不同方案治療子宮下段剖宮產(chǎn)后切口處瘢痕妊娠的效果

王 娟，肖 霞，吳麗娟，張 琦

(中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 安順 561000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊植入先前剖宮產(chǎn)疤痕內(nèi)并被子宮肌肉纖維、疤痕組織和鄰近膀胱的薄肌層包圍，是異位妊娠的罕見形式[1]。近年CSP的發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)的普及而逐年上升，占異位妊娠的6.1 %。美國(guó)剖宮產(chǎn)率自1996年以來穩(wěn)步攀升，2007年達(dá)到32 %。而中國(guó)的剖宮產(chǎn)率高于50 %，是世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家[2]。瘢痕子宮切口處肌壁薄弱，具有并發(fā)子宮破裂大出血，影響遠(yuǎn)期生殖功能等潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療條件限制及病情的復(fù)雜性，目前尚未有公認(rèn)的統(tǒng)一規(guī)范治療方案。多數(shù)治療方案基于癥狀的嚴(yán)重程度，血清β-hCG水平和醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[3]。目前國(guó)內(nèi)較為認(rèn)可的治療方案是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(Uterine artery embolization,UAE)和動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)注射。本研究回顧性分析2015年2月至2020年2月中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院收治的152例CSP患者的臨床資料，旨在分析CSP患者的典型臨床表現(xiàn)，以便早期診斷和評(píng)估不同的治療方案，為CSP的診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院2015年2月至2020年2月收治的152例CSP患者的臨床資料，該研究得到中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署書面同意書?；颊吒鶕?jù)不同治療方案分成3組。動(dòng)脈栓塞組患者50例，采用子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加子宮動(dòng)脈栓塞的治療方法。栓塞后清宮組患者52例，采用子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加栓塞后清宮術(shù)的方法進(jìn)行治療。孕囊注射清宮組患者50例，采用孕囊內(nèi)甲氨蝶呤注射聯(lián)合清宮術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡為25～50歲；(2)距離末次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間4～8年；(3)患者停經(jīng)時(shí)間5～12周；(3)多數(shù)患者既往有人流術(shù)病史；(4)患者有剖宮產(chǎn)史，少數(shù)有過2次剖宮產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響治療者；(2)有其它心、腎、肺臟合并癥；(3)患者隨訪脫失者。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

1.2臨床表現(xiàn) 152例CSP患者均有停經(jīng)病史，76例患者因陰道流血入院，18例患者因陰道出血合并下腹痛入院，6例患者僅出現(xiàn)下腹痛癥狀，12例患者從外院轉(zhuǎn)入。

1.3診斷 CSP診斷依據(jù)為患者的既往病史，包括孕產(chǎn)史、手術(shù)史、體檢情況、超聲檢查及血清β-hCG檢查結(jié)果[4]。陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要方法[5]。(1)子宮腔內(nèi)未見孕囊；(2)宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；(3)孕囊著床于子宮峽部前壁,胎心搏動(dòng)見或未見(取決于孕齡)；(4)妊娠囊與膀胱之間未見子宮肌層或者見缺陷子宮肌層，其厚度<5 mm；(5)彩色多譜勒血流成像提示孕囊內(nèi)部及周邊血運(yùn)豐富，表現(xiàn)為豐富靜脈樣及動(dòng)脈高速低阻血流頻譜[6-8]。血清學(xué)診斷，CSP患者血清β-hCG較正常妊娠偏低，波動(dòng)于100～10 000 U/L范圍內(nèi)，這一特征可用于CSP的早期診斷和治療效果的觀察[9]。

1.4治療方式

1.4.1子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加栓塞術(shù)組 子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加栓塞術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師完成。局部麻醉后，用5 F-Yashiro導(dǎo)管通過右股動(dòng)脈進(jìn)行插管，雙側(cè)推進(jìn)子宮動(dòng)脈，然后進(jìn)行數(shù)字減影動(dòng)脈造影以確認(rèn)導(dǎo)管是否正確插入，并且雙側(cè)注射25 mg稀釋的MTX和抗生素(頭孢類，0.8 g)。隨后向兩條子宮動(dòng)脈栓塞明膠海綿顆粒(0.5～1.0 mm)可引起血小板凝集,形成血栓阻塞血供，并隨后進(jìn)行栓塞后血管造影術(shù)來驗(yàn)證妊娠囊的血管被完全阻塞。手術(shù)結(jié)束后，取出5 F-Yashiro導(dǎo)管，并加壓止血包扎。術(shù)后6～72 h復(fù)查，超聲檢查孕囊大小及孕囊周邊血運(yùn)情況，以及定期評(píng)估血清β-hCG值(1次/周)，直到血β-hCG水平連續(xù)3次降至正常范圍[10]。

1.4.2子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加栓塞后清宮術(shù)組 子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注加栓塞后，如果患者血清β-hCG值較治療前下降>50 %，則在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，去除瘢痕處的妊娠組織送病理檢驗(yàn)。

