寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛有效性和安全性的Meta分析

王恒生 唐耀平 鄧凱烽 馮嬌群 韋夏薇 劉若雅

中圖分類(lèi)號(hào) R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2020）14-1755-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.14.17

摘 要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛的療效和安全性，為臨床用藥提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索時(shí)限均為建庫(kù)起至2020年3月20日，收集寬胸氣霧劑（試驗(yàn)組）對(duì)比硝酸甘油（對(duì)照組）治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。篩選文獻(xiàn)，提取資料并采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量后，采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行敏感性分析，并采用TSA 0.9軟件進(jìn)行序貫分析。結(jié)果：共納入11項(xiàng)RCT，共計(jì)1 847例患者。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）[RR=1.11，95%CI（1.02，1.22），P=0.02]、心絞痛緩解總有效率（5 min內(nèi)）[RR=1.04，95%CI（1.01，1.07），P=0.01]均顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率[RR=0.44，95%CI（0.35，0.57），P<0.000 01]顯著低于對(duì)照組;兩組患者心電圖總有效率[RR=1.02，95%CI（0.97，1.09），P=0.42]、治療后一氧化氮水平[SMD=-0.08，95%CI（-0.61，0.45），P=0.76]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性和序貫分析結(jié)果均顯示，寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛的療效證據(jù)不確切，但安全性證據(jù)確切。結(jié)論：寬胸氣霧劑可能會(huì)提高冠心病心絞痛患者的療效，且安全性較好，但療效結(jié)論需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

關(guān)鍵詞 寬胸氣霧劑;冠心病心絞痛;硝酸甘油;Meta分析;療效;安全性

Efficacy and Safety of Kuanxiong Aerosol in the Treatment of Coronary Heart Disease Angina：A Meta-analysis

WANG Hengsheng，TANG Yaoping，DENG Kaifeng，F(xiàn)ENG Jiaoqun，WEI Xiawei，LIU Ruoya（Dept. of Cardiology， Ruikang Hospital， Guangxi University of TCM， Nanning 530011， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically evaluate the efficacy and safety of Kuanxiong aerosol in the treatment of coronary heart disease angina， and to provide evidence-based reference for climical drug use. METHODS： Retrieved from Cochrane Library， PubMed， Embase， CKNI， Wanfang data， VIP， and CBM， randomized controlled trials （RCTs） about Kuanxiong aerosol （trial group） versus nitroglycerin （control group） in the treatment of coronary heart disease angina were collected during the inception to Mar. 20th， 2020. After literature screening and data extraction， quality assessment was performed using the bias risk assessment tool recommended by the Cochrane System Evaluator Manual 5.1.0.? Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.3 statistical software. Sensitivity analysis was conducted for the stability of the result， and trial sequential analysis （TSA） was performed by using TSA 0.9 software. RESULTS： A total of 11 RCTs were included， with a total of 1 847 cases. Meta-analysis showed that improvement rate of angina pectoris （within 3 min） [RR=1.11，95%CI（1.02，1.22），P=0.02] and total response rate of angina pectoris （within 5 min） [RR=1.04， 95% CI （1.01，1.07）， P=0.01] in trial group were significantly higher than control group; the incidence of ADR [RR=0.44，95%CI（0.35，0.57），P<0.000 01]? in trial group was significantly lower than control group. There was no statistical significance in total response rate of ECG [RR=1.02，95%CI（0.97，1.09），P=0.42] or the level of NO after treatment [SMD=-0.08，95%CI（-0.61，0.45），P=0.76] between 2 groups. The results of sensitivity analysis and TSA showed that the efficacy evidence of Kuanxiong aerosol in the treatment of coronary heart disease pectoris was not accurate， but the evidence of safety was accurate. CONCLUSIONS： Kuanxiong aerosol can improve the efficacy in patients with coronary heart disease angina， and the safety is better， but the conclusions of efficacy needs to be further confirmed by enlarging sample size.

