硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡介入對中央大氣道腫瘤的治療及護理效果

王莉穎 湯培鳳 顧賽鳳 呂敏

中央氣道腫瘤是指原發(fā)于氣管、主支氣管和右中間段支氣管的病變，依據(jù)病因可分為惡性腫瘤與良性腫瘤[1]。大氣道的惡性腫瘤是中央型肺癌后期最常見的結(jié)局,多數(shù)患者因腫瘤瘤體增大而出現(xiàn)氣管管腔阻塞,嚴重影響患者預(yù)后[2-4]。良性的腫瘤患者，只需要將發(fā)生病變的部位切除后即可起到根治的目的[5]。隨著介入呼吸病學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)呼吸內(nèi)鏡介入已成為惡性中心氣道狹窄診療的主要手段之一[6]。通過硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入技術(shù)治療，可切除氣道腫瘤，使局部腫瘤組織減小，減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量，是目前較好的治療方法，目前開展此項技術(shù)的醫(yī)院普遍較少，使許多重癥患者不能第一時間得到搶救和治療。為了推廣和提高此項技術(shù)在醫(yī)院中的規(guī)范護理，本文將我院自2017年10月以來硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入治療中央氣道20例腫瘤患者的護理體會和經(jīng)驗進行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年6月我院呼吸內(nèi)科收治的住院的氣道腫瘤患者20例，其中男12例，女8例；年齡40～65歲，平均年齡(55.0±8.5)歲；氣管病變患者8例，右主支氣管病變患者6例，左主支氣管病變者6例；鱗癌12例，小細胞癌8例；合并COPD患者10例，糖尿病者6例；肺功能檢查均為重度阻塞性通氣功能障礙，血氣PaO2(60±4)mm Hg，PaCO2(45±6)mm Hg，SPO2(91.0±2.0)%，臨床表現(xiàn)主要為胸悶、氣促、呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血等。

1.2 治療方法 20例患者均采用經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡，應(yīng)用愛博呼吸內(nèi)鏡工作站VIO200D+APC(氬氣刀又稱氬離子凝固)，采用奧林巴斯BF-260型電子支氣管鏡、高頻電發(fā)生器、APC、圈套器、冷凍儀對腫瘤進行切除。調(diào)節(jié)高頻電發(fā)生器電切電壓為30～40 W，電凝電壓為30～40 W，電子支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡，將APC、圈套器、冷凍儀分別按需要經(jīng)活檢孔插入氣道，APC使用時其綠色標(biāo)志須超出支氣管鏡前端。對于基底部較小的腫瘤，將圈套器套住腫瘤基底部后收緊圈套器，腳踏開關(guān)5～10 s即可切除腫瘤；對于腫物較大、基底部較大不能圈套的腫瘤，使用電凝探頭或電刀，自新生物表面或側(cè)面每次深入5 mm左右,由淺入深，行多次切割或點擊電凝。脫落于氣道中的黑痂需及時吸除，脫落的較大壞死組織用活檢鉗夾出。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 術(shù)前評估:術(shù)前的各項評估對手術(shù)成功起到十分重要的作用，應(yīng)該注意的是雖然胸部CT是診斷惡性氣道狹窄的主要方法，但對于癥狀較輕的氣道狹窄的能力有限，與支氣管檢查相比常會低估氣道狹窄的長度[7]，術(shù)前進行支氣管鏡檢查是診斷惡性中心氣道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，對患者進行全面評估，如腫瘤部位、大小、阻塞程度，檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血氣分析、肺功能、生命體征監(jiān)測、心電圖檢查以及手術(shù)醫(yī)師、協(xié)助護士對病史熟悉掌握。

1.3.1.2 飲食護理:術(shù)前禁食禁飲是預(yù)防術(shù)中麻醉相關(guān)的嘔吐、誤吸的重要舉措，國內(nèi)外擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲指南均指出：無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)[9]。

