鹽酸恩沙替尼膠囊的藥理與臨床評價

汪洋 袁曉玢 熊佳艷 郝志棟 彭星哲 陳琬琳 崔玲玲 李華 王秀蘭 何祥波 楊敏 梁從新 馬勇斌 丁列明 毛力

肺癌是全世界發(fā)病率和致死率最高的惡性腫瘤，占全球惡性腫瘤新發(fā)病例的11.6%和惡性腫瘤相關(guān)死亡病例的18.4%[1]。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新報告[2]，2015年我國新發(fā)肺癌病例約78.7萬人（發(fā)病率57.26/10萬人），死亡病例約63.1萬（死亡率45.87/10萬人）。根據(jù)組織學(xué)和病理類型，肺癌可分為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）兩大類，其中NSCLC約占肺癌的85%，NSCLC患者的5年生存率僅約為10%-15%[3]。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療或聯(lián)合治療，靶向治療和抗血管生成藥物等是不可手術(shù)局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的主要治療方案。常見的肺癌驅(qū)動基因包括表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）、c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（C-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase,ROS1）、細(xì)胞間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（c-mesenchymal-epithelial transition receptor,c-MET）等。繼表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）之后，針對ALK融合基因為靶點的藥物已成為NSCLC靶向治療領(lǐng)域的焦點。因此，本文針對鹽酸恩沙替尼膠囊治療ALK融合基因陽性的NSCLC患者中的藥理作用、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)、臨床療效和安全性評價進(jìn)行綜述。問題，但是可能會引起廣泛的CNS反應(yīng)[7]，因此，仍有必要開發(fā)一款對多個耐藥位點敏感且耐受性良好的ALK-TKI，以應(yīng)對克唑替尼耐藥，或者為不能耐受某些二代ALK-TKI藥物副作用的患者提供新的選擇。

1 ALK融合基因及ALK-TKI治療后的耐藥機制

ALK是一種跨膜受體酪氨酸激酶，屬于胰島素受體超家族。在NSCLC中，約3%-7%的患者存在ALK基因融合，以ALK酪氨酸激酶區(qū)與棘皮動物微管結(jié)合蛋白（echinoderm microtubule associated protein-like 4, EML4）5’端在2號染色體短臂上發(fā)生倒置形成基因融合最為常見。除了EML4-ALK之外，與ALK基因發(fā)生融合的其他基因還包括TFG和KIF5B等[4]。ALK陽性多見于不吸煙或輕度吸煙、女性、年輕（年齡＜50歲）、病理類型為腺癌且不伴有EGFR、ROS1突變的NSCLC患者。目前常用的檢測方法包括熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization, FISH）技術(shù)、反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR）法、二代測序技術(shù)（next-generation sequencing,NGS）和免疫組化（immunohistochemistry, IHC）法[5]。第一代ALK-TKI克唑替尼（crizotinib）是美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)的第一款A(yù)LK-TKI，但不可避免的是，多數(shù)ALK陽性NSCLC患者在接受克唑替尼治療的1年-2年內(nèi)會發(fā)生耐藥，且由于克唑替尼透過血腦屏障的能力較低，臨床上發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system, CNS）復(fù)發(fā)進(jìn)展的情況也非常多見?？诉蛱婺岬哪退帣C制主要包括ALK繼發(fā)性耐藥突變（37%）和旁路激活。其中，ALK繼發(fā)性耐藥突變又可分為ALK激酶區(qū)二次突變和ALK基因擴(kuò)增。ALK激酶區(qū)二次突變包括L1196M、L1152R、G1202R、G1269A、1151Tins、S1206Y、C1156Y、F1174C和D1203N等，而針對這種ALK占優(yōu)勢的耐藥機制，第二代ALK-TKI對ALK融合基因和多種克唑替尼耐藥突變均具有更強的抑制作用和高度選擇性，并且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤也具有較好的療效。然而二代藥物各自的敏感位點不盡相同，塞瑞替尼（Ceritinib）敏感的耐藥突變靶點為L1196M、G1269A、S1206Y、I1171T等，對G1202R、F1174C不敏感；阿來替尼（Alectinib）可抑制克唑替尼獲得性耐藥突變包括L1196M、C1156Y、F1174L、R1275Q等，但對G1202R、V1180L、I1171T等不敏感；布加替尼（Brigatinib）對F1174C、L1196M、S1206R、E1210K、F1245C等耐藥位點具有抗腫瘤活性，但對L1198F、S1206C/Y原發(fā)耐藥[6]。雖然三代藥物勞拉替尼（Lorlatinib）能克服二代藥物共有的G1202R耐藥以及血腦穿透力差的

2 藥理學(xué)與毒理學(xué)

