視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫的治療進(jìn)展

韓中舒, 余錦強(qiáng)

(錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院培養(yǎng)基地, 湖北 十堰, 442000)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床第2位常見的視網(wǎng)膜血管疾病[1], 調(diào)查[2]顯示，全球超過1 600萬人患有RVO, 且發(fā)病率仍在升高。RVO患者可出現(xiàn)黃斑水腫(ME)、新生血管性青光眼、玻璃體積血、黃斑前膜等并發(fā)癥導(dǎo)致視力損傷嚴(yán)重，其中ME為RVO患者視力下降的最常見原因。相關(guān)調(diào)查[3-4]發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)發(fā)病1年內(nèi), 5%～15%患者會(huì)發(fā)生ME, 而在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)發(fā)病2年內(nèi)，非缺血型CRVO患者中約30%會(huì)發(fā)生ME, 缺血型CRVO患者中約75%會(huì)發(fā)生ME, 因此安全有效地治療ME已成為近年來眼科學(xué)的研究熱點(diǎn)。目前, RVO所致ME治療方法的研究已取得了極大進(jìn)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 RVO的分類

RVO按阻塞發(fā)生部位可分為CRVO和BRVO, 按臨床表現(xiàn)和預(yù)后可分為非缺血性和缺血性。缺血性RVO有大面積毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成，患者視力下降迅速，預(yù)后差。非缺血性RVO無明顯毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成，患者視力下降不明顯，靜脈血管迂曲程度低，視力優(yōu)于缺血性RVO患者，約12%的非缺血性RVO可以轉(zhuǎn)變成缺血性RVO[5]。

2 RVO的病因

RVO是一種多因素疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，目前機(jī)械理論與凝血障礙理論被臨床普遍認(rèn)同。

RVO常由靜脈血栓形成所引發(fā)，促使血栓形成的全身性疾病(如高血壓、糖尿病、高血脂等)均是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素[6], 若不能及時(shí)治療這些全身性慢性疾病，長期可導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，壓迫篩板區(qū)或其后部的靜脈管壁，使管腔變狹窄，血流受阻，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈堵塞淤血[7]。另外，局部炎癥和全身炎癥也是RVO發(fā)病的危險(xiǎn)因素，炎癥可導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈管壁水腫、內(nèi)膜損傷、內(nèi)皮細(xì)胞增生，同樣會(huì)使管腔變狹窄，血流受阻。除血栓因素外，血流動(dòng)力學(xué)的改變，如頸動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎、心功能代償不全等，均可使視網(wǎng)膜灌注壓過低或靜脈回流受阻，導(dǎo)致RVO。高眼壓、視神經(jīng)玻璃膜疣等眼部局部壓迫因素也可使血管內(nèi)血液回流受阻。

此外，抗磷脂綜合征[8]、高同型半胱氨酸血癥[9]、血漿葉酸鹽水平降低[10]也可能是RVO的病因，但證據(jù)尚不充足。近年來，越來越多的研究者認(rèn)為RVO的發(fā)生與免疫介導(dǎo)有關(guān)，缺氧和自由基組織損傷可導(dǎo)致RVO[11]。

3 RVO所致ME的病理改變

ME是RVO最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的視力。RVO會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血流灌注減少，使視網(wǎng)膜處于缺血、缺氧狀態(tài)，刺激視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞、Muller細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及其他組織生成與釋放大量血管內(nèi)皮生長因子(VEGF), 通過酪氨酸激酶與血管內(nèi)皮受體結(jié)合，使視網(wǎng)膜生成新生血管，但新生血管的通透性較高并且容易破裂出血，使血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞[12], 滲出液在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下方聚集，形成ME。

4 RVO所致ME的治療

CVOS團(tuán)隊(duì)對(duì)800例CRVO患者的首診及預(yù)后視力進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，首診視力與預(yù)后視力具有極為顯著的相關(guān)性: 首診視力小于0.1的CRVO患者，經(jīng)積極治療后仍有85%患者預(yù)后視力小于0.1, 而首診視力為0.1～0.5的CRVO患者，經(jīng)同樣的積極治療后有20%患者預(yù)后視力超過0.5, 80%患者視力未提高[13]。RVO患者視力預(yù)后與ME程度具有顯著相關(guān)性，若不積極治療將嚴(yán)重?fù)p傷視力，未經(jīng)治療的患者中僅極少數(shù)視力恢復(fù)至0.5以上[14], 因此對(duì)RVO患者實(shí)施早期、有效的干預(yù)治療極為重要。目前, RVO的治療方法眾多，主要包括視網(wǎng)膜激光光凝治療、玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或抗VEGF治療、手術(shù)治療等，其理論依據(jù)大多為改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)以及減輕ME。