1.4.3甲氨蝶呤孕囊內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)組 將50 mg的MTX用注射用水稀釋后，在B超引導(dǎo)下注射入孕囊。術(shù)后復(fù)查，血清β-hCG值較治療前下降>50 %，則在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。

1.5檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)所有患者的刮宮術(shù)中出血量、治療成功率、治療后β-hCG下降率、介入術(shù)后7 d內(nèi)出血量和7 d后刮宮術(shù)中出血量、治療后兩月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.6評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療失敗是指治療過程中血β-hCG未見明顯下降，孕囊未見明顯縮小，或者術(shù)中出現(xiàn)大出血，需緊急行子宮動(dòng)脈栓塞治療手術(shù)，甚至行開腹手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.13組患者的基本資料分析 3組患者的資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2.23組患者的治療效果比較 治療后動(dòng)脈栓塞組患者無刮宮出血，而栓塞后清宮組、孕囊注射清宮組患者刮宮術(shù)中出血量分別為(22.32±5.32)mL和(120.03±26.68)mL，組間相比，栓塞后清宮組患者出血量更少(t=4.982,P=0.002)。動(dòng)脈栓塞組、栓塞后清宮組、孕囊注射清宮組3組患者2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率分別為87.60 %、90.10 %、89.00 %，組間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.196)。動(dòng)脈栓塞組、栓塞后清宮組、孕囊注射清宮組3組患者的成功率分別為92.23 %、95.38 %、74.20 %，動(dòng)脈栓塞組和栓塞后清宮組的治療成功率均高于孕囊注射清宮組(χ2=12.818，P=0.002)。手術(shù)后動(dòng)脈栓塞組、栓塞后清宮組、孕囊注射清宮組3組患者的β-hCG下降率分別為63.81 %、87.24 %、49.72 %，栓塞后清宮組高于其它兩組(χ2=15.742，P=0.001)。

2.3栓塞后清宮組患者介入治療1周內(nèi)刮宮的患者出血量為(20.00±4.20)mL，介入治療1周后行刮宮術(shù)的患者術(shù)中出血量為(55.00±3.80)mL，1周內(nèi)刮宮患者的出血量低于1周后刮宮的患者(t=3.456,P=0.012)。

3 討論

目前關(guān)于CSP發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一的結(jié)論，可能是孕囊通過剖宮產(chǎn)疤痕的微觀裂道穿透子宮肌層造成。即剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層連續(xù)性中斷形成微觀裂道，再次妊娠時(shí)孕囊通過剖宮產(chǎn)疤痕的微觀裂道穿透并著床于子宮肌層[11]。既往研究提示CSP的發(fā)生與刮宮術(shù)、胎盤疾病、體外受精病史、人流術(shù)史等相關(guān)。本研究中納入的152例患者中87 %有人流史，再次提示CSP發(fā)生與既往人流手術(shù)有一定的關(guān)系，可能由于人流手術(shù)易損傷子宮內(nèi)膜基底層，受精卵通過宮腔時(shí)難以著床繼續(xù)游走到達(dá)疤痕處的裂道而導(dǎo)致，因此需要加強(qiáng)規(guī)范避孕的宣教[12]。由于大多數(shù)CSP都是病例報(bào)告或小型病例系列文獻(xiàn)報(bào)道，目前首選及規(guī)范化治療方式尚未達(dá)成共識(shí)[13]。鑒于CSP易并發(fā)子宮破裂，大出血等危險(xiǎn)并發(fā)癥，建議患者孕早期終止妊娠[14]。治療目標(biāo)應(yīng)該是早期去除妊娠囊并保留患者未來的生育能力。

既往研究表明，CSP妊娠囊周邊血管、孕囊周圍血管代償性增生，因此血運(yùn)豐富。此外孕囊多種植于瘢痕組織，此處以平滑肌為主，收縮功能有限，因此難以有效收縮止血[11]。鑒于以上原因，難以控制的子宮大出血和子宮破裂成為CSP治療過程中最易發(fā)生且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，子宮切除則不可避免。UAE作為一種保守治療方式，最近被廣泛應(yīng)用于治療各種婦產(chǎn)科疾病，例如產(chǎn)后出血，子宮肌瘤和宮頸妊娠[15]。UAE通過介入將新鮮的明膠海綿顆粒導(dǎo)入子宮動(dòng)脈,引起血小板迅速凝集，形成血栓，從末梢處開始栓塞至主干，閉塞整個(gè)動(dòng)脈管腔，而不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。栓塞后2～3周血栓開始吸收，血管重新開放血液流通。本研究發(fā)現(xiàn)，栓塞后清宮組治療方法最大程度的降低了血清HCG水平，提示子宮動(dòng)脈栓塞及甲氨蝶呤灌注后輔助刮宮治療極大的促進(jìn)了血清β-HCG即絨毛活性的下降，這是因?yàn)樽訉m動(dòng)脈栓塞術(shù)后，子宮的血液供應(yīng)被阻斷。因此MTX在子宮內(nèi)的血藥濃度得到很大的提高，促進(jìn)殺胚的效果，而刮宮治療進(jìn)一步輔助清除殘存的胚胎組織。刮宮術(shù)中出血量，栓塞后清宮組少于孕囊注射清宮組，這可能與子宮動(dòng)脈栓塞阻斷子宮和妊娠囊的主要血液供應(yīng)有關(guān)，因此刮宮術(shù)中出血明顯減少。