鹽酸恩沙替尼膠囊（ensartinib hydrochloride capsule，X-396，商品名貝美納TM）是由貝達(dá)藥業(yè)有限公司（簡稱貝達(dá)藥業(yè)）和控股子公司美國Xcovery共同開發(fā)新型口服的二代強效的、高選擇性ALK-TKI。在分子水平上，對ALK酪氨酸激酶的半數(shù)抑制濃度（50% inhibitory concentration, IC50）為0.16 nmol/L[8]，恩沙替尼對ALK野生型及17個ALK突變型的抑制圖譜分析結(jié)果顯示，鹽酸恩沙替尼對所有評估的ALK突變型均有明顯的抑制作用，IC50均小于4 nmol/L，其中對野生型ALK融合和繼發(fā)F1174、C1156Y、L1196M、S1206R、T1151等突變位點顯示出了強烈的抑制作用，IC50均小于0.4 nmol/L；而對G1202突變體的抑制能力則相對較弱，IC50值為3.8 nmol/L。除ALK之外，恩沙替尼還對ROS1、原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase,TRK）等靶點具有較強的抑制能力（IC50＜1 nmol/L）[8]。

細(xì)胞水平（EML4-A LK融合基因陽性肺癌細(xì)胞株H3122）上，恩沙替尼可抑制ALK磷酸化，同時伴有對下游靶點細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular signal-regulated kinase, ERK）和蛋白激酶B（protein kinase B, PKB）的相應(yīng)抑制。恩沙替尼對腫瘤細(xì)胞生長抑制作用的試驗結(jié)果[9]顯示，在攜帶不同ALK融合蛋白的腫瘤細(xì)胞，包括H3122肺癌細(xì)胞株、H2228肺癌細(xì)胞株、SU-DHL-1淋巴瘤細(xì)胞株、SY5Y神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞株中，恩沙替尼均具有良好的抗增殖活性，抑制作用是克唑替尼的10倍以上，如在H3122肺癌細(xì)胞株中，恩沙替尼和克唑替尼的IC50分別為15 nmol/L和180 nmol/L，但恩沙替尼對攜帶MET突變的MKN-45胃癌細(xì)胞的生長抑制作用較克唑替尼弱，說明其對ALK的抑制作用和選擇性較克唑替尼更高。此外，恩沙替尼對克唑替尼耐藥細(xì)胞系如Ba/F3-EML4-ALKL1196M以及Ba/F3-EML4-ALKC1156Y的生長和增殖均顯示出一定的抑制作用，其IC50分別為106 nmol/L和48 nmol/L，提示鹽酸恩沙替尼有克服克唑替尼耐藥突變的潛力。腦轉(zhuǎn)移方面，SH-SY5Y小鼠顱內(nèi)腫瘤試驗結(jié)果[9]表明，鹽酸恩沙替尼的顱內(nèi)藥物濃度為65 nmol/L，是抑制EML4-ALK陽性腫瘤生長所需濃度的5倍以上。

恩沙替尼和同類藥的作用靶點參見表1?？诉蛱婺崾且环N口服的ATP競爭性小分子抑制劑，其作用靶點為ALK、MET和ROS1[10,11]。與克唑替尼一樣，塞瑞替尼是ATP競爭性抑制劑，對ALK的抑制活性是克唑替尼的20倍[12]。除以ALK為治療靶點外，塞瑞替尼對IGF-1R、INSR和STK22D等癌癥靶點也有效[12-14]。阿來替尼是由羅氏開發(fā)的一種高選擇性和高效的二代ALK抑制劑，它還具有針對RET的活性[15,16]。布加替尼是ALK/ROS1雙靶點抑制劑，對ALK的抑制作用是克唑替尼的12倍[17,18]。勞拉替尼是一種新型小分子ATP競爭性抑制劑，其對克唑替尼耐藥患者中所有已知ALK和ROS1基因突變都具有高活性[19]。恩沙替尼是ALK、MET、ROS1、AXL的多靶點抑制劑，體外實驗證實ALK抑制活性是克唑替尼的3倍-10倍[9]。

毒理學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，在SD大鼠的10 d重復(fù)給藥毒性試驗中，20 mg/kg、40 mg/kg和80 mg/kg劑量組均未觀察到與藥物相關(guān)的毒性反應(yīng)，因此恩沙替尼的非嚴(yán)重毒性劑量定義為80 mg/kg。在NST劑量下，僅可觀察到丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）的升高，幅度小于50%[9]。

表 1 恩沙替尼及同類藥的作用靶點Tab 1 Targets of ensatinib and similar drugs

3 藥效動力學(xué)

