董雪梅, 葉 萍, 張 翀, 韓 璐, 杜曉鐘
(甘肅省婦幼保健院臨床檢驗(yàn)中心,甘肅 蘭州 730050)
妊娠婦女凝血因子活性和纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)水平易升高,機(jī)體表現(xiàn)為高凝狀態(tài),這種高凝狀態(tài)屬于生理保護(hù)機(jī)制,可以避免分娩時(shí)大出血的發(fā)生,但同時(shí)也增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此,對妊娠婦女出凝血狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估及管理十分重要。血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)是一種快速、全面評估凝血功能的檢測方法,可以動態(tài)監(jiān)測凝血、血小板(platelet,PLT)聚集、纖溶等情況[3-4]。目前,尚無明確的妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間[5]。本研究通過比較蘭州地區(qū)不同妊娠階段健康妊娠婦女和健康非妊娠婦女TEG參數(shù),以期為蘭州地區(qū)健康妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間的建立提供參考。
選取2018年6月—2019年7月在甘肅省婦幼保健院正常接受產(chǎn)前檢查的健康妊娠婦女468名,其中早孕(≤12周)123名、中孕(13~27周)158名、晚孕(≥28周)187名,年齡(31±7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎;自然受孕;經(jīng)陰道分娩;分娩時(shí)孕周為37~42周。另選取健康非妊娠體檢婦女122名,作為對照組,年齡(32±6)歲,均無心、肝、腎、血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病,未使用抗PLT及抗凝血功能藥物。所有研究對象均簽署知情同意書,本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。
美國Haemoscope公司TEG 5000型TEG分析儀,TEG普通杯(批號HMO4060),高嶺土激活劑(批號HMO3918)。日本Sysmex公司CS-5100全自動血凝分析儀,德國西門子公司試劑,凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)試劑(批號562809),活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)試劑(批號557238A),F(xiàn)ib試劑(批號54752A),CaCl2試劑(批號539796),凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)試劑(批號47189)。日本Sysmex公司XE-5000全自動血細(xì)胞分析儀,EPK稀釋液(批號G8244),4DL細(xì)胞分類溶血素(批號R8044),SLS-210溶血素(批號A8005)。
采集所有研究對象靜脈血3份。2份2.7 mL置于109 mmol/L枸櫞酸鈉真空抗凝管中,抗凝劑與靜脈血比例為1∶9,輕輕顛倒混勻5~10次,用于PT、APTT、TT、Fib(1 500×g離心15 min,凝固法)及TEG參數(shù)(R值、K值、α角、MA值、CI值)檢測;1份2.0 mL置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中,用于PLT計(jì)數(shù)檢測。所有檢測均在2 h內(nèi)完成。
采用SPSS 19. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用百分位數(shù)法建立TEG參數(shù)參考區(qū)間,以x±1.96s表示。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示,2組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析。采用Spearman檢驗(yàn)分析TEG參數(shù)與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
隨著妊娠的進(jìn)展,R值、K值逐漸降低,α角、MA值、CI值逐漸升高。早孕組各TEG參數(shù)雖較對照組有高凝狀態(tài)的變化趨勢,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中孕組與對照組比較,除MA值外,R值、K值、α角及CI值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表現(xiàn)為R值、K值降低,α角及CI值升高。晚孕組與對照組比較,各TEG參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表現(xiàn)為R值、K值降低,α角、MA值及CI值升高。中孕組、晚孕組與早孕組比較,除α角顯著升高(P<0.05)之外,R值、K值、MA值、CI值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中孕組與晚孕組比較,各TEG參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。
