治理欺詐騙保應(yīng)理清不同行為的定義與邊界

馬沈玥

【摘 要】醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行使得參?；鶖?shù)愈發(fā)龐大，參保主體不斷增加，參保事由不斷擴(kuò)大，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為了與民生息息相關(guān)的一項(xiàng)重大工程。然而利益的驅(qū)使讓欺詐騙保成為了醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展中的一個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假發(fā)票、參保人員偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)等等事件都在挑戰(zhàn)著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的誠(chéng)信與威嚴(yán)，莫讓“救命錢”淪為“唐僧肉”，因此我們應(yīng)當(dāng)理清不同種類的欺詐騙保行為，并對(duì)此針對(duì)性的進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，來(lái)清除這些毒瘤，極力打擊這些行為以此來(lái)維護(hù)醫(yī)療醫(yī)保安全秩序以及民生利益。

【關(guān)鍵詞】欺詐騙保;騙保行為主體;治理措施

保險(xiǎn)本質(zhì)上是一種具有絕對(duì)人性質(zhì)的合同經(jīng)濟(jì)關(guān)系。它起源于中世紀(jì)海上運(yùn)輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，它從1384年意大利比薩第一個(gè)真正的保險(xiǎn)單誕生以來(lái)，已經(jīng)有了幾個(gè)世紀(jì)的發(fā)展和完善經(jīng)驗(yàn)。然而，隨著保險(xiǎn)的推廣，保險(xiǎn)欺詐也隨之發(fā)生并貫穿于保險(xiǎn)的整個(gè)歷史。由于我國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展歷史較短，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)在上世紀(jì)90年代有了初步發(fā)展，目前還不成熟。

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的不同界說(shuō)

（一）國(guó)內(nèi)界說(shuō)

在我國(guó)，目前學(xué)術(shù)界主要采用兩種可能性來(lái)表述詐騙罪的概念：外延定義與內(nèi)涵定義。前者的典型表現(xiàn)是：此類保險(xiǎn)詐騙罪是指用人單位隱瞞或者隱瞞繳費(fèi)依據(jù)、繳費(fèi)人數(shù)、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等，進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)征繳、管理和執(zhí)行的違法行為;當(dāng)事人通過(guò)社會(huì)保障基金的征管、經(jīng)營(yíng)等方式領(lǐng)取社會(huì)保障待遇;基金管理人非法占用、濫用基金。后者的典型表現(xiàn)是：?jiǎn)挝缓蛡€(gè)人隱瞞事實(shí)，故意編造虛假信息，導(dǎo)致社會(huì)保障機(jī)構(gòu)曲解，進(jìn)而支付社?；鸬男袨?，由此產(chǎn)生相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）國(guó)外界說(shuō)

在國(guó)際層面上，長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家、地區(qū)乃至國(guó)際組織和協(xié)會(huì)也給出了公共宣傳網(wǎng)站中保險(xiǎn)欺詐定義的內(nèi)涵和外延。例如，1996年美國(guó)《健康保險(xiǎn)可攜帶性和責(zé)任法案》明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指：通過(guò)虛假陳述或虛假承諾等行為，故意實(shí)施或試圖實(shí)施某項(xiàng)計(jì)劃，以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的資金支付。Nhcaa將醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐定義為“個(gè)人或組織為獲取非法利益而故意欺騙或虛假陳述”。再例如，2005年，ehfcn在其年度會(huì)議上指出，保險(xiǎn)欺詐是指使用或提供虛假、不正確或不完整的聲明或文件，或隱瞞法律要求披露的信息，以盜用或侵吞他人資金或財(cái)產(chǎn)，或?yàn)E用特定目的的非法行為。

二、不同主體欺詐騙保手段

（一）常見(jiàn)的欺詐騙保行為

相關(guān)專家學(xué)者等從國(guó)際法律實(shí)踐角度闡釋了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的外延，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐范圍寬泛，既包括個(gè)人、團(tuán)體知情使用虛假的或具有誤導(dǎo)性的事實(shí)和材料給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以謀取不當(dāng)利益的行為，也包括教唆、協(xié)助、誘導(dǎo)或與其他主體合謀提交偽材料以謀取非法所得的行為[1]