在動物模型中，恩沙替尼表現(xiàn)出了很高的抗腫瘤活性，特別是針對ALK驅(qū)動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移[9]。鹽酸恩沙替尼經(jīng)口給藥后，能顯著抑制EML4-ALK陽性人非小細(xì)胞肺癌裸鼠和攜帶EML4-ALKF1174L耐藥突變的人神經(jīng)母細(xì)胞瘤裸鼠體內(nèi)移植瘤的生長。同等劑量水平下，鹽酸恩沙替尼的抑瘤活性顯著高于克唑替尼。Paolo等[20]研究表明鹽酸恩沙替尼可以顯著提高攜帶EML4-ALKF1174L耐藥突變的人神經(jīng)母細(xì)胞瘤裸鼠的平均存活時間，而克唑替尼無此現(xiàn)象；恩沙替尼的顱內(nèi)濃度是抑制EML4-ALK陽性腫瘤生長所需濃度的5倍以上，而克唑替尼僅為44%，提示鹽酸恩沙替尼可以滲透入腦并具有抑瘤活性。

4 藥代動力學(xué)

臨床前藥代動力學(xué)（pharmacokinetics, PK）研究顯示，恩沙替尼在體內(nèi)達(dá)峰時間（Tmax）為0.5 h- 4 h，給藥后血漿消除半衰期（T1/2）為2.8 h-7.8 h。恩沙替尼重復(fù)給藥體內(nèi)存在蓄積。藥物組織分布試驗結(jié)果表明，25 mg-100 mg恩沙替尼小鼠灌胃2 h和8 h后，腦內(nèi)濃度分別為血漿濃度的13%和20%-34%；腫瘤內(nèi)濃度為血漿濃度的17倍-32倍[9,20]。

現(xiàn)有美國I期臨床研究中的PK分析結(jié)果表明，每日一次口服恩沙替尼50 mg-225 mg后，血漿藥物峰濃度（Cmax）和濃度-時間曲線下面積（area under curve, AUC）隨劑量增加而增加，而劑量＞225 mgqd的PK參數(shù)則呈弱線性關(guān)系；多次給藥存在蓄積；單次給藥12 h后，皮膚中的平均藥物濃度是血漿中的9倍左右。在225 mg劑量組，T1/2為33.2 h-37.7 h，Tmax為3.1 h-3.6 h，食物對恩沙替尼的吸收無顯著影響[8]。國內(nèi)I期臨床研究中，患者空腹口服恩沙替尼，在150 mg-250 mg劑量范圍內(nèi)，無論單次給藥或多次給藥，各劑量組平均Tmax為2.67 h-5 h，平均T1/2為21.0 h-36.4 h，連續(xù)給藥約第8-15天體內(nèi)藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)[21]。PK研究分析提示恩沙替尼qd給藥方案合理。

5 臨床研究評價

恩沙替尼已在國內(nèi)外開展了多項臨床研究，涵蓋肺癌、晚期實體瘤、非霍奇金淋巴瘤等多個瘤種，現(xiàn)將已開展研究的基本信息總結(jié)如下，見表2。

5.1 I期臨床研究 恩沙替尼首次人體臨床試驗（NCT01625234）[8,22]共納入既往未曾接受ALK-TKI或已接受過多線治療的97例晚期實體瘤患者，在美國的13家研究中心分別進(jìn)行劑量遞增研究（36例）和擴(kuò)大入組研究（60例）。劑量遞增階段給予恩沙替尼25 mg-250 mgqd治療，在200 mgqd劑量組和250 mgqd劑量組分別觀察到劑量限制性毒性（dose-limiting toxicity,DLT），表現(xiàn)為3級液體超負(fù)荷和3級皮疹各1例；最大耐受劑量（maximum tolerated dose, MTD）未達(dá)到。最終II期推薦劑量（recommended phase II dose, RP2D）定為225 mgqd。擴(kuò)大入組階段給予恩沙替尼225 mgqd持續(xù)治療。基線數(shù)據(jù)顯示，89例（92%）為NSCLC患者，80例（82%）受試者既往接受過至少1種系統(tǒng)性抗腫瘤治療，包括化療和ALK-TKI，35例（36%）受試者基線合并存在腦轉(zhuǎn)移。安全性結(jié)果顯示，鹽酸恩沙替尼具有良好的耐受性，86%（83/97）的受試者發(fā)生過不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)為皮疹（56%）、惡心（36%）、瘙癢（28%）、嘔吐（26%）和疲勞（22%），程度大部分為1級-2級；3級及以上不良反應(yīng)的發(fā)生率為23%（22/97），主要為皮疹（12%）和瘙癢（5%）；劑量調(diào)整或暫停用藥的發(fā)生率為15%（15/97例）。療效結(jié)果顯示，60例療效可評估ALK陽性NSCLC患者中，36例表現(xiàn)為部分緩解（partial response, PR），13例表現(xiàn)為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），所有劑量組疾病緩解率（objective response rate, ORR）為60%，疾病控制率（disease control rate, DCR）為81.7%，中位無進(jìn)展生存期（median progression-free survival, mPFS）和中位客觀緩解持續(xù)時間（median duration of response, mDOR）分別為9.2個月（95%CI: 5.6-11.7）和12.8個月（95%CI: 5.6-24.4）。亞組分析顯示，恩沙替尼在初治ALK陽性NSCLC患者中的療效最優(yōu)，15例既往未經(jīng)治療ALK陽性NSCLC患者中，ORR為80%，DCR為86.7%，mPFS和mDOR分別為26.2個月（95%CI: 9.2-NR）和24.4個月（95%CI: 7.6-NR）；29例既往僅接受過克唑替尼治療的患者中，ORR為69%，DCR為96.6%，mPFS和mDOR分別為9個月（95%CI: 5.6-11.7）和7.4個月（95%CI: 3.7-12.9）；16例既往接受過克唑替尼和二代ALK-TKI治療的患者中，ORR為25%，DCR為50%，mPFS和mDOR分別為1.9個月（95%CI: 1.7-5.7）和4.4個月（95%CI:0.4-NR）。該I期研究提示，恩沙替尼整體上安全性較好，主要不良反應(yīng)為皮疹且程度較輕，能較好的治療初治或克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC患者。