4.1 視網(wǎng)膜激光光凝治療

視網(wǎng)膜激光光凝治療用于RVO已有數(shù)十年歷史，其目的是為了重建視網(wǎng)膜的供氧平衡，減輕視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。激光光凝封閉無灌注區(qū)，使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜粘連，變薄的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間的氧氣彌散能力增強(qiáng)，增加供氧量，同時(shí)減少了病變區(qū)細(xì)胞數(shù)量，減少耗氧量, 2個(gè)因素同時(shí)作用使視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)得以改善，減少VEGF生成，預(yù)防新生血管形成。激光光凝治療還能夠直接破壞新生血管，刺激毛細(xì)血管對(duì)滲出液重吸收，減少新生血管滲漏，改善視網(wǎng)膜水腫[15]。目前臨床常用的激光光凝治療方法有黃斑區(qū)格柵樣激光、全視網(wǎng)膜激光、微脈沖激光等。

4.1.1 普通視網(wǎng)膜激光: 目前臨床常用的普通視網(wǎng)膜激光主要分為黃斑區(qū)格柵樣激光、全視網(wǎng)膜激光。黃斑區(qū)格柵樣光凝即在距離黃斑中心凹500 μm外處行環(huán)形激光光凝，目的是維持黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能相對(duì)正常。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用黃斑區(qū)格柵樣激光光凝治療非缺血性CRVO雖然可使黃斑囊樣水腫部分消退，但在提升最佳矯正視力(BCVA)方面并無幫助。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)格柵樣光凝治療BRVO所致的持續(xù)性ME療效顯著, BCVA也有明顯提高。分析原因，可能是BRVO病變所致ME累及范圍較小，毛細(xì)血管滲漏范圍小，而CRVO病變累及范圍大，毛細(xì)血管滲漏范圍大，故CRVO水腫難以消退; 其次, CRVO需行格柵樣激光光凝的范圍大于BRVO, 對(duì)黃斑區(qū)視力損害大，故BCVA無明顯提升。全視網(wǎng)膜激光光凝理論上可改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，減輕ME, 提高視力，但CAMPOCHIARO P A等[17]進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，全視網(wǎng)膜激光對(duì)ME的吸收及視力的提升并無顯著療效。分析原因，可能為全視網(wǎng)膜激光光凝損傷范圍廣，炎癥反應(yīng)加重，促血管滲漏因子的釋放增加，使得血管滲漏增加。KARTASASMITA A S等[18]研究發(fā)現(xiàn)，全視網(wǎng)膜激光光凝可使RVO所致虹膜新生血管迅速消退。因此，臨床不推薦將全視網(wǎng)膜激光光凝作為RVO的常規(guī)治療方法，建議僅在發(fā)生虹膜新生血管后應(yīng)用該方法。

4.1.2 閾下微脈沖激光光凝: 傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜激光可擴(kuò)大視網(wǎng)膜瘢痕，使視網(wǎng)膜下纖維性增生，對(duì)視網(wǎng)膜組織損傷程度大，使黃斑敏感度下降[19]。閾下微脈沖激光光凝是一種新型激光治療模式，將短促高頻率重復(fù)的閾下能量作用于視網(wǎng)膜，光凝的能量可局限于單個(gè)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，使得向周圍視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜播散的能量減到最小，不產(chǎn)生可視激光斑，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層及脈絡(luò)膜的損傷程度低于傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜激光，對(duì)患者視功能影響小。國外研究[20]證實(shí)，閾下微脈沖激光光凝治療ME有較為明顯的療效。馬瑩等[21]采用閾下微脈沖激光光凝與傳統(tǒng)視網(wǎng)膜激光光凝治療BCVA后發(fā)現(xiàn)，閾下微脈沖激光光凝與傳統(tǒng)視網(wǎng)膜激光光凝均對(duì)視力有保護(hù)作用，但前者的效果更顯著。喻曉兵等[22]選擇20例接受抗VEGF藥物治療后效果不明顯的視網(wǎng)膜血管疾病所致ME患者作為研究對(duì)象，觀察激光治療前和治療后1、3個(gè)月患者的BCVA及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CMT)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)577 nm微脈沖激光光凝治療更為安全有效。但有報(bào)道[23]稱，對(duì)于部分復(fù)發(fā)性ME，閾下微脈沖激光光凝無明顯療效，此結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