KEYWORDS? ?Kuanxiong aerosol; Coronary heart disease angina; Nitroglycerin; Meta-analysis; Efficacy; Safety

2019年世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，在影響人類(lèi)健康的十大威脅中，心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）為第二大威脅[1]。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是CVD大國(guó)，其中冠心?。–oronary heart disease，CHD）作為一種常見(jiàn)的CVD，其發(fā)病率、致殘率及致死率均呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，已成為我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的重大負(fù)擔(dān)[2]。CHD指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化或功能性痙攣改變，使得冠狀動(dòng)脈血管狹窄或堵塞，從而造成心肌缺血、缺氧壞死;心絞痛為CHD最常見(jiàn)的癥狀之一，并常伴有陣發(fā)性、壓榨性前胸部疼痛等典型臨床表現(xiàn)[3]。目前，硝酸酯類(lèi)藥物是治療冠心病心絞痛的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)藥物，以舌下含服硝酸甘油片、舌下噴服硝酸甘油氣霧劑為干預(yù)的關(guān)鍵措施，已得到國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南的高度認(rèn)可與推薦[4-6]。但該類(lèi)藥物在臨床應(yīng)用中具有易產(chǎn)生耐藥性、不良反應(yīng)較多，甚至可致患者心肌梗死或猝死等問(wèn)題[6-7]。因此，如何更有效、安全地防治冠心病心絞痛是當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)。

中藥氣霧劑具有起效快、攜帶方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是治療CVD急危證的有效劑型[8]。寬胸氣霧劑由蓽茇、細(xì)辛、檀香、高良姜及冰片等藥材組成?，F(xiàn)代藥理研究表明，蓽茇?fù)]發(fā)油能夠顯著降低高血脂癥模型大鼠的血脂水平[9];細(xì)辛揮發(fā)油中主要成分甲基丁香酚具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用[10];檀香、高良姜均具有抗氧化、抗炎及鎮(zhèn)痛等作用[11-12];冰片能夠通過(guò)改善心肌梗死模型大鼠的ST段異常抬高、緩解心功能及心肌組織病理?yè)p傷、抑制血清心肌酶異常升高、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激因子表達(dá)等途徑而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，寬胸氣霧劑在改善心絞痛癥狀、心電圖療效方面與硝酸甘油相當(dāng)[14-24]，且部分研究顯示出寬胸氣霧劑的耐受性更好、不良反應(yīng)更少[14-15，17-19，21-23]，但現(xiàn)有研究的樣本量較小且結(jié)論不一，難以全面反映其療效與安全性，以致該藥在目前CHD合理用藥指南中的推薦級(jí)別仍較低[6]。基于此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)了寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛的療效與安全性，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。無(wú)論是否采用盲法;語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象 所有患者均符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[25]及《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[26]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為冠心病心絞痛。

