔粘連而增加手術(shù)難度，放射性腸炎、直腸系膜周圍血管受損可降低吻合口愈合能力[17]。手術(shù)時(shí)間長、腫瘤體積大也與直腸前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有關(guān)[18-20]。關(guān)于手術(shù)時(shí)間，術(shù)者的技術(shù)以及手術(shù)本身的難度也許是其混雜因素，但不排除手術(shù)時(shí)間長導(dǎo)致細(xì)菌暴露時(shí)間以及組織損傷增加，引起額外的炎癥反應(yīng)給組織愈合帶來負(fù)面影響。腫瘤體積較大進(jìn)行手術(shù)時(shí)，分離的難度、組織的張力、微循環(huán)完整性的破壞均可能會增加，從而降低術(shù)后吻合口的愈合能力[21]。

本研究中對性別因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性并非吻合口漏的危險(xiǎn)因素，而既往相關(guān)研究得出男性較女性更容易發(fā)生吻合口漏這一結(jié)論，大多數(shù)研究將這一原因歸為男性骨盆狹小所導(dǎo)致的手術(shù)難度增加[8]，此外，對于男性易發(fā)生吻合口漏還有其他解釋，如在結(jié)直腸術(shù)后一周組織愈合過程中，女性在膠原沉積過程方面優(yōu)于男性，可能會對組織器官恢復(fù)方面造成性別差異。有報(bào)道認(rèn)為，男性的膠原沉積能力隨著年齡增長而下降，老年男性被認(rèn)為是膠原沉積最差人群[22]。而在多個(gè)吻合口漏相關(guān)研究中，盡管男性是危險(xiǎn)因素，年齡（老年）卻不是發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素[1-4]。本研究將術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況納入分析，發(fā)現(xiàn)這三者與吻合口漏的發(fā)生并無相關(guān)性。一項(xiàng)前瞻性的臨床研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白在70～90 g/L時(shí)并不增加吻合口漏的發(fā)生率及其他術(shù)后并發(fā)癥[18]。相關(guān)研究報(bào)道腹腔鏡手術(shù)是直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素[23]，而也有研究報(bào)道手術(shù)方式與吻合口漏的發(fā)生率并沒有相關(guān)性[24]。在本研究中開腹與腹腔鏡手術(shù)吻合口漏的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而當(dāng)吻合口位于腹膜返折以下，由于術(shù)后肛管直腸血運(yùn)減少、盆腔間隙增大，積液和感染風(fēng)險(xiǎn)增加，是發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素[9,15]。此外，目前認(rèn)為吻合口周圍血運(yùn)不良是發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素，因此在進(jìn)行吻合時(shí)須確認(rèn)吻合口血供。

預(yù)防性造口是降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率或減輕吻合口漏嚴(yán)重程度的一種重要措施[25]，然而預(yù)防性造口能否減少吻合口漏的發(fā)生一直存在著爭議，一些研究報(bào)道顯示預(yù)防性造口能降低有癥狀的吻合口漏發(fā)生率[26-28]，但最近的一項(xiàng)多中心報(bào)道認(rèn)為預(yù)防性造口與吻合口漏的發(fā)生率、嚴(yán)重程度并無相關(guān)[29]，目前較為普遍的觀點(diǎn)是預(yù)防性造口并不降低吻合口漏的發(fā)生率，但可減輕吻合口漏所致的危害，預(yù)防性造口后保持了吻合口的清潔，減少了腸腔內(nèi)容物對吻合口的壓力，當(dāng)發(fā)生吻合口漏時(shí)腸內(nèi)容物的流出相對減少，在本研究中對未行預(yù)防性造口的患者進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛緣的距離與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，在直腸癌直腸前切除術(shù)后，吻合口漏的發(fā)生是一多因素導(dǎo)致的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能不存在某一種或幾種對該并發(fā)癥有決定性影響的因素。本研究得出吻合口漏發(fā)生與術(shù)前肥胖、合并糖尿病、低血清白蛋白水平、接受新輔助放化療，以及手術(shù)時(shí)間長、腫瘤體積大有關(guān)，預(yù)防性造口對吻合口漏發(fā)生率沒有影響。但本研究為單中心研究，其結(jié)果可能存在一定的局限性，有待大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步分析，以制定更為恰當(dāng)?shù)念A(yù)防直腸癌直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的策略。