4.1.3 激光誘導(dǎo)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合術(shù)(L-CRA): L-CRA是利用激光照射視盤邊緣的雙側(cè)視網(wǎng)膜靜脈，有明顯的遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張時(shí)停止，產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，使阻塞的視網(wǎng)膜靜脈血流經(jīng)側(cè)支循環(huán)由脈絡(luò)膜靜脈回流。陳立軍等[24]對(duì)兔雙眼的CRVO模型行L-CRA治療，術(shù)后4個(gè)月病理組織切片發(fā)現(xiàn)，吻合成功的CRVO模型病變程度顯著輕于未吻合組。由于吻合成功率較低、術(shù)后并發(fā)癥較多, L-CRA未能被廣泛應(yīng)用于臨床。

4.2 藥物治療

4.2.1 糖皮質(zhì)激素(GCs): RVO所致ME與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[25], GCs具有顯著的非特異性抗炎作用，對(duì)RVO所致ME具有顯著的臨床療效，常用藥物包括曲安奈德(TA)和地塞米松玻璃體植入劑(DEX)。① TA: TA是具有抗炎和收縮血管作用的一種長效糖皮質(zhì)激素，難溶于水，因此吸收緩慢，作用時(shí)間可達(dá)2～3周。玻璃體腔注射曲安奈德(IVTA)后，藥物可跨過血-視網(wǎng)膜屏障阻礙，直接作用于視網(wǎng)膜表面，抑制炎癥因子的生成與釋放，減輕血管炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，下調(diào)VEGF, 穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障，從而達(dá)到治療ME的目的[26]。研究[27]證明, IVTA對(duì)RVO所致ME有明顯療效，但可引起白內(nèi)障、眼壓升高等并發(fā)癥。牛建軍等[28]分析了IVTA治療RVO所致ME的療效與安全性，結(jié)果顯示患者BCVA與CMT與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨訪過程中部分患者出現(xiàn)眼壓升高。DEMIR M等[29]對(duì)32例BRVO所致ME患者實(shí)施IVTA治療，術(shù)后12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn), 18.75%患者并發(fā)白內(nèi)障, 18.75%患者并發(fā)青光眼, 6.25%患者并發(fā)視網(wǎng)膜前膜。雖然IVTA患者會(huì)發(fā)生較為明顯的并發(fā)癥，但考慮到TA價(jià)格相對(duì)低廉，且對(duì)視力提高有一定療效，因此IVTA目前仍被應(yīng)用于ME的臨床治療中。② DEX: DEX是一種裝有0.7 mg地塞米松的可生物降解的緩釋植入物，被植入玻璃體腔后2個(gè)月濃度可達(dá)高峰，隨后可持續(xù)釋放地塞米松長達(dá)6個(gè)月，于2009年6月被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于RVO所致ME的治療[30], 但在中國尚未被普及應(yīng)用于臨床。質(zhì)膜囊泡相關(guān)蛋白(PLVAP)是VEGF誘導(dǎo)血管滲漏的重要因素，連接蛋白5(claudin-5)和ZO-1蛋白是血管屏障的重要組成部分，地塞米松可抑制PLVAP表達(dá)，促進(jìn)claudin-5和ZO-1蛋白表達(dá)[31], 從而減少滲漏。BLANC J等[32]發(fā)現(xiàn), DEX可在術(shù)后長時(shí)間內(nèi)提升患者BCVA, 減少重復(fù)手術(shù)次數(shù)。谷瀟雅等[33]對(duì)39例行DEX治療的RVO所致ME患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)DEX治療早期便可提高視力、降低CMT, 2個(gè)月時(shí)效果最為顯著，其中非缺血性RVO患者遠(yuǎn)期視力預(yù)后最佳，但41%患者眼壓>25 mmHg, 10%患者白內(nèi)障進(jìn)一步發(fā)展。多個(gè)研究[34-35]證明，與IVTA相比, DEX具有更加穩(wěn)定、持久的臨床療效，但在并發(fā)癥方面與IVTA沒有差異。由此表明, GCs可減輕炎癥反應(yīng)，減少眼內(nèi)新生血管形成，降低血管通透性，抑制增生性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，從而穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障，改善ME, 提高視力。玻璃體腔注射GCs可引起眼壓增高、白內(nèi)障等并發(fā)癥(眼壓增高經(jīng)對(duì)癥處理后可控制良好)，但費(fèi)用較低，故對(duì)于人工晶狀體眼和無晶狀體眼的RVO患者來說，玻璃體腔注射GCs是不錯(cuò)的治療方案。