1.1.3 干預(yù)措施 兩組患者均按照相關(guān)治療指南接受常規(guī)治療[4-6]，包括阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集、他汀類(lèi)藥物調(diào)脂穩(wěn)斑、β受體阻滯藥控制心率、鈣通道阻滯藥擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并行控制血壓、降糖等治療。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，對(duì)照組患者舌下含服硝酸甘油片或舌下噴服硝酸甘油氣霧劑;試驗(yàn)組患者則舌下噴服寬胸氣霧劑。兩組患者劑量、療程均不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）;②心絞痛緩解總有效率（5 min內(nèi)）。顯效：治療后3 min內(nèi)（含3 min）心絞痛癥狀消失或基本緩解;有效：治療后3～5 min內(nèi)（含5 min）心絞痛癥狀消失或基本緩解;無(wú)效：治療后超過(guò)5 min心絞痛癥狀才逐漸緩解或無(wú)變化，甚至加重;心絞痛緩解顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%;心絞痛緩解總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[27]。③心電圖總有效率。顯效：治療后心電圖恢復(fù)至正常或基本正常;有效：治療后心電圖ST段下降，約恢復(fù)到0.05～0.10 mV，但未達(dá)到正常范圍，或倒置T波變淺幅度≥50%或T波直立;無(wú)效：心電圖較治療前變化不大或無(wú)變化;加重：ST段和T波較治療前更差甚至出現(xiàn)心律失常;心電圖總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[28]。④不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率，主要包括頭暈頭脹、頭痛、心悸出汗、惡心嘔吐、乏力、面紅等[7];⑤治療后一氧化氮（NO）水平。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非RCT，如綜述、基礎(chǔ)研究、個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析等;②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn);③干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)完全不符的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索式為“寬胸氣霧劑”和“硝酸甘油”和“冠心病心絞痛”或“心絞痛”或“冠心病”;英文檢索式為“Kuanxiong aerosol”O(jiān)R“Kuan-xiong aerosol”O(jiān)R“Kuan xiong aerosol”AND“Nitroglycerin”AND“Coronary heart disease angina”O(jiān)R“Angina pectoris”O(jiān)R“Coronary heart disease”O(jiān)R“CHD”O(jiān)R“AP”。另以寬胸氣霧劑為檢索詞進(jìn)行主題詞與關(guān)鍵詞檢索。檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2020年3月20日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并交叉核對(duì);若遇分歧，則與第3位研究者進(jìn)行討論后協(xié)商裁定。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、患者例數(shù)、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)分配方法;分配方法隱藏;實(shí)施雙盲;結(jié)果評(píng)價(jià)盲目性;結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;選擇性報(bào)告結(jié)果;其他偏倚;每項(xiàng)均分為“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”[29]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI）表示;連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示。若P>0.1、I 2≤50%，表示各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行敏感性分析。采用倒漏斗圖、Eeggrs檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。采用TSA 0.9軟件進(jìn)行序貫分析（TSA）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究基本信息

初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)146篇，經(jīng)閱讀題目、摘要、全文后，最終納入11篇文獻(xiàn)[14-24]，共計(jì)1 847例患者，其中試驗(yàn)組930例、對(duì)照組917例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究基本信息見(jiàn)表1。

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

所有研究[14-24]均為RCT;1項(xiàng)研究[17]采用區(qū)間隨機(jī)化分組及分配隱藏的方法，5項(xiàng)研究[14，16，18，23-24]采用隨機(jī)數(shù)字表法或計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組但未描述分配隱藏的方法，5項(xiàng)研究[15，19-22]僅提及隨機(jī)分組但未詳細(xì)描述分配隱藏的方法;5項(xiàng)研究[14，16-17，19，24]詳細(xì)描述了病例剔除或退出的理由，其結(jié)果數(shù)據(jù)完整性偏倚較低;1項(xiàng)研究[17]描述了結(jié)果評(píng)價(jià)盲目性;8項(xiàng)研究[14，16-17，19，21-24]未選擇性報(bào)告結(jié)果;所有研究均不清楚是否存在其他偏倚來(lái)源，詳見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)） 11項(xiàng)研究[14-24]均報(bào)道了心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.99，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見(jiàn)圖2。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）顯著高于對(duì)照組[RR=1.11，95%CI（1.02，1.22），P=0.02]。

2.3.2 心絞痛緩解總有效率（5 min內(nèi)） 11項(xiàng)研究[14-24]均報(bào)道了心絞痛緩解總有效率（5 min內(nèi)）。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.91，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見(jiàn)圖3。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者心絞痛緩解總有效率（5 min內(nèi)）顯著高于對(duì)照組[RR=1.04，95%CI（1.01，1.07），P=0.01]。

2.3.3 心電圖總有效率 11項(xiàng)研究[14-24]均報(bào)道了心電圖總有效率。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.94，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見(jiàn)圖4。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者心電圖總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.02，95%CI（0.97，1.09），P=0.42]（因文獻(xiàn)[17]中試驗(yàn)組有189例患者心電圖完整，對(duì)照組有201例患者心電圖完整，本研究剔除了心電圖不完整者的數(shù)據(jù)，只對(duì)心電圖完整者進(jìn)行分析，故總例數(shù)與表1不一致）。

