改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的中遠(yuǎn)期療效觀(guān)察

費(fèi)燕強(qiáng), 厲曉龍, 蔣文超, 高 鑫

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院 脊柱外科, 江蘇 常州, 213017)

改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)是治療腰椎退行性病變的經(jīng)典術(shù)式，臨床上也不乏關(guān)于改良TLIF治療腰椎滑脫的文獻(xiàn)報(bào)道，但多為短期療效評(píng)估，缺乏中遠(yuǎn)期臨床療效隨訪(fǎng)研究。本文回顧性分析了改良TLIF入路下治療腰椎滑脫癥的中遠(yuǎn)期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院脊柱外科中心2012年1月—2015年12月收治的采用改良TLIF治療的38例腰椎滑脫癥患者的臨床資料。38例患者中，男11例，女27例; 年齡46～70歲，平均61歲; 病程6個(gè)月～5年; 均為單節(jié)段病變，其中L4椎體滑脫29例, L5椎體滑脫9例; 根據(jù)Meyerding分級(jí), Ⅰ度滑脫27例，Ⅱ度滑脫11例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 保守治療無(wú)效者; ② 經(jīng)步行負(fù)荷試驗(yàn)明確責(zé)任節(jié)段責(zé)任側(cè)者; ③ 行腰椎X線(xiàn)平片、過(guò)伸過(guò)屈位片、CT和MRI檢查明確診斷者; ④ 無(wú)其他脊柱疾病者?；颊叱Ｒ?guī)行腹部臟器超聲波、心電圖、肺功能檢查以及血糖、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能檢查，了解重要臟器功能情況以及有無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用全身麻醉，取俯臥位。取后正中切口，保留棘突、棘上韌帶和棘間韌帶; 緊貼椎板剝離腰背肌，暴露雙側(cè)椎板，盡量避免損傷小關(guān)節(jié)囊，尤其是融合節(jié)段的上位關(guān)節(jié)囊。術(shù)中透視定位無(wú)誤后，在病變間隙上下采用“人字嵴”法選好進(jìn)針點(diǎn)，雙側(cè)椎弓根螺釘固定，選擇有下肢神經(jīng)癥狀的一側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行椎板開(kāi)窗減壓，將癥狀較重的一側(cè)作為行改良TLIF的部位。將咬下的椎板及部分關(guān)節(jié)突去除表面軟組織后，作為備用植骨粒。牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊暴露纖維環(huán)，注意保護(hù)緊貼上位椎體椎弓根下緣走行的神經(jīng)根。用尖刀“十”字切開(kāi)擴(kuò)大破口，用髓核鉗清除椎間盤(pán)髓核組織。以絞刀和刮匙清除椎間盤(pán)髓核組織和纖維環(huán)，去除軟骨板，咬除椎體后緣增生的骨贅，對(duì)神經(jīng)根管狹窄者予以根管擴(kuò)大減壓，徹底解除纖維瘢痕組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫和骨性壓迫，用生理鹽水沖洗。以從小至大的不同尺寸融合器試模確定合適型號(hào)的融合器。將制作好的骨粒用漏斗植骨器送入減壓椎間隙內(nèi)，并壓實(shí)。然后從硬膜囊外側(cè)斜向中線(xiàn)40°置入填壓有自體骨粒的合適型號(hào)Cage 1枚。再次探查神經(jīng)根管無(wú)狹窄后，雙極電凝徹底止血，置入預(yù)彎的鈦棒，用螺帽固定，采用椎弓根螺釘提拉復(fù)位器進(jìn)行滑脫復(fù)位。透視確認(rèn)椎間融合器到位以及滑脫椎體復(fù)位后，用大量生理鹽水沖洗，切口旁另切一小口留置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后均留置負(fù)壓引流管24～48 h, 24 h引流量<50 mL時(shí)可拔除引流管?；颊咝g(shù)后2～3 d常規(guī)使用抗生素、甘露醇、地塞米松治療，術(shù)后第1天可翻身, 3 d后佩戴腰圍下床適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉, 12～14 d切口拆線(xiàn)出院，避免過(guò)度彎腰、負(fù)重，佩戴腰圍1～2個(gè)月, 3個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后復(fù)位情況，記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年和末次隨訪(fǎng)時(shí)(術(shù)后3年及以上)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分，評(píng)價(jià)患者的臨床療效?；颊唠S訪(fǎng)時(shí)接受影像學(xué)檢查，常規(guī)X線(xiàn)攝片包括腰椎正側(cè)位片及腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片，部分患者行CT檢查，確認(rèn)椎弓根釘位置，器械有無(wú)松動(dòng)、斷裂，椎間融合器位置和融合情況。融合情況依據(jù)Suk K S等[1]的方法判斷: ① 融合，指融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁通過(guò)，腰椎過(guò)伸過(guò)屈位攝片顯示節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)距離小于4 mm; ② 可能融合，指融合節(jié)段間未見(jiàn)有連續(xù)骨小梁通過(guò)，但腰椎過(guò)伸過(guò)屈位攝片顯示節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)距離小于4 mm; ③ 不融合，指融合節(jié)段間有明顯間隙，腰椎過(guò)伸過(guò)屈位攝片顯示節(jié)段間活動(dòng)距離大于4 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