1.3.1.3 心理護理:此類手術(shù)風(fēng)險大，患者病情重，對二級醫(yī)院持懷疑態(tài)度，輾轉(zhuǎn)去三甲醫(yī)院，個別患者由于多方面原因沒能得到及時治療，延誤最佳治療時期，增加了手術(shù)難度，責(zé)任護士要充分和患者溝通，讓其了解醫(yī)師操作水平，分享成功案例，了解預(yù)后，增加患者及家屬對手術(shù)成功的信心、對醫(yī)師的信任度。因此術(shù)前心理護理，是讓患者得到及時有效治療及手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.3.1.4 麻醉護理:術(shù)前用利多卡因進行環(huán)甲膜穿刺局部麻醉，在全身麻醉和硬質(zhì)支氣管鏡操作前進行電子支氣管鏡檢查，進行下氣道局部利多卡因麻醉，以方便硬質(zhì)支氣管鏡順利操作?；颊呷⊙雠P位，護士確保冷凍儀、氬氣刀等呈備用狀態(tài)，APC特點是操作安全,凝固氬氣均勻,治療中不會產(chǎn)生神經(jīng)肌肉刺激作用,凝固深度僅為為高頻電刀的 1/3(0.5～3.0 mm)[10]。

1.3.2 術(shù)中護理

1.3.2.1 全麻后硬質(zhì)支氣管鏡操作時嚴密監(jiān)測生命體征，鹽水紗布墊于上頜與硬質(zhì)支氣管鏡之間保護牙齒，協(xié)助醫(yī)師將患者取仰頭抬頜法，充分暴露咽喉，以利于硬質(zhì)支氣管鏡順利通過，操作中如血氧飽和度持續(xù)下降<80%，心率>120次/min，呼吸頻率>35次/min，暫停操作，給予麻醉機加壓給氧。對于氣道遠端和角落的病變，可隨時協(xié)助手術(shù)醫(yī)師調(diào)整硬質(zhì)支氣管鏡的角度和方向，讓軟鏡通過硬質(zhì)鏡通道時更容易圈套和切除病變[11]。

1.3.2.2 本組11例較大腫瘤患者操作時間>90 min,術(shù)中氧飽和度多次下降至 80%，心率>120次/min，此時提醒醫(yī)師暫停操作，將硬質(zhì)支氣管鏡操作通道堵住，給予麻醉機加壓給氧,利于氧飽和度快速恢復(fù)。6例患者術(shù)中連續(xù)發(fā)生兩次氧飽和度<75%，均給予麻醉機輔助通氣，當(dāng)生命體征穩(wěn)定后,才予以考慮繼續(xù)手術(shù)。腫瘤較大，手術(shù)時間較長，尤其合并COPD患者，及時檢測血氣分析，注意PaCO2的變化。當(dāng)發(fā)生CO2潴留時，及時清除氣道內(nèi)殘留物，立即麻醉機加壓給氧，增加肺通氣量，盡快排出肺內(nèi)的CO2[12]。術(shù)中還需注意防范氣道穿孔，大血管損傷出血、心律失常、室早、室顫、甚至心跳驟停等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2.3 術(shù)中形成的焦痂通過活檢鉗取出,但活檢鉗可取出的組織較小,效率低,鉗取組織過深還可增加出血風(fēng)險,而冷凍技術(shù)可將氬氣刀形成的焦痂粘出,提高治療效果[13]。術(shù)中先協(xié)助醫(yī)生清理腫瘤遠端燒灼的壞死組織并沖洗積血，清晰暴露腫瘤，護士要了解術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，做好預(yù)見性應(yīng)對準(zhǔn)備。氣道出血是急危重并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此避免或減少出血尤為關(guān)鍵[14]。對于較大的腫物，配合術(shù)者收緊圈套器的過程中，備好活檢鉗和冷凍探針及時取出切下的組織，如出血量較多或影響了手術(shù)野范圍，用0.1%腎上腺素或冰鹽水止血，通過硬支氣管鏡置入球囊導(dǎo)管局部壓迫止血也是快速止血的方法之一[15]。粘附在電凝探頭及電刀上的焦痂組織，及時清拭干凈。高頻電刀和APC燒灼組織過程中注意停止氧氣供給[16]，以免燒壞電子支氣管鏡，如需吸氧，暫停操作數(shù)分鐘,通過硬質(zhì)支氣管鏡通道麻醉機給氧。冷凍治療在及時止血等方面具有積極作用，有利于減少凍切過程中帶來的出血概率，提高手術(shù)的安全性[17]。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 一般護理:患者麻醉復(fù)蘇后，生命體征、氧飽和度平穩(wěn)，送回監(jiān)護病房，待咽喉部麻痹感消失、吞咽自如后，觀察是否有聲音嘶啞等術(shù)中硬鏡損傷聲帶，因咽部水腫,注意保持呼吸通暢，囑患者少說話。予以心電監(jiān)護24～48 h，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，如PaO2、血氧飽和度下降,PaCO2較高，可用呼吸機輔助通氣，術(shù)后禁食、禁水6 h。本組患者術(shù)后5例患者生命體征不穩(wěn)，在吸氧狀態(tài)下氧飽和度<90%，呼吸頻率>25次/min，血壓85/50 mm Hg，送監(jiān)護病房，呼吸機輔助通氣，積極對癥治療，待病情平穩(wěn)返回普通病房。