2.3.4 ADR發(fā)生率 8項(xiàng)研究[14-15，17-19，21-23]報(bào)道了ADR發(fā)生率。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.63，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見(jiàn)圖5。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者ADR發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=0.44，95%CI（0.35，0.57），P<0.000 01]。

其中有6項(xiàng)研究[14-15，18-19，22-23]報(bào)道了具體的ADR癥狀，詳見(jiàn)表3。由表3可知，兩組患者頭暈頭脹、頭痛、心悸出汗、惡心嘔吐、乏力、面紅等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。將上述6項(xiàng)研究[14-15，18-19，22-23]進(jìn)行合并后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者ADR發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=0.52，95%CI（0.36，0.75），P=0.000 5]。

2.3.5 治療后NO水平 2項(xiàng)研究[22，24]報(bào)道了治療后NO水平，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.11，I 2=60%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見(jiàn)圖6。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者治療后NO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.08，95%CI（-0.61，0.45），P=0.76]。

2.4 敏感性分析

以心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）為療效指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，在剔除最大權(quán)重的研究[17]后，Meta分析結(jié)果顯示兩組患者無(wú)顯著差異[RR=1.11，95%CI（0.98，1.25），P=0.09];在剔除最小權(quán)重的研究[22]后，Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組[RR=1.11，95%CI（1.02，1.22），P=0.02];改為隨機(jī)效應(yīng)模型后，結(jié)果顯示試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組[RR=1.11，95%CI（1.02，1.22），P=0.02]。這提示心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性不高，易受到大樣本研究[17]的影響，故療效結(jié)果尚需更多大樣本的RCT加以驗(yàn)證。

以ADR發(fā)生率為安全性指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，在剔除最大權(quán)重的研究[17]后，Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組[RR=0.48，95%CI（0.34，0.67），P<0.000 1];在剔除最小權(quán)重的研究[19]后，Meta分析結(jié)果亦顯示試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組[RR=0.44，95%CI（0.34，0.57），P<0.000 01];改為隨機(jī)效應(yīng)模型后，結(jié)果依舊相同[RR=0.48，95%CI（0.38，0.61），P<0.000 01]。這提示ADR發(fā)生率的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好，所得安全性結(jié)果較為可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析

以心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）為指標(biāo)，采用Rev Man 5.3軟件繪制倒漏斗圖，采用Stata 15.1軟件進(jìn)行Eeggs檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)圖7、圖8。由圖7、圖8可見(jiàn)，各研究散點(diǎn)主要分布在倒漏斗圖的上方，左右兩側(cè)對(duì)稱(chēng);Eggers檢驗(yàn)結(jié)果顯示，t=0.51，P=0.625>0.05。這提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

2.6 TSA分析

以心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）為指標(biāo)，設(shè)定Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率α為0.05，Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤概率β為0.1，因一項(xiàng)研究[17]為低偏倚研究，采用低偏倚信息量（LBIS）得出相對(duì)危險(xiǎn)度減少率（RRR=1-RR=-12.25%）和對(duì)照組陽(yáng)性事件發(fā)生率（CER=46.78%），采用TSA 0.9軟件計(jì)算期望信息值（RIS），并進(jìn)行TSA分析，結(jié)果見(jiàn)圖9。由圖9可見(jiàn)，累計(jì)Z值在納入第5項(xiàng)研究[18]時(shí)已越過(guò)傳統(tǒng)界值（Z=1.96），納入第11項(xiàng)研究[22]時(shí)（樣本量累計(jì)為1 847例，累計(jì)Z值為-2.31）仍未越過(guò)TSA界值（當(dāng)前TSA界值為-2.83）。由于累計(jì)Z值未超過(guò)TSA界值，總樣本量未達(dá)到RIS（RIS為3 201例），提示心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）的Meta分析結(jié)果可能存在Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤（假陽(yáng)性），需以納入3 201例患者的臨床研究來(lái)驗(yàn)證心絞痛緩解顯效率的Meta分析結(jié)果。