4.2.2 抗VEGF藥物: VEGF已被證實(shí)可引起血管滲漏[33], 而缺氧可導(dǎo)致VEGF釋放增加，因此抗VEGF藥物治療RVO所致ME具有明確的藥理學(xué)依據(jù)。但抗VEGF藥物的半衰期較短，加之眼內(nèi)不斷釋放VEGF, 故常需要反復(fù)注射以維持眼內(nèi)藥物濃度，達(dá)到治療ME的目的。近年來，多種抗VEGF藥物被相繼應(yīng)用于RVO所致ME的臨床治療中，國外較常使用雷珠單抗、貝伐單抗，國內(nèi)較常使用康柏西普。① 雷珠單抗(RA): RA是一種重組人源化IgG1單克隆抗體片段，能特異性結(jié)合VEGF-A受體，抑制VEGF-A與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGF受體1(VEGFR-1)和VEGF受體2(VEGFR-2)結(jié)合，抑制新生血管生成，減少視網(wǎng)膜內(nèi)滲漏，減輕水腫[36]。去除了Fc段的RA分子量小、親和力高，可快速穿過視網(wǎng)膜發(fā)揮作用，且可降低過敏反應(yīng)的發(fā)生率，因此RA治療RVO所致ME的有效性及安全性較高。AVERY R L等[37]向RVO所致ME患者玻璃體腔內(nèi)注射RA(IVRA), 每月注射1次，連續(xù)注射3次，隨訪發(fā)現(xiàn)RA可顯著降低CMT, 提高BCVA。國內(nèi)研究[38]結(jié)果表明, RA可迅速減輕RVO所致ME, 提高視力。② 貝伐單抗(BE): BE與RA結(jié)構(gòu)類似，是一種可與VEGF-A 所有亞型直接結(jié)合的單克隆抗體，阻斷VEGF與其受體結(jié)合，從而阻止新生血管的生成[39]。BE最早被用作抗腫瘤藥物，后期研究者們發(fā)現(xiàn)BE可阻斷VEGF進(jìn)而延緩ME進(jìn)展，故逐漸將其用于RVO的治療中[40]。EPSTEIN D L等[41]將CRVO所致ME患者隨機(jī)分成治療組與假手術(shù)組，治療組進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射BE(IVB), 6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組BCVA提高14.1個(gè)字母, CMT下降426 μm, 而假手術(shù)組BCVA提高2個(gè)字母, CMT下降102 μm, 證明BE對(duì)CRVO所致ME治療有效。SUN Y等[42]研究結(jié)果顯示, IVTA與IVB均可在短期內(nèi)改善ME、提高視力，而IVTA的效果優(yōu)于IVB, 但BE維持時(shí)間長于TA, 且并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前，臨床采用的BE注射劑量普遍為1.0 mg和1.5 mg, 而其臨床療效無明顯不同。③ 康柏西普: 康柏西普是中國自主研發(fā)的一種抗VEGF融合蛋白，可多靶點(diǎn)結(jié)合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C及胎盤生長因子[43]。康柏西普對(duì)VEGF的親和力是RA的30倍[43]、BE的50倍[44]?？蛋匚髌盏陌胨テ跒?.2 d, 長于RA的2.88 d, 藥物作用更持久，因此可減少藥物注射次數(shù)并獲得同等治療效果[45]。康柏西普于2013年被中國批準(zhǔn)用于濕性老年黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，臨床療效顯著，而大量臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，康柏西普對(duì)于RVO所致ME仍然具有顯著療效。邢凱等[46]對(duì)38例BRVO所致ME患者進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療，結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月患者BCVA高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅5例在治療后1個(gè)月發(fā)生一過性眼壓升高，無其他并發(fā)癥發(fā)生。畢燃等[47]研究發(fā)現(xiàn), RVO所致ME患者接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療后2、4、6周, BCVA相較術(shù)前不同程度提高，黃斑水腫明顯消退，其中部分患者需重復(fù)注射，隨訪期間未見眼部及全身并發(fā)癥。由此表明，抗VEGF藥物短期內(nèi)均能有效改善ME，提高患者視力，但此類藥物半衰期短，眼內(nèi)藥物濃度降低后可再次出現(xiàn)ME, 多需重復(fù)注射，而重復(fù)注射次數(shù)及頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需開展大量、長期的研究加以探討。