MTX治療可以用于單獨(dú)治療CSP，或者作為其他治療方式應(yīng)用前的預(yù)處理，用于毒殺胚胎，預(yù)防刮宮術(shù)中出血、降低血β-hCG值或絨毛活性[11]。MTX屬抗代謝藥物，通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖使胚胎停止生長(zhǎng)。MTX已廣泛用于CSP一線治療，適用于孕周小于9周，胎兒<10 mm，未見胎心搏動(dòng)，且血β-hCG水平<10 000 IU/L[16,17]。本研究發(fā)現(xiàn)栓塞后清宮組患者的血β-hCG下降幅度高于動(dòng)脈栓塞組和孕囊注射清宮組，提示單純介入栓塞加MTX治療，血β-hCG值下降和妊娠物包塊吸收緩慢，需結(jié)合清宮術(shù)。同時(shí)動(dòng)脈栓塞組、栓塞后清宮組介入術(shù)后患者的月經(jīng)均在2個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)來潮，與孕囊注射清宮組無差異，提示UAE聯(lián)合MTX輸注對(duì)患者月經(jīng)恢復(fù)無明顯不良反應(yīng)，當(dāng)然這一結(jié)論有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究。

建議CSP患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后7 d內(nèi)行清宮，因MTX的毒胚作用在注射之后的1 d內(nèi)達(dá)到最高峰，3～4 d后妊娠物機(jī)化較為徹底，而栓塞的明膠海綿顆從術(shù)后的第2～3周開始吸收，因此在子宮動(dòng)脈栓塞治療之后的1周內(nèi)孕囊和子宮的血液供應(yīng)開始減少，孕囊開始因?yàn)槿毖鴫乃溃@時(shí)血管尚未因栓塞物溶解吸收而再次通暢[15,17]。因此介入術(shù)后1周內(nèi)清宮效果最好，出血量最少。本研究也進(jìn)一步證明在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的1個(gè)星期之內(nèi)輔以刮宮治療較1周之后的術(shù)中出血量減少，這一發(fā)現(xiàn)和上述既往研究一致，因此建議在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1周內(nèi)清宮，綜合效果最佳。

動(dòng)脈栓塞組和栓塞后清宮組的成功率均高于孕囊注射清宮組，提示介入治療綜合效果較好。同時(shí)動(dòng)脈栓塞和栓塞后清宮組患者血清β-hCG水平下降較孕囊注射清宮組更大，可能與UAE廣泛閉塞妊娠囊血管床，導(dǎo)致急性缺血性退行性變有關(guān)。此外，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞加動(dòng)脈灌注將MTX與栓塞材料結(jié)合，促進(jìn)MTX直接的毒胚作用。而UAE可以延長(zhǎng)MTX的殺胚作用[15,18]。這兩種機(jī)制有助于縮短減小孕囊或腫塊的時(shí)間，從而加速血清β-hCG水平的降低。動(dòng)脈栓塞組和栓塞后清宮組中均有失敗病例及栓塞并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)熱38～40 ℃，發(fā)熱原因可能與栓塞后組織變性壞死、毒素吸收或感染有關(guān)。故臨床治療中需注意避免栓塞后并發(fā)癥，從而提高栓塞治療的成功率。

研究發(fā)現(xiàn)孕囊注射清宮組患者血清β-hCG水平下降緩慢，治療后的血清β-hCG水平下降50 %。孕囊注射清宮組成功率最低，可能與肌注MTX治療后血β-hCG下降緩慢，發(fā)生難以預(yù)測(cè)的陰道大量出血的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)[19]。孕囊注射清宮組刮宮術(shù)中失血量高于動(dòng)脈栓塞組和栓塞后清宮組，這些結(jié)果提示肌注MTX聯(lián)合清宮術(shù)不推薦作為治療CSP的有效方式。

因此，早期及時(shí)診斷是治療CSP的關(guān)鍵，鑒于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有毒胚和預(yù)防出血雙重作用，值得在CSP治療中廣泛應(yīng)用。在介入栓塞術(shù)后7 d內(nèi)進(jìn)行清宮治療，是CSP有效且安全的治療措施。這一結(jié)論需要進(jìn)一步大樣本的前瞻性臨床對(duì)照研究來確認(rèn)。