本組38例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(157.1±35.7) min, 術(shù)中平均出血量為(318.5±76.7) mL。術(shù)后，患者復(fù)查X線(xiàn)和/或CT檢查，提示滑脫責(zé)任節(jié)段復(fù)位良好，且切口均Ⅰ/甲愈合，未發(fā)生切口感染。2例患者術(shù)后第3～5天出現(xiàn)雙下肢根性疼痛癥狀，經(jīng)甘露醇脫水、少量激素沖擊以及止痛對(duì)癥治療后，癥狀得到完全緩解。38例患者術(shù)后均獲得臨床隨訪(fǎng)，時(shí)間3～7年，平均4.7年。所有患者術(shù)后癥狀均明顯減輕，生活質(zhì)量提高，復(fù)查X線(xiàn)及重建CT提示椎間融合，椎間融合器無(wú)移位及沉降情況，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂、拔出情況，僅有1例患者主訴下腰部(L5/S1節(jié)段)僵硬不適。術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年和末次隨訪(fǎng)時(shí)，本組患者腰腿痛VAS評(píng)分均低于術(shù)前, JOA評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 38例患者手術(shù)前后及隨訪(fǎng)時(shí)VAS、JOA評(píng)分比較 分

3 討 論

目前，治療不穩(wěn)定性腰椎滑脫的手術(shù)路徑有前路、后路、前后路、椎間孔入路等，但臨床對(duì)于最為理想的手術(shù)入路尚存爭(zhēng)議[2]。后路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(PLIF)能促進(jìn)術(shù)后腰椎早期穩(wěn)定，糾正脊柱力線(xiàn)，提升椎間融合率，因此被廣泛應(yīng)用于退行性腰椎疾病(如腰椎滑脫、畸形、椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出癥等)的治療，但脊柱后柱結(jié)構(gòu)的過(guò)多破壞、神經(jīng)損傷會(huì)使患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)性下腰痛[3-4]。為解決這一弊端，脊柱融合手術(shù)入路的改進(jìn)逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn), 1982年HARMS J等[5]首次描述了TLIF技術(shù)，該手術(shù)可在單側(cè)入路下達(dá)到神經(jīng)根減壓、椎間融合的效果，并保留棘突和大部分后縱韌帶的完整性，維持了脊柱的穩(wěn)定性。自此, TLIF逐漸成為治療腰椎退行性病變的經(jīng)典術(shù)式[6]。

KIM E等[7]回顧性分析了PLIF與TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫患者的臨床效果, 2年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示, PLIF與TLIF術(shù)式治療單節(jié)段腰椎滑脫的椎體融合率相近, 2組術(shù)后滿(mǎn)意率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但TLIF組術(shù)后SF-36評(píng)分及持續(xù)性下腰痛VAS評(píng)分優(yōu)于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。YANG E Z等[8]將66例成年單節(jié)段腰椎滑脫患者隨機(jī)分為PLIF組與TLIF組，平均隨訪(fǎng)30個(gè)月，結(jié)果顯示TLIF組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組患者術(shù)后VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但2組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LEE N等[9]比較了前路腰椎椎體間融合術(shù)(ALIF)、PLIF和TLIF這3種術(shù)式治療單節(jié)段腰椎退行性病變的效果, 2年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示, 3組患者CT掃描結(jié)果提示治療節(jié)段椎間融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而ALIF組的前凸恢復(fù)效果相較其他組更優(yōu), TLIF組術(shù)后VAS評(píng)分低于其他組, PLIF組融合器下沉率低于其他組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 故很難判定最佳手術(shù)入路。以上研究提示，采用PLIF、TLIF治療腰椎滑脫癥的術(shù)后椎體融合率相近，雖然不同術(shù)式的部分術(shù)后療效評(píng)分存在差異，但這是否會(huì)對(duì)最終臨床效果造成決定性影響還有待進(jìn)一步探討。

傳統(tǒng) TLIF方法不易充分暴露手術(shù)視野，操作空間有限，導(dǎo)致復(fù)雜腰椎滑脫者無(wú)法手術(shù)，中央椎管狹窄者也難以有效減壓，加之腰椎疾病患者往往年齡偏大，兼有神經(jīng)根管和中央管狹窄的復(fù)雜性腰椎滑脫癥比率較高，使得TLIF的臨床應(yīng)用受到一定限制，難以成為腰椎管狹窄癥的首選術(shù)式。在此背景下，改良TLIF術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生[10]。YU C J等[11]采用改良TLIF治療32例狹窄性腰椎滑脫癥患者, 2年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且術(shù)后治療節(jié)段均達(dá)到了穩(wěn)定融合。本研究采用改良TLIF治療38例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者，平均隨訪(fǎng)4.7年，結(jié)果顯示，本組患者術(shù)后VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且影像學(xué)檢查提示治療節(jié)段均得到骨性融合。改良TLIF術(shù)式的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量相較PLIF和TLIF術(shù)式均減少，遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)顯示患者下腰部僵硬不適發(fā)生率低于TLIF術(shù)式，這可能得益于改良TLIF將原TLIF手術(shù)區(qū)域向中線(xiàn)內(nèi)移，將PLIF手術(shù)區(qū)域外移，能減少椎旁肌的剝離，保留棘突、棘上及棘間韌帶，盡可能維持脊柱生物力學(xué)。此外，與PLIF術(shù)式比較，改良TLIF保留的棘突使得神經(jīng)根拉鉤牽拉神經(jīng)根時(shí)不會(huì)越過(guò)椎管中線(xiàn)，從而降低了神經(jīng)根損傷概率。對(duì)于合并椎管狹窄的腰椎滑脫癥患者，改良TLIF還可做到對(duì)側(cè)潛行減壓，有效改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，改良TLIF能有效降低硬膜囊和神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短和中遠(yuǎn)期臨床療效確切等優(yōu)勢(shì)，是治療腰椎滑脫癥的有效手術(shù)方法。