4.2.3 中藥治療: 中醫(yī)認(rèn)為, RVO屬“暴盲”范疇，是由于肝郁氣結(jié)、肝腎陰虧、過食肥甘厚味、勞瞻竭視致視網(wǎng)膜脈道瘀阻、血溢脈外，因此治療需以活血祛瘀為主[48]。于菲菲等[49]給予RVO所致ME患者口服桃花、當(dāng)歸、紅花、生地黃、甘草、枳殼、川芎、桔梗、柴胡等藥物組成的活血化瘀中藥血府逐瘀湯, 15 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程，治療后實(shí)驗(yàn)組的ME發(fā)生率低于對(duì)照組。吳虎強(qiáng)等[50]報(bào)道了劉楚玉教授運(yùn)用養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水法自擬明目活血湯治療RVO所致ME，獲得了很好的臨床效果。王泉忠[51]研究中，實(shí)驗(yàn)組氣滯血瘀型RVO患者服用血府逐瘀湯治療，氣虛血瘀型RVO患者服用補(bǔ)陽還五湯治療，肝陽上亢型RVO患者服用天麻鉤藤飲治療，對(duì)照組則服用阿司匹林腸溶片和復(fù)方丹參滴丸，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率為87.50%, 對(duì)照組總有效率為65.00%, 且實(shí)驗(yàn)組青光眼、黃斑水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組。趙邵增[52]研究中，對(duì)照組采用常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上每日口服血栓通膠囊，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，且2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，證實(shí)血栓通膠囊治療RVO可取得較好的療效。此外，劉堅(jiān)等[53]報(bào)道了張仁采用針刺法(選取新明1、上健明、承泣、瞳子髎、太陽、翳明、上明、球后、絲竹空、新明2作為主穴位進(jìn)行針刺)治療RVO所致ME的療效，結(jié)果顯示BCVA顯著提高，CMT顯著下降，表明針刺法治療RVO所致ME有效。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 玻璃體切割術(shù): 采用玻璃體切割術(shù)治療RVO所致ME, 一可減少玻璃體內(nèi)的炎性因子和VEGF，二可減輕玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的壓迫，改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，從而減輕ME。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療RVO所致ME有一定療效，但玻璃體切割術(shù)可出現(xiàn)眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、視野缺損等并發(fā)癥，因此臨床目前不將其作為常規(guī)治療方法，其有效性及安全性仍需進(jìn)一步觀察。

4.3.2 視神經(jīng)切開術(shù): 視神經(jīng)篩板處解剖結(jié)構(gòu)擁擠，可對(duì)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜中央靜脈產(chǎn)生壓迫，造成CRVO。OPREMCAK E M等最早提出“隔室綜合征”的概念并設(shè)計(jì)了視神經(jīng)切開術(shù)(RON), 玻璃體切割術(shù)后，在視盤鼻側(cè)放射狀切開鞏膜環(huán)、篩板及鄰近鞏膜，降低了視網(wǎng)膜中央靜脈壓力，促進(jìn)了靜脈血液回流。PARK D H等[54]對(duì)10例缺血性CRVO患者行RON, 分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月行BCVA、眼底熒光素造影(FFA)、多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG)等檢查，隨訪發(fā)現(xiàn)患者平均CMT由841 μm降為162 μm, 而視網(wǎng)膜灌注和視網(wǎng)膜功能無明顯變化，其中1例術(shù)中出現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈穿孔，由此表明RON可顯著改善缺血性CRVO患者M(jìn)E，但對(duì)視功能無顯著改善。RON雖可減輕ME，但存在視神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜中央動(dòng)、靜脈穿孔等潛在風(fēng)險(xiǎn)，使得臨床應(yīng)用受限，其治療機(jī)制、操作方法、臨床效果均有待進(jìn)一步探討。

4.3.3 動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù): OSTERLOH M D等[55]于1988年首次報(bào)道了使用動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù)這一新術(shù)式治療BRVO的效果，手術(shù)切斷視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處的血管鞘，可達(dá)到靜脈減壓目的，使視網(wǎng)膜內(nèi)出血與ME減輕。這種術(shù)式更適用于阻塞部位鄰近視盤處的患者，因?yàn)榇颂幯芄軓捷^粗，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低。李林等[56]對(duì)3例BRVO患者施行動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù)，3例患者術(shù)后視力均較術(shù)前提高，術(shù)后1個(gè)月眼底出血均減少, ME明顯減輕，其中2例患者FFA檢查顯示阻塞處分支靜脈回流較術(shù)前改善。該手術(shù)難度較大，與RON一樣存在嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此未在臨床廣泛開展，其安全性及遠(yuǎn)期治療效果仍需過一步觀察。

