19世紀(jì)德國醫(yī)療保障體系的發(fā)展及啟示

摘要：19世紀(jì)德國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)院、就醫(yī)人員、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不斷增多，建立起了惠及廣大民眾的保障制度，但醫(yī)患關(guān)系緊張、巨大的經(jīng)濟負擔(dān)使醫(yī)療保障制度難以維系等弊端也日益顯露。為此德國采取了建立醫(yī)療保險制度，促進醫(yī)院治療與醫(yī)學(xué)教育緊密結(jié)合等措施。其對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示是：要處理好病人與醫(yī)生之間的關(guān)系、臨床教學(xué)與醫(yī)院正常運營之間的關(guān)系和醫(yī)療保障制度與社會經(jīng)濟承受能力之間的關(guān)系，不斷完善醫(yī)療保險制度。

關(guān)鍵詞：德國;醫(yī)療保障體系;啟示

中圖分類號：F843/847

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：CN61-1487-（2020）11-0133-03

19世紀(jì)德國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，與其相配套的醫(yī)療保障體系也逐步完善，建立起了一個惠及廣大民眾的醫(yī)療保障制度，但其弊端也日益顯露。為應(yīng)對這種狀況，德國采取了相應(yīng)的措施。這一史實對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重要的借鑒意義。本文現(xiàn)就19世紀(jì)德國醫(yī)療事業(yè)、醫(yī)療保障體系發(fā)展情況以及對我國的啟示作一探討。

一、19世紀(jì)德國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展概況

本文從醫(yī)院功能、醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和民眾對醫(yī)院的態(tài)度三個方面對19世紀(jì)德國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)展開論述。

（一）醫(yī)院的雙重社會功能

首先是社會救濟功能。在造福窮人方面，19世紀(jì)的德國貧困救濟被定義為社區(qū)、城市或地區(qū)責(zé)任，這些行政單位的政府都必須制定一個為貧困人口提供最緊急資金的救濟方案，醫(yī)生的工資和救濟費用由公共基金支付。隨著現(xiàn)代醫(yī)療改革的推進，19世紀(jì)德國在醫(yī)療方面的貧困救濟制度迅猛發(fā)展，尤其在19世紀(jì)40年代隨著一系列醫(yī)療改革法案的頒布，德國逐漸解決了跨地域醫(yī)療保障、社會救濟對象擴大等問題。

其次是醫(yī)學(xué)人員培養(yǎng)功能。從醫(yī)療教學(xué)的角度看，在19世紀(jì)的頭幾十年里，德國制定了一系列國家法令，要求所有的醫(yī)科學(xué)生都參加臨床課程學(xué)習(xí)，醫(yī)院變成了臨床課程的主要場所。盡管在醫(yī)院實習(xí)可以培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)生的這一觀點在19世紀(jì)初并沒有被廣泛認同，但到了19世紀(jì)30年代，隨著有關(guān)法令頒布這一狀況有了改觀。從1819年到1832年，約翰，盧卡斯教授在維茨堡的臨床醫(yī)學(xué)中，使用一個大型綜合醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)病房，并將系統(tǒng)的臨床觀察與病理解剖學(xué)聯(lián)系起來，這成為醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的基礎(chǔ)。因為當(dāng)時多數(shù)大學(xué)醫(yī)院太小了，不具備系統(tǒng)觀察和實踐的條件，學(xué)者們尋求進入普通醫(yī)院，在柏林一場曠日持久的關(guān)于大學(xué)權(quán)利的斗爭接踵而至。在薩克森州，醫(yī)生稱德累斯頓城市的新醫(yī)院應(yīng)該向萊比錫的學(xué)生開放。外科醫(yī)生弗朗茨·菲利普（Franz PhilippvonWalther）在1846年強調(diào)要在一般醫(yī)院建立一個有利于學(xué)生和教師可以在任何地方進行自然臨床觀察的體系，在此之后德國的醫(yī)院逐漸具有了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人員的職能。

總之，正如1787年德國醫(yī)療改革家阿德伯特·弗里德里?！ゑR庫斯（Adalbert Friedrich Markus）在巴伐利亞州班貝克一家新醫(yī)院開業(yè)時對主教所做的演講中說的那樣，醫(yī)院機構(gòu)服務(wù)國家有兩種方式：一是造福窮人，二是為醫(yī)生提供醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)。因此，從一開始現(xiàn)代醫(yī)院在德國就有這兩個功能。