其中個(gè)人主要是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店的特定工作人員與參保人員;團(tuán)體是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是定點(diǎn)藥店有組織的實(shí)施行為。參保人員的欺詐騙保行為具體包括了偽造票據(jù)來(lái)騙取醫(yī)療保障基金或者冒用他人醫(yī)療憑證就醫(yī)、非法使用醫(yī)療保障身份憑證等等;對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括換串藥品、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出、讓本該屬于自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療保障基金支付的范圍內(nèi)等等;定點(diǎn)藥店的欺詐騙保包括為參保人員換藥品來(lái)騙取支出或者為參保人員提供虛假發(fā)票等等。這表明欺詐騙保不僅包括了單一的行為，也包括復(fù)合的行為，也即常說(shuō)的“醫(yī)患聯(lián)合”。欺詐騙保不僅需要理清欺詐騙保的手段，更深層面的是需要去明白背后的驅(qū)動(dòng)原因，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店來(lái)說(shuō)騙取醫(yī)保基金雙方分成或者增收、違法使用基金是主要原因;對(duì)參保人來(lái)說(shuō)騙取醫(yī)?；痣p方分成、減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)、博取主治醫(yī)生好感來(lái)減輕負(fù)擔(dān)并獲得更好的醫(yī)療服務(wù)、獲得增值服務(wù)、獲得藥品及中醫(yī)保健服務(wù)以及甚至是低價(jià)治療免吃免住。總結(jié)來(lái)說(shuō)家庭負(fù)擔(dān)與利益驅(qū)使是兩大推手。所以針對(duì)不同行為主體，可以采取不同的措施，如對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是回歸公立醫(yī)院的公益性，弱化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)，為了解決參保者家庭的負(fù)擔(dān)壓力，可以提高住院實(shí)際報(bào)銷比例，減輕家境不濟(jì)患者大病負(fù)擔(dān)。

（二）欺詐騙保案例

為了更好的理清欺詐騙保不同行為的定義與邊界并對(duì)此實(shí)施治理措施，我們需要將問(wèn)題落實(shí)到實(shí)處，根據(jù)具體的案情來(lái)進(jìn)行具體的分析?，F(xiàn)階段，縱然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，但是仍存在少數(shù)人未參與醫(yī)保的現(xiàn)象，所以冒名頂替現(xiàn)象還沒(méi)有完全消除。如某定點(diǎn)醫(yī)院某病床的標(biāo)牌實(shí)際的患者年齡與實(shí)際住院患者的年齡嚴(yán)重不相符，明顯存在作假行為，這便是偽造病歷，采取冒名頂替的手法來(lái)欺詐騙保。鑒定掛床住院及虛傳費(fèi)用，例如某定點(diǎn)醫(yī)院存在幾人連續(xù)2次以上不在床位，且經(jīng)核實(shí)發(fā)現(xiàn)有通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸注射藥品費(fèi)用的痕跡，卻無(wú)實(shí)際輸液痕跡，這便是參保人員通過(guò)掛床住院來(lái)免去平常門診無(wú)法報(bào)銷的費(fèi)用且能隨時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員的免費(fèi)身體檢查并實(shí)時(shí)咨詢。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員往往會(huì)過(guò)度醫(yī)療來(lái)騙取保金，尤其是一些非公立醫(yī)院，為了生硬地達(dá)成下達(dá)的指標(biāo)，利用自己的醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)勢(shì)地位來(lái)誘騙處于弱勢(shì)地位的患者，讓他們進(jìn)行過(guò)度的醫(yī)療活動(dòng)，例如在原本的檢查基礎(chǔ)上增加幾項(xiàng)檢查項(xiàng)目等等都是常見(jiàn)的過(guò)度醫(yī)療手段?，F(xiàn)階段出現(xiàn)了一種新的違規(guī)手段，即“重復(fù)結(jié)算來(lái)套取基金”，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在患者出院后，采取違規(guī)手段，非法撤銷辦理好的出院結(jié)算，之后在進(jìn)行二次結(jié)算，以此來(lái)提高報(bào)銷的金額，套取醫(yī)?；?，來(lái)達(dá)到欺詐騙保的結(jié)果。而重復(fù)結(jié)算來(lái)套取基金必然會(huì)與偽造病歷、虛開(kāi)醫(yī)囑并且編造檢查結(jié)果分不開(kāi)，以此達(dá)到使傳輸?shù)馁M(fèi)用單與病歷資料一致到足以使一般人相信是真正的費(fèi)用單的目的，來(lái)逃脫相關(guān)人員的檢查?！皞卧觳v、換串藥品”也是不容忽視的一項(xiàng)欺詐騙保行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在上傳信息時(shí)，偷換概念，比如將自費(fèi)藥與目錄藥串換或者將甲類項(xiàng)目與乙類項(xiàng)目進(jìn)行換串，最終目的是為了增大自己報(bào)銷的金額，是通過(guò)降低個(gè)人自負(fù)比例來(lái)實(shí)現(xiàn)的。比如患者甲某先后三次辦理住院的手續(xù)，醫(yī)生乙某偽造病歷，開(kāi)具了A、B、C等處方，藥房工作人員丙某換串為D、E、F等藥物，這便是最直接的復(fù)合行為，也即藥房工作人員與醫(yī)護(hù)人員相勾結(jié)相串通，并未按照開(kāi)出的單子進(jìn)行抓藥，引起了串換藥品。這種為了降低費(fèi)用違規(guī)操作的行為，已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害到了參保人員的利益以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度。需要嚴(yán)厲打擊。另外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慣利用長(zhǎng)假來(lái)進(jìn)行一系列的違規(guī)操作，他們認(rèn)為節(jié)假日期間，有關(guān)部分會(huì)放松監(jiān)管， 讓他們有機(jī)可乘，所以經(jīng)調(diào)查顯示在周末或者節(jié)假日出入院患者以及住院患者是最集中的，因此經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注重周末和節(jié)假日的上崗檢查，不給違規(guī)違法者由可乘之機(jī)。