4.3.4 視網(wǎng)膜靜脈微穿刺聯(lián)合纖溶藥內(nèi)注射療法: 該療法是利用視網(wǎng)膜靜脈插管向視網(wǎng)膜分支靜脈視盤方向注入纖溶藥，纖溶藥可直接作用于阻塞部位，溶解血栓，促進(jìn)靜脈血液回流，改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)。此方法的臨床報(bào)道較少，其有效性及安全性尚不明確。

4.4 聯(lián)合治療

4.4.1 抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療: 抗VEGF藥物雖可快速改善ME, 但其半衰期較短，若眼內(nèi)VEGF繼續(xù)釋放，抗VEGF藥物濃度可迅速下降，導(dǎo)致ME復(fù)發(fā)?？筕EGF藥物聯(lián)合激光治療可顯著改善ME，降低ME復(fù)發(fā)率。TOMOMATSU Y等[57]發(fā)現(xiàn), IVB聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療的術(shù)后ME復(fù)發(fā)率低于單純IVB治療。AZAD S V等[58]研究中，實(shí)驗(yàn)組在抗VEGF藥物治療7～10 d后行黃斑格柵樣激光治療，對(duì)照組僅行黃斑格柵樣激光治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組激光治療時(shí)可減少激光能量，減輕激光引起的視網(wǎng)膜水腫，且視力預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。但抗VEGF藥物價(jià)格昂貴，多數(shù)患者無法承擔(dān)重復(fù)注藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易使治療中斷。研究發(fā)現(xiàn)，抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療可提高抗 VEGF 藥物的治療效果，減少注射次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且避免手術(shù)帶來的并發(fā)癥。

4.4.2 GCs聯(lián)合激光治療: 視網(wǎng)膜激光光凝可引起瘢痕擴(kuò)大、視網(wǎng)膜下纖維性增生、視野缺損等并發(fā)癥，而玻璃體腔內(nèi)注射GCs后ME減少，并可減少激光能量，減輕視網(wǎng)膜損傷。湯蘭蘭等[59]研究發(fā)現(xiàn)，與單純激光光凝治療比較, IVTA聯(lián)合黃斑格柵樣激光光凝治療可顯著改善ME，提高視力，重復(fù)注射次數(shù)顯著減少。PICHI F等[60]研究結(jié)果顯示, DEX聯(lián)合黃斑柵格激光治療對(duì)提高BCVA和延長注射間隔時(shí)間具有協(xié)同作用。OZKAYA A等[61]對(duì)比了IVTA與IVB分別聯(lián)合黃斑格柵樣激光光凝治療BRVO所致ME的治療效果，結(jié)果顯示2種治療方法均能有效治療BRVO所致ME, IVTA聯(lián)合組的注射次數(shù)顯著少于IVB聯(lián)合組，而白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼發(fā)生率高于IVB聯(lián)合組。抗VEGF藥物與GCs聯(lián)合激光治療均可顯著改善ME，提高視力，減少注射次數(shù)，但I(xiàn)VTA可引起白內(nèi)障、眼壓升高等并發(fā)癥，故抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療成為目前臨床廣泛應(yīng)用的RVO所致ME治療方法。

5 小 結(jié)

目前, RVO有多種治療方法可供選擇，主要包括激光光凝、GCs、抗VEGF藥物、手術(shù)治療等，每種方法各有利弊，選擇治療方法時(shí)需綜合考慮其作用機(jī)制、藥物動(dòng)力學(xué)和并發(fā)癥等，而聯(lián)合治療是當(dāng)前的熱門研究領(lǐng)域。加拿大視網(wǎng)膜專家共識(shí)[62]針對(duì)RVO的治療提出指導(dǎo)意見: RVO繼發(fā)新生血管者，激光是其首選治療方法; RVO繼發(fā)新生血管致玻璃體積血者，應(yīng)輔以抗VEGF藥物治療; 抗VEGF藥物治療效果不佳的BRVO患者，可采用黃斑格柵樣激光治療; 抗VEGF藥物治療效果不佳的CRVO者，可采用玻璃體腔內(nèi)注射GCs治療。臨床治療RVO所致ME, 不僅需對(duì)癥治療，還需進(jìn)一步明確疾病發(fā)生機(jī)制，從而從根本上治療疾病。