表 2 鹽酸恩沙替尼膠囊已開展的臨床研究Tab 2 Clinical study progression for ensartinib

一項正在國內(nèi)開展的評價恩沙替尼在中國ALK陽性晚期NSCLC患者中安全性、藥代動力學(xué)特征和初步療效的I期臨床研究（NCT02959619）[21]共納入22例患者（劑量遞增研究和擴(kuò)大入組研究各11例）。階段性研究結(jié)果顯示，大部分患者為既往接受過標(biāo)準(zhǔn)治療（包括克唑替尼或塞瑞替尼）后進(jìn)展的肺腺癌。劑量遞增階段給予恩沙替尼150 mg-250 mgqd治療，150 mg-225 mg劑量組患者均對恩沙替尼展現(xiàn)出良好的耐受性，未出現(xiàn)DLT。在250 mgqd劑量組2例患者發(fā)生了DLT，均為3級皮疹；因此，僅對225 mgqd劑量組進(jìn)行了擴(kuò)大入組的臨床觀察。截止研究結(jié)果發(fā)表日期，14例療效可評估ALK陽性NSCLC患者中，9例表現(xiàn)為PR，3例表現(xiàn)為SD，總體ORR為64.3%，DCR為85.7%。安全性方面，所有患者都經(jīng)歷過至少一次不良反應(yīng)，其中8例發(fā)生3級及以上不良反應(yīng)，以皮疹最為常見（27.3%）。恩沙替尼國內(nèi)I期研究的結(jié)果基本與美國I期一致，在中國ALK陽性NSCLC中表現(xiàn)出顯著的療效和較好的安全性，II期臨床試驗推薦劑量為225 mgqd。

此外，恩沙替尼已完成了在健康志愿者開展的評價進(jìn)食對鹽酸恩沙替尼的藥代動力學(xué)影響的I期臨床試驗（NCT03510611）、在健康志愿者中評價單次口服鹽酸恩沙替尼膠囊的隨機、開放、兩制劑、雙周期、雙交叉空腹和餐后狀態(tài)下生物等效性試驗（NCT03536481）以及評價[14C]恩沙替尼在中國健康男性受試者的吸收、代謝和排泄的單中心、開放標(biāo)簽、單劑量I期研究（NCT03804541），研究結(jié)果暫未發(fā)表。