以ADR發(fā)生率為指標(biāo)，設(shè)定Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率α為0.05，Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤概率β為0.1，因一項(xiàng)研究[17]為低偏倚研究，采用LBIS得出RRR（58.54%）與對(duì)照組CER（23.78%），采用TSA 0.9軟件計(jì)算RIS，并進(jìn)行TSA分析，結(jié)果見(jiàn)圖10。由圖10可見(jiàn)，累積Z值在納入第2項(xiàng)研究[15]時(shí)已越過(guò)TSA界值（當(dāng)前TSA界值為1.96），納入第3項(xiàng)研究[17]時(shí)（樣本量累計(jì)為838例，累計(jì)Z值為5.24）已經(jīng)超過(guò)RIS（RIS為304例）。這提示現(xiàn)有患者例數(shù)可證實(shí)ADR發(fā)生率的Mete分析結(jié)果，無(wú)需增加樣本量即可得出較為可靠的結(jié)論。

3 討論

中醫(yī)將冠心病心絞痛歸為“胸痹心痛”“厥心痛”范疇[30]。《金匱要略講義》中明確指出，“陽(yáng)微陰弦”為胸痹的基本病機(jī)[31]。楊衛(wèi)平等[32]認(rèn)為，冠心病心絞痛病機(jī)為“正虛為本，寒凝、氣滯、血瘀與痰阻致胸中陽(yáng)氣閉塞不通”，推崇溫通法為基本治則，貫穿胸痹治療的全過(guò)程。劉龍濤等[33]以祖國(guó)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐，總結(jié)了芳香溫通法治療冠心病心絞痛的獨(dú)特療效和優(yōu)勢(shì)，為寬胸氣霧劑、冠心Ⅱ號(hào)方等藥物的進(jìn)一步研究提供了理論基礎(chǔ)。

寬胸氣霧劑由《古今醫(yī)鑒》中的古方哭來(lái)笑去散[34]化載而成，由蓽茇、細(xì)辛、檀香、高良姜、冰片組成。方中，蓽茇、檀香為君藥，以芳香開(kāi)竅、辛溫散寒;高良姜、細(xì)辛為臣藥，以溫中行氣、通脈止痛，君臣相互配伍以增強(qiáng)辛溫通脈、行氣止痛之效;再輔以冰片為佐使，取其辛散，反佐辛涼，共奏芳香溫通、行氣止痛之功效[17]。早期臨床研究表明，寬胸氣霧劑可快速緩解心絞痛，且療效與硝酸甘油相當(dāng)[35-36]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，寬胸氣霧劑能夠有效降低心肌缺血模型小鼠的乳酸脫氫酶、血清肌酸激酶及肌酸激酶同工酶活性，改善心肌缺血病理狀態(tài)，且不影響心率、血壓，安全性較好[37]。此外，寬胸氣霧劑還能夠改善冠心病心絞痛患者的心肌缺血癥狀，提高心臟功能及運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備能力[38]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者心絞痛緩解顯效率（3 min內(nèi)）、心絞痛緩解總有效率（5 min內(nèi)）均顯著高于對(duì)照組;兩組患者心電圖總有效率、治療后NO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組患者ADR發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這提示寬胸氣霧劑可能會(huì)提高冠心病心絞痛患者的療效，且安全性較好。敏感性和TSA分析結(jié)果均顯示，寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛的療效證據(jù)不確切，但安全性證據(jù)確切，故所得療效結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究的局限性如下：（1）納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且均為國(guó)內(nèi)研究，研究方法及標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一;（2）納入文獻(xiàn)樣本量較小，療程、用藥劑量不盡相同;（3）納入文獻(xiàn)缺乏對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的分析，可能會(huì)對(duì)結(jié)論造成一定的偏倚;（4）納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且未檢索到相關(guān)灰色文獻(xiàn)，易造成假陽(yáng)性結(jié)果。故本研究所得結(jié)論尚需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT加以證實(shí)。

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（收稿日期：2020-02-10 修回日期：2020-05-23）

（編輯：陳 宏）