1.3.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理:①咯血：咯血最常見并發(fā)癥[18]，其原因是術(shù)中止血不徹底或術(shù)后痂皮過早脫落造成，痰中帶血和少量咯血可不必特殊處理，一般于術(shù)后3～5 d出血停止，因患者腫瘤較大，手術(shù)損傷較多，容易發(fā)生遲發(fā)性出血，引起大咯血，術(shù)后24 h 內(nèi)密切觀察有無活動性出血，注意痰血的色、質(zhì)、量，發(fā)生大咯血時立即配合醫(yī)生搶救，確保呼吸道通暢，準(zhǔn)備氣管插管、吸引裝置，建立靜脈通路，備好血凝酶、垂體后葉素等止血藥物。本組患者術(shù)后無大咯血發(fā)生。②喉頭水腫和呼吸困難：患者在硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下腫瘤切除，由于腫瘤大、手術(shù)時間長，對聲門和喉頭壓迫，形成喉頭水腫造成呼吸困難，甚至呼吸衰竭。術(shù)后常規(guī)予以布地奈德和特步他林霧化吸入治療，防止聲門和喉頭的局部氣道黏膜組織水腫；治療后局部壞死組織有可能脫落阻塞氣道，注意有無突發(fā)呼吸困難，積極氣管插管和機械通氣治療。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生，但有少量咳陳舊血及瘀血現(xiàn)象，鼓勵患者咳出，早期下床活動。③氣道穿孔：電凝治療術(shù)有可能出現(xiàn)氣管壁穿孔引發(fā)的氣胸、縱隔氣腫等，術(shù)后注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、SpO2的變化及有無胸痛發(fā)生。本組患者無氣道穿孔發(fā)生。④感染：患者術(shù)前有阻塞性炎癥，腫瘤切除后氣道通暢，鼓勵患者多飲水，翻身拍背，促進排痰，常規(guī)給予布地奈德和特步他林霧化吸入、加強抗菌藥物治療，以利于化痰及感染控制。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吸氣性呼吸困難:吸氣性呼吸困難分為4度。Ⅰ度：安靜時無呼吸困難，活動時出現(xiàn)；Ⅱ度：安靜時有輕度呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進食，無明顯缺氧；Ⅲ度：明顯吸入性呼吸困難，喉鳴音重，三凹征(肋骨間、胸骨、鎖骨上的軟組織內(nèi)陷，像抽走空氣的皮球一樣)明顯，缺氧和煩躁不安，不能入睡；Ⅳ度：呼吸極度困難，嘴唇蒼白或發(fā)紺、血壓下降、大小便失禁、脈細弱，進而昏迷、心力衰竭。

1.4.2 咳嗽評價方法:評估咳嗽最常用：頻率和影響，準(zhǔn)確可靠地評價咳嗽的頻率和影響對制定有效治療方案和評價治療效果是必要的?？人匀沼浐鸵曈X模擬量表(VAS)評分用來評估咳嗽頻率和(或)影響。

1.4.3 血氣分析:可以有效反應(yīng)機體的代謝功能、呼吸功能，尤其是呼吸系統(tǒng)急危重癥患者，通常會伴有低氧血癥以及酸堿失衡，從而導(dǎo)致患者動脈血氣指標(biāo)發(fā)生改變，所以動脈血氣分析已經(jīng)成為臨床急危重癥患者監(jiān)測的一項主要內(nèi)容，也是一項呼吸內(nèi)鏡介入治療術(shù)前、術(shù)后對危重患者進行功能評價的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 20例中央氣道腫瘤患者通過硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)，行高頻電治療，氣道完全打通15例，部分打通5例。術(shù)前患者因腫瘤堵塞氣道通常都有痰不易咳出，不同程度的呼吸困難、刺激性咳嗽。