5.2 II期臨床研究 基于上述I期/II期臨床試驗的積極結(jié)果，一項在中國開展的單臂、開放性、多中心的II期注冊性臨床研究已于2018年完成入組（NCT03215693），這項研究旨在評價恩沙替尼膠囊治療克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC患者的療效及安全性[23]。合格受試者接受225 mgqd的鹽酸恩沙替尼膠囊持續(xù)治療，直至疾病進(jìn)展或滿足其他退出標(biāo)準(zhǔn)。研究主要終點是由獨立評審委員會評估的ORR。截止至2018年4月11日，該研究已納入160例既往經(jīng)克唑替尼治療疾病進(jìn)展的IIIb期或IV期ALK陽性NSCLC患者，其中156例受試者進(jìn)入全分析集（full analysis set,FAS）。FAS分析顯示，150例（96%）受試者病理類型為腺癌，151例（97%）患者為肺癌分期為IV期，除克唑替尼外，85例（54%）受試者既往接受過化療，55例（35%）接受過放療，23例（15%）接受過包括EGFR-TKI或抗血管生成藥物的其他靶向治療。療效結(jié)果顯示，147例可供獨立評審委員會評估療效的克唑替尼耐藥受試者中，ORR為52%，DCR為93%，mPFS為9.6個月（95%CI: 7.4-11.6），中位總生存期（median overall survival, mOS）尚未達(dá)到（成熟度17.3%）。安全性方面，145例（91%）受試者發(fā)生至少一次不良反應(yīng)。最常見（發(fā)生率≥20%）的不良反應(yīng)為皮疹（56%）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）升高（46%）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase, AST）升高（41%），程度以1級-2級為主。36例（23%）受試者發(fā)生3級不良反應(yīng)，主要為皮疹（6%）和ALT升高（6%）；未發(fā)生4級不良反應(yīng)。本研究表明恩沙替尼治療克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC療效顯著，且安全性良好?；诖隧楆P(guān)鍵性臨床試驗的結(jié)果，申辦方已向國家藥品監(jiān)督管理局藥品審批中心提交NDA申請，擬用于治療既往接受過克唑替尼后進(jìn)展的或者對克唑替尼不耐受的ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。

一項評價恩沙替尼膠囊治療ALK陽性NSCLC伴腦轉(zhuǎn)移患者療效和安全性的單臂、開放、多中心II期臨床研究（NCT03753685）正在國內(nèi)開展，計劃入組約27例ALK陽性NSCLC伴顱內(nèi)至少有一處可測量病灶的腦轉(zhuǎn)移患者，主要終點指標(biāo)為RANO（神經(jīng)-腫瘤療效評價）標(biāo)準(zhǔn)確定的顱內(nèi)有可測量病灶患者的顱內(nèi)客觀緩解率（intracranial objective response rate, iORR）。截止至2019年9月24日，共7例受試者入組并接受恩沙替尼連續(xù)給藥治療。同時，在美國開展的評價恩沙替尼治療復(fù)發(fā)或難治性晚期實體瘤、非霍奇金淋巴瘤或ALK/ROS1基因突變的組織細(xì)胞疾病的II期臨床研究（兒科MATCH臨床試驗，NCT03213652）也在進(jìn)行當(dāng)中。

5.3 III期臨床研究 一項隨機、開放、國際多中心的III期臨床研究（eXalt3研究，NCT02767804）[24]已于2016年6月啟動并開始招募患者，旨在評價恩沙替尼對比克唑替尼應(yīng)用于晚期ALK陽性NSCLC患者一線治療的有效性和安全性。研究計劃入組最多316例患者，截至2018年8月，實際入組290例，主要終點指標(biāo)為獨立評審委員會評估的PFS。目前研究已完成受試者入組，正在隨訪中。

5.4 恩沙替尼對ALK陽性NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移患者的療效 在美國開展的恩沙替尼首次人體I期/II期臨床試驗（NCT01625234）共納入29例基線合并腦轉(zhuǎn)移的晚期ALK陽性NSCLC患者[8]。腦轉(zhuǎn)移患者的療效結(jié)果顯示，14例顱內(nèi)療效可評估的受試者中，2例達(dá)到完全緩解（complete response, CR），7例達(dá)到PR，4例為SD，僅1例為PD；患者的iORR為64.3%（9例），顱內(nèi)DCR（intracranial DCR, iDCR）為92.9%（13例）。其中，9例顱內(nèi)疾病達(dá)到緩解的患者中，3例為ALK-TKI初治，5例既往僅接受過克唑替尼治療，1例既往接受過克唑替尼和二代ALK-TKI治療。同時，除2例患者既往接受過全腦放療（whole brain radiation therapy,WBRT）外，其余7例患者此前均未接受過任何放射治療。

在中國開展的II期注冊性臨床研究共納入97例基線合并腦轉(zhuǎn)移的克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC患者[23]。40例（41%）可供獨立評審委員會評估顱內(nèi)療效的受試者中，8例既往接受過放射治療，32例未接受過放射治療。療效結(jié)果顯示，28例受試者療效達(dá)到PR，11例為SD，1例為PD；iORR為70%（28例），iDCR為98%（39例），中位至緩解時間為1.3個月（95%CI: 1.2-1.4），中位顱內(nèi)緩解持續(xù)時間為8.6個月（95%CI: 6.4-NR）。其中，8例之前接受過放射治療患者的iORR為88%（7例），32例之前未接受過放射治療患者的iORR為66%（21例）。