三、針對(duì)不同主體展開(kāi)相關(guān)治理措施

在理清了欺詐騙保不同行為的定義與邊界后，便要深入探討出針對(duì)性的治理措施，并最終將理論落實(shí)到實(shí)踐。首先需要建立醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算全透明實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，上述所列舉的一些欺詐騙保行為最終得以實(shí)施，還是要?dú)w責(zé)于監(jiān)管監(jiān)控不夠到位，才讓這些違規(guī)措施可以持續(xù)發(fā)展，使得參保人員或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)工作人員可以利用一些醫(yī)保優(yōu)惠政策和刷卡帶來(lái)的便捷優(yōu)勢(shì)達(dá)到就醫(yī)結(jié)算的目的，這就滋生了頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)、偽造虛假病歷、掛床住院與虛假申報(bào)等等違規(guī)行為。而這些行為往往都難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以為了解決這一棘手問(wèn)題，我們可以建立一個(gè)專門針對(duì)參保人員、醫(yī)護(hù)人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)全過(guò)程的一個(gè)透明實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。對(duì)患者在醫(yī)院內(nèi)的每一筆費(fèi)用都進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)了違規(guī)行為，及時(shí)對(duì)違規(guī)人員進(jìn)行相關(guān)處理與懲罰。其次，可以利用互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展優(yōu)勢(shì)，在網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展的時(shí)代，大數(shù)據(jù)與云計(jì)算在該時(shí)代下迅速發(fā)展，基于我國(guó)人口基數(shù)比較龐大也即參保人員的數(shù)量較為巨大，這就是的就醫(yī)行為與基金支付的頻率比較頻繁，如果僅僅依靠上述辦法進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)控管理，這將是一項(xiàng)巨大且繁瑣的工作，并直接影響到監(jiān)管的質(zhì)量與工作的效率，因此相關(guān)部門可以落實(shí)并強(qiáng)化數(shù)據(jù)的分析，使得往后的醫(yī)?；鸨O(jiān)督監(jiān)控管理越來(lái)越走向智能化、精細(xì)化、信息化、科技化等等，例如某醫(yī)保基金監(jiān)管部位便將該措施落實(shí)到了實(shí)處，充分利用大數(shù)據(jù)與云計(jì)算的優(yōu)勢(shì)，打造了智能化、、精細(xì)、化信息化科技化的監(jiān)督監(jiān)管控制平臺(tái)，在該平臺(tái)中，依靠互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對(duì)有關(guān)醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)施監(jiān)控，保證了問(wèn)題解決的高效性。最后，從根本上解決問(wèn)題，拿起法律武器解決，為了能夠徹底地根本地打擊欺詐騙保行為，就需要完善相關(guān)的法律制度體系，依據(jù)前文所述，引起欺詐騙保的行為原因之一便是減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為此社會(huì)福利質(zhì)量應(yīng)當(dāng)跟上，對(duì)有困難人群實(shí)行扶貧政策;對(duì)于群眾，也需要加大宣傳力度，持之以恒的開(kāi)展打擊欺詐騙保行為的宣傳活動(dòng)，并為群眾科普欺詐騙保的行為措施以及相應(yīng)的懲罰后果，并倡導(dǎo)群眾積極曝光欺詐騙保的行為，并對(duì)此實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)政策，為醫(yī)療提供安全良好的氛圍，讓法律法規(guī)的科普落實(shí)到我國(guó)的每一個(gè)地方;為了保護(hù)法益，在關(guān)于欺詐騙保行為方面需要嚴(yán)格把控它的量刑，針對(duì)騙取醫(yī)?；疬@些問(wèn)題，隨著違規(guī)者的愈發(fā)猖獗，可以專門制定出單獨(dú)刑法來(lái)預(yù)防犯罪，所以在今后的工作中，可以將更多精力放在完善法律體系上，為預(yù)防與打擊欺詐騙保行為提供武器。

四、結(jié)束語(yǔ)

希望國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)在擴(kuò)大行業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)展，真正成為強(qiáng)大力量的同時(shí)，能夠?qū)娚詈蜕a(chǎn)過(guò)程提供更全面、更及時(shí)的保障，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，反保險(xiǎn)欺詐是在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展過(guò)程中一項(xiàng)重要工作，相信在我們的不懈追求下，我們必然可以得到勝利的最終光明，使我國(guó)成為一個(gè)擁有真正法治的健全國(guó)家。

【參考文獻(xiàn)】

[1]班文芳. 新時(shí)期強(qiáng)化我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐工作的反思[J]. 魅力中國(guó) ， 2014 ， 000 （003） ：348-348

[2]呂偉. 加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題的研究與思考[D]. 浙江省保險(xiǎn)法學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì) ， 2012.

[3]唐金成 ， 薛珂. 互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐工作研究[J]. 浙江金融 ， 2018 ， 000 （1） ：55-61.

[4] 孫菊，甘銀艷.合作治理視角下的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制： 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2017（ 10） ： 28-34.