2.2 患者吸氣性呼吸困難改善情況 治療前20例患者中吸氣性呼吸困難Ⅱ度1例，Ⅲ度16例，Ⅳ度3例。通過介入治療后20例患者呼吸困難均有好轉(zhuǎn)，其中14例患者吸氣性困難Ⅰ度，5例患者吸氣性困難Ⅱ度,Ⅲ度吸氣性呼吸困難1例。見表1。

表1 患者呼吸困難改善情況 n=20，例(%)

2.3 患者咳嗽評分比較 術(shù)后患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者咳嗽評分比較 n=20，分,

2.4 患者血氣分析比較 患者術(shù)前術(shù)后血氣分析pH值、PaO2、PaCO2值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者動脈血氣分析比較

3 討論

3.1 中央氣道腫瘤經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)的治療效果好 中央氣道腫瘤可導(dǎo)致氣管、隆突、左右主支氣管及中間段支氣管狹窄，在臨床上患者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難或窒息死亡[19]。惡性氣道狹窄確診時一般處于疾病中晚期，患者可能表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰中帶血或咯血，以及胸悶氣促、呼吸困難[20]。本資料表明，患者呼吸困難癥狀明顯改善，日間咳嗽、夜間咳嗽、VAS評分總體明顯降低(P<0.001)，血氣分析PH、PaO2、PaCO2值(P<0.05)均明顯改善，明顯提高患者生活質(zhì)量。

3.2 介入治療術(shù)對患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少 隨著我國在介入呼吸病學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用下，選擇適當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)可使惡性氣道狹窄患者獲得良好效果[21]。以往對于良性氣道腫瘤的治療多為外科切除和手術(shù)重建，但因外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，手術(shù)的適應(yīng)癥非常有限，并且術(shù)后存在吻合口瘢痕形成導(dǎo)致氣道再狹窄。隨著球囊擴張、激光、冷凍、高頻電刀、氣道支架等技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入治療已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段。較多患者為腫瘤晚期，如果是原發(fā)性氣道腫瘤，介入時機為越早越好。目前，介入治療在氣道腫瘤患者中的應(yīng)用，對氣道良性腫瘤能夠起到根治的目的，對不能做外科手術(shù)的惡性腫瘤患者能夠起到姑息性治療的作用，對患者的創(chuàng)傷、治療的風(fēng)險和并發(fā)癥都較少，患者耐受性及依從性較好，住院費用低，效果顯著[22]。

3.3 經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)醫(yī)護團隊協(xié)作的重要性 術(shù)前評估、飲食護理、心理護理、麻醉護理是手術(shù)成功的基本條件。當(dāng)患者氣道重度阻塞，全身麻醉時風(fēng)險高，護士應(yīng)配合醫(yī)師快速有效的在硬質(zhì)支氣管鏡下手術(shù)，建立有效的人工氣道為手術(shù)成功搶占先機。術(shù)中高頻電治療時，護士密切配合術(shù)者，抓住一切時機給予有效吸氧，以減輕患者低氧狀態(tài)，熟練的配合是縮短手術(shù)時間的基礎(chǔ)。術(shù)中常出現(xiàn)腫瘤部分切除后的通氣不足、氣道痙攣，出血等并發(fā)癥，及時配合術(shù)者處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。首診醫(yī)院比如是二級醫(yī)院，若基礎(chǔ)規(guī)范、團隊協(xié)作密切，措施得力，也同樣可以開展此類3～4級手術(shù)，帶來不錯的社會效益。

3.4 硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)有待宣傳及多學(xué)科協(xié)作 目前國內(nèi)各醫(yī)院呼吸介入診療技術(shù)水平參差不齊，治療方法也不統(tǒng)一，治療效果也有較大差距，有些甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥發(fā)生[21]，所以要求有呼吸介入經(jīng)驗的醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)動宣傳，拓寬服務(wù)能力，使氣道腫瘤患者在第一時間得到搶救和治療。而許多的晚期惡性腫瘤患者往往出現(xiàn)嚴重呼吸困難時才入院治療，其原則是打通氣道，改善通氣，介入治療作為一種過渡，以緩解氣道狹窄，為更進一步如放療、化療等提供機會，所以術(shù)后多學(xué)科協(xié)作、綜合團隊經(jīng)驗、利用資源是提高患者生存率的關(guān)鍵。