在治療腦轉(zhuǎn)移方面，美國I期/II期臨床研究與國內(nèi)II期注冊性臨床研究的結(jié)果高度一致，均表明恩沙替尼對ALK陽性NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移患者療效優(yōu)越，iORR可達(dá)64.3%-70%；其中，恩沙替尼二線治療克唑替尼耐藥患者的iORR為62.5%-70%。塞瑞替尼、阿來替尼和布加替尼二線治療克唑替尼耐藥患者的iORR分別為36%-45%、52%-75%和42%-67%，而克唑替尼一線治療ALK陽性NSCLC的iORR僅為18%-33%[25,26]。因此，盡管暫無頭對頭的直接比較，從數(shù)值上看，恩沙替尼治療ALK陽性NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移患者的療效可能較塞瑞替尼和布加替尼更佳。

5.5 恩沙替尼分子標(biāo)志物和耐藥機制研究 基于既往回顧性研究證實了EML4-ALK融合亞型對ALK-TKIs敏感性的差異，美國開展的I期/II期臨床研究對基線血漿/組織ctDNA分析的突變位點與恩沙替尼臨床療效之間的關(guān)系進(jìn)行了探索[8,9,27]。76例基線基因檢測分析結(jié)果顯示，74%的患者存在與疾病相關(guān)的突變，最常見的是EML4-ALK融合（66%）。15例患者中檢測到24處ALK激酶結(jié)構(gòu)域突變，最常見的為G1269A（16%），且均為曾接受過ALK-TKI的患者。除此之外，還檢測到其他旁路基因突變?nèi)鏣P53、BRAF、MET、PIK3CA基因突變及MET擴(kuò)增，發(fā)生率最高的為TP53突變（35%）。ctDNA突變位點與恩沙替尼臨床療效之間的分析結(jié)果顯示（n=39），恩沙替尼對攜帶T1151M、L1152V、F1174V、L1196M和G1269A突變位點的患者較為敏感，而對于攜帶G1202R突變位點的患者敏感性不太穩(wěn)定。在不同EML4-ALK融合亞型中，EML4-ALK融合亞型1[V1（n=17）：ORR=53%、mPFS=8.2個月]相較于EML4-ALK融合亞型3 [V3（n=7）：ORR=14%、mPFS=1.9個月]的患者對恩沙替尼更為敏感。攜帶TP53突變患者的無進(jìn)展生存期較TP53基因野生型受試者更短（3.7個月vs11.6個月）。體外敏感性分析結(jié)果表明，相比于其他ALK-TKIs，恩沙替尼對L1198F和塞瑞替尼的耐藥位點G1123S最為敏感，而對于G1202R和G1269A突變?yōu)槊舾行暂^弱。雖然體外研究結(jié)果不能完全反映臨床療效，但這也可能解釋了雖然部分?jǐn)y帶G1202R和G1269A突變的患者對恩沙替尼治療有響應(yīng)，但其療效作用并不持久，且最終會發(fā)展成疾病進(jìn)展。

在中國開展的II期注冊性臨床研究也分析了ALK耐藥突變與恩沙替尼療效的關(guān)系[23]。探索性研究基線ctDNA分析結(jié)果顯示：入組的147例可供獨立評審委員會評估療效的克唑替尼耐藥受試者中，75例（51%）可檢測到ALK融合，大部分為EML4-ALK（93%），融合類型以V1更常見。45例（31%）受試者攜帶了ALK二次耐藥突變，最常見的耐藥位點為L1196M、C1156Y、F1174L/V和G1269A；總體ORR為44%，其中F1174L/V（ORR=71%）、G1269A（ORR=67%）、C1156Y（ORR=71%）和T1151（ORR=67%）對恩沙替尼治療較為敏感。而對于G1202R（ORR=33%）和克唑替尼的耐藥位點L1196M（ORR=25%）敏感性相對較弱。

6 安全性評價

基于上述國內(nèi)外臨床研究結(jié)果，證明了恩沙替尼耐受性良好，安全可控。治療過程中最常見不良反應(yīng)主要為皮疹、惡心、瘙癢、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高和疲勞等，程度大部分為1級-2級，3級及以上不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為皮疹，這些不良反應(yīng)大部分可以通過減量或停藥等措施恢復(fù)正常。

7 討論

近年來隨著對腫瘤分子機制的認(rèn)識逐步加深，晚期NSCLC的靶向治療發(fā)展迅速，大大提高了晚期NSCLC患者的生存獲益和生活質(zhì)量。ALK陽性NSCLC發(fā)生率較低，約占所有NSCLC的3%-7%，且在亞裔和高加索人群之間的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究[28]報道我國每年新發(fā)ALK陽性NSCLC病例數(shù)接近35,000例，但根據(jù)近期中國一項研究數(shù)據(jù)顯示，在EGFR突變陰性的人群中，ALK基因融合的發(fā)生率可高達(dá)12.2%[29]。恩沙替尼的臨床研究[27]顯示，ALK陽性NSCLC最常見的融合類型為EML4-ALK，受試者的年齡為50歲-55歲，多見于不吸煙或輕度吸煙患者，與既往報道高度一致。