R值與PT呈正相關(guān)(P<0.01);α角與Fib、PLT計(jì)數(shù)呈正相關(guān)(P<0.01,P<0.05);MA值與Fib、PLT計(jì)數(shù)呈正相關(guān)(P<0.01)。APTT、TT與各TEG參數(shù)之間均無相關(guān)性(P>0.05),CI值與各傳統(tǒng)凝血指標(biāo)之間均無相關(guān)性(P>0.05)。見表1。
表1 TEG參數(shù)與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)
不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數(shù)的95%參考區(qū)間見表2。
表2 不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間
美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會指南[6]要求,參考區(qū)間的建立應(yīng)使用95%可信區(qū)間,非參數(shù)估計(jì)的最小樣本例數(shù)應(yīng)不少于153例,本研究選取妊娠婦女468名,其中孕組、晚孕組均超過153名。本研究結(jié)果顯示,隨著妊娠的進(jìn)展,R值、K值逐漸降低,α角、MA值、CI值逐漸升高,提示妊娠婦女處于高凝狀態(tài),這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[5,7-9]。本研究結(jié)果顯示,早孕組各TEG參數(shù)雖較對照組有高凝狀態(tài)的變化趨勢,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示在孕早期(≤12周)還未出現(xiàn)較明顯的高凝狀態(tài)變化,這與龔波等[7]早孕組K值較未孕組降低,α角、CI值升高,R值、MA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果不同。TEG參數(shù)R值主要反映凝血因子的綜合作用,高凝時(shí)縮短,本研究早孕組R值無明顯變化,但隨著孕周的增加逐漸縮短,提示妊娠期凝血因子活性從孕中期開始逐漸增強(qiáng)。K值與α角主要反映Fib水平,本研究隨著孕周的增加K值逐漸降低,α角逐漸升高,無論是中孕組還是晚孕組與對照組比較,或中孕組、晚孕組與早孕組比較,α角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示在整個(gè)妊娠階段Fib水平呈進(jìn)行性升高,到孕晚期可升至4~6 g/L,較非孕期增加約50%[10]。本研究MA值無論在孕早期還是在孕中期均無明顯變化,直到孕晚期才表現(xiàn)顯著升高,提示妊娠婦女PLT功能從孕晚期開始逐漸增強(qiáng),BOEHLEN等[11]對7 000例足月妊娠孕婦的研究發(fā)現(xiàn),由于妊娠期血液稀釋以及PLT消耗增加等原因,妊娠婦女PLT數(shù)量較非妊娠婦女PLT數(shù)量有所下降,但血液中新生PLT、大PLT比例增加,酶活性強(qiáng),功能活躍,加之血栓素A2在孕中期后穩(wěn)步增加,PLT黏附性與聚集性增強(qiáng)[12]。反映凝血功能整體水平的CI值從孕中期后隨孕周的增加而升高,提示隨著妊娠的進(jìn)展,妊娠婦女高凝狀態(tài)進(jìn)一步增強(qiáng)[13-14]。為了避免分娩時(shí)過量出血,在孕早期妊娠婦女體內(nèi)凝血系統(tǒng)就已開始出現(xiàn)高凝狀態(tài)變化,至孕后期這種高凝狀態(tài)愈加明顯,F(xiàn)ib水平與凝血因子水平的顯著升高以及PLT功能的增強(qiáng),使妊娠婦女凝血系統(tǒng)達(dá)到一個(gè)新的平衡,這與許亞莉等[15]的研究結(jié)果一致。因此,建立適合妊娠婦女的TEG參數(shù)參考區(qū)間是十分有必要的,其可用于妊娠階段凝血狀態(tài)的監(jiān)測。
本研究結(jié)果顯示,R值與PT呈正相關(guān),α角與Fib、PLT計(jì)數(shù)呈正相關(guān),MA值與Fib、PLT計(jì)數(shù)呈正相關(guān),提示TEG參數(shù)可替代傳統(tǒng)凝血指標(biāo),在妊娠婦女凝血功能監(jiān)測中發(fā)揮一定作用。
本研究所得TEG參數(shù)結(jié)果和一些文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不完全一致,但總體趨勢基本相同。這可能是由于各研究所使用方法不同所致,本研究為前瞻性研究,而部分其他研究為回顧性研究,并且研究對象種族與地域及檢測方法也存在一定的差異。因此,建立適合本地區(qū)妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間,有利于臨床醫(yī)生對妊娠婦女凝血功能作出準(zhǔn)確判斷,可更加精確地對妊娠階段凝血異常進(jìn)行解釋與分析。