克唑替尼是在美國和中國獲批的第一款A(yù)LK-TKI。PROFILE1014和PROFILE1029臨床試驗顯示克唑替尼一線治療ALK陽性的晚期NSCLC患者的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療，ORR為74%-87.5%，mPFS為10.9個月-11.1個月，mOS未達(dá)到，4年生存率為56.6%[10,30,31]。克唑替尼顯著提高了ALK陽性NSCLC患者的臨床療效和生存獲益，但由于大部分患者在服用克唑替尼1年-2年后會因發(fā)生腦轉(zhuǎn)移或者繼發(fā)耐藥突變而疾病進(jìn)展，因此可更好地控制顱內(nèi)疾病或克服耐藥突變的多個二代或三代ALK-TKI應(yīng)運而生。療效上，恩沙替尼一線治療ALK陽性NSCLC患者的臨床療效與克唑替尼相當(dāng)或更優(yōu)，ORR為80%，mPFS為26.2個月，但病例數(shù)相對較少（n=15）[8]。因此，一項比較恩沙替尼與克唑替尼在晚期ALK陽性NSCLC患者一線治療的有效性和安全性的國際多中心的III期臨床研究正在開展，計劃入組最多316例ALK-TKI初治患者，截止2018年8月，實際入組290例，進(jìn)一步驗證恩沙替尼在一線治療中的作用。與其他二代ALK-TKI相比，恩沙替尼在治療克唑替尼耐藥患者的療效明確且突出，ORR為52%，mPFS為9.6個月[13]。ASCEND-1和ASCEND-2研究顯示，塞瑞替尼二線治療A LK陽性NSCLC的ORR為38.6%-56%，mPFS為5.7個月-6.9個月[12,32]。NP28761和NP28763等研究[25,33-35]顯示，阿來替尼治療克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC的ORR為48%-55%，mPFS為8.1個月-8.9個月。布加替尼一項研究（NCT01449461）表明，既往接受克唑替尼治療耐藥患者的ORR為62%，mPFS為13.4個月[36]。在2017年世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer, WCLC）大會上公布的ALTA II期臨床試驗結(jié)果顯示，布加替尼（90 mg維持治療組或90 mg治療7 d，隨后180 mg維持治療組）的ORR分別為45%和54%，mPFS分別為9.2個月和12.9個月[37]。由于目前缺乏恩沙替尼與其他二代ALK-TKI的隨機對照研究，所以直接比較這些同類藥物有所限制，但從已有的研究數(shù)據(jù)看來，與其他二代ALK-TKI的抗腫瘤活性相比，鹽酸恩沙替尼的整體療效和顱內(nèi)療效均優(yōu)于塞瑞替尼，可能與阿來替尼和布加替尼相當(dāng)。恩沙替尼和同類藥治療ALK陽性NSCLC的療效對比見表3。

目前二代或以上ALK-TKI可克服大部分克唑替尼耐藥相關(guān)性突變，但每個藥物的敏感位點不盡相同，如塞瑞替尼敏感的耐藥突變位點為L1196M、G1269A、S1206Y、I1171T等；阿來替尼對L1196M、C1156Y、F1174L、R1275Q等位點敏感；布加替尼為F1174C、L1196M、S1206R、E1210K、F1245C等，而三代藥物勞拉替尼對以上藥物均不敏感的G1202R位點有效。恩沙替尼臨床前研究顯示對繼發(fā)F1174、C1156Y、L1196M、S1206R、T1151等ALK融合突變位點顯示出了強烈的抑制作用。臨床研究[27]顯示，攜帶了T1151M、L1152V、 F1174V、L1196M等突變的受試者對恩沙替尼的治療較為敏感。在不同EML4-ALK融合亞型中，恩沙替尼對V1的效果較V3好，ORR分別為53%和14%，mPFS分別為8.2個月和1.9個月。與其他ALK-TKI相比，恩沙替尼對G1123S和L1198F突變位點的抑制作用最強。雖然臨床前研究中恩沙替尼對G1202和G1269A突變體的抑制能力相對較弱，但一些攜帶G1202的受試者仍對恩沙替尼的治療有響應(yīng)?；颊叻枚魃程婺崮退幒蟀l(fā)生在G1269A并突變的頻率較高（16%），推測G1269A可能是恩沙替尼的耐藥位點之一。

與其他ALK-TKI相比，恩沙替尼安全性更好，且與其他藥物的安全性譜也不同。治療過程中最常見不良反應(yīng)主要為1級-2級皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酐升高、惡心、瘙癢、便秘和嘔吐等，3級及以上不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為皮疹。關(guān)于恩沙替尼引起皮疹的相關(guān)機制尚不清楚。但據(jù)報道，ALK在正常皮膚的表皮中表達(dá)，而且ALK-TKI在體外可抑制正常人表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的生長[38,39]。在嚙齒類動物中的分布研究[40]表明，單次給藥后12 h，皮膚中的恩沙替尼濃度比血漿中的濃度高9.0倍，而阿來替尼在皮膚中的含量比血漿高5.7倍，可以初步解釋恩沙替尼比其他ALK-TKI更容易出現(xiàn)皮疹的原因。國內(nèi)II期注冊性臨床研究中，恩沙替尼因不良事件導(dǎo)致劑量調(diào)整或中斷的發(fā)生率分別為12%和15%。同時，僅有5%的受試者發(fā)生永久停藥?？诉蛱婺岢Ｒ姴涣挤磻?yīng)為1級-2級視覺障礙、腹瀉、惡心及水腫，3級-4級中性粒細(xì)胞減少（11%）及轉(zhuǎn)氨酶升高（14%）也較常見[10]。二代ALK-TKI中，塞瑞替尼的最常見的不良反應(yīng)為ALT升高、AST升高、惡心、腹瀉、嘔吐、食欲下降和疲勞，發(fā)生率均大于30%；3級及以上不良反應(yīng)主要包括ALT升高（17.1%）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高12.1%、疲勞（6.4%）、惡心（6.4%）、腹瀉（6.4%）、呼吸困難（5.7%）和AST升高（5%）[32]。在ASCEND-4和ASCEND-5的臨床研究中，塞瑞替尼因不良事件導(dǎo)致劑量調(diào)整或中斷的發(fā)生率為80%，顯著高于恩沙替尼[41,42]。阿來替尼常見的不良反應(yīng)為1級-2級轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酸磷酸激酶升高、疲勞、便秘和水腫，3級及以上肝酶升高等嚴(yán)重不良反應(yīng)少見[34]。布加替尼常見不良反應(yīng)包括血肌酸磷酸激酶升高、惡心、腹瀉、咳嗽及高血壓及呼吸困難；3級及以上毒性反應(yīng)主要包括血壓升高（6%）、血肌酸磷酸激酶升高（9%）、肺部相關(guān)事件（呼吸困難、缺氧、咳嗽或肺炎，5%）和脂酶升高（3%）[37]。高膽固醇血癥（59%）、水腫（39%）、周圍神經(jīng)病變（39%）和高甘油三酯血癥是（33%）第三代藥物勞拉替尼治療過程中最常見的不良反應(yīng)，其余包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響（如認(rèn)知、語言、情緒影響）、肝酶升高、視力障礙、便秘、惡心、疲乏等[43-45]。恩沙替尼和同類藥的常見不良反應(yīng)參見圖1和圖2?？傮w上，恩沙替尼安全性良好，3級不良反應(yīng)主要為皮疹。

表 3 恩沙替尼和同類藥治療ALK陽性NSCLC的療效Tab 3 Efficacy of Ensatinib and similar drugs in the treatment of ALK-positive NSCLC

圖 1 克唑替尼常見不良反應(yīng)Fig 1 Common adverse reaction for crizotinib.AST: aspartate aminotransferase; ALT: alanine aminotransferase.

8 結(jié)語

圖 2 恩沙替尼及其同類藥常見不良反應(yīng)Fig 2 Common adverse reaction for second- and third-generation ALK inhibitors.Cr: creatinine; CK: creatine kinase; GGT: γ-glutamyl transpeptadase.

盡管目前已有多款二代及三代ALK-TKI獲批，并有多款藥物仍在臨床階段，但這些藥物對不同的ALK點突變有著不同的敏感度，且具有著不同的毒性特征。隨著分子水平的診斷逐漸完善與普及，基于耐藥機理的精準(zhǔn)用藥或個性化用藥將越來越受到臨床醫(yī)生青睞。更多的廣譜ALKTKI的研發(fā)與上市，將無疑為臨床醫(yī)生在精準(zhǔn)用藥中提供更多的選擇。鹽酸恩沙替尼膠囊是我國自主研發(fā)、具有自主知識產(chǎn)權(quán)、全新分子實體的第二代ALK-TKI，綜合臨床療效評價、臨床安全性評價以及獲益風(fēng)險評估，鹽酸恩沙替尼膠囊具有較好的療效和安全性，可為廣大患者提供新的治療選擇，特別是恩沙替尼對多個克唑替尼及其他二代ALK-TKI的耐藥位點均展現(xiàn)出良好的療效，將進(jìn)一步擴(kuò)展ALK陽性NSCLC治療領(lǐng)域。