（二）19世紀(jì)德國醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展

第一，從專業(yè)醫(yī)生的數(shù)量看，歷史學(xué)家Claudia Huerkamp的研究表明：在1820年到1870年，專業(yè)醫(yī)生成功地取代了非專業(yè)醫(yī)生和外科醫(yī)生。1828年普魯士每2877名居民中就有1名醫(yī)療專業(yè)人員。到了1876年，這個比例實際上已經(jīng)上升到了每388.7人中就有1名專業(yè)的醫(yī)療人員。由此可見，19世紀(jì)德國專業(yè)醫(yī)療人員的數(shù)量增長迅速。

第二，從醫(yī)院的數(shù)量看，普魯士僅公立醫(yī)院的數(shù)量就從1822年的155家上升到1876年的12122家。

第三，從醫(yī)院治療趨勢上看，在1843年，“通過薩洛蒙·諾伊曼（Salomon Neumann）使用官方的普魯士統(tǒng)計數(shù)字查明每1841位居民中每年只有一人在醫(yī)院接受一次治療。而在1852年，每121人中就有一人每年在醫(yī)院接受一次治療。到了3年后的1855年，每86.8人中就有一人每年在醫(yī)院接受一次治療?！北M管1843年的數(shù)字是基于粗略估計的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但也可以看出其發(fā)展勢頭迅猛。

（三）19世紀(jì)德國民眾對醫(yī)院的印象

19世紀(jì)時，德國民眾對于醫(yī)院和醫(yī)療門診的印象普遍不佳，主要原因表現(xiàn)在以下三點：首先，醫(yī)院不衛(wèi)生的條件令它被貼上了“死亡之門”的標(biāo)簽，而這一情況直到19世紀(jì)70年代才有所改變。其次，以前未考慮過咨詢學(xué)術(shù)醫(yī)生的病人被強迫人院，在醫(yī)院里他們與正常的社會環(huán)境隔絕了，他們的行為受到醫(yī)院人員的監(jiān)督。在19世紀(jì)初醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中確立了主導(dǎo)地位。正如1973年，社會學(xué)家伊萬·沃丁頓（Ivan Waddington）說：“也許是第一次，醫(yī)生們可以在一定情況下忽略病人的愿望，而進行研究。”同樣工作人員很粗魯，護士試圖干涉病人的個人信仰體系或道德標(biāo)準(zhǔn)。最后，病人住院的手續(xù)繁雜也是造成人們對醫(yī)院印象普遍不佳的原因。

二、19世紀(jì)德國醫(yī)療保障體系的發(fā)展

19世紀(jì)德國大多數(shù)公立醫(yī)院是由城市或當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)管理的，另一些則是在慈善基金會的支持下發(fā)展起來的，或者是由宗教組織創(chuàng)立的。由于這些醫(yī)院承擔(dān)了公共福利的功能，因此也得到了公共財政的支持，當(dāng)然他們必須在一定程度上接受政府控制。在上述情況下，19世紀(jì)的德國進行了一系列醫(yī)療保障改革，其中以40年代的改革最為突出。

（一）德國醫(yī)療保障體系改革的原因

在德國醫(yī)療保障主要針對兩個群體，一是當(dāng)?shù)氐母F人，二是社區(qū)中生活缺乏家庭支持的人。在工業(yè)化前的幾十年，這兩個群體主要由仆人和流民所組成。在大城市的學(xué)生也必須得到醫(yī)療護理和救治。自19世紀(jì)下半葉以來，越來越多的工廠工人涌入大城市。當(dāng)這些人生病的時候，他們被迫依賴于原籍的醫(yī)療資源，然而把他們送回原籍是不可能的也是不人道的。在這種情況下他們多由其所在社區(qū)進行照顧，反過來這些照顧他們的社區(qū)也試圖從病人出生的地方收回成本，這一舉動在當(dāng)時幾乎沒有現(xiàn)實性可言。簡而言之，19世紀(jì)德國公共醫(yī)院體系的興起與日益增多的工作移民聯(lián)系在一起，導(dǎo)致傳統(tǒng)醫(yī)療體系失靈，需要新的資源對社會救助和地方醫(yī)療進行補充。面對這種情況，德國醫(yī)療保障改革迫在眉睫。

（二）1842年德國醫(yī)療體系改革的主要內(nèi)容與其弊端的顯現(xiàn)

其實早在18世紀(jì)末，德國政府就已經(jīng)建立了有關(guān)非本地疾病補助的特別基金。最初，仆人、主人和工會可以自愿加入，但很快這一行為在多數(shù)地區(qū)便成為了義務(wù)。普魯士在1842年頒布了新的《濟貧法》，在該法案中強調(diào)社會救濟原則，不再以屬地原則為主，從而國民出生地的救濟責(zé)任有所減輕，所在社區(qū)有義務(wù)對其進行照顧。到19世紀(jì)中期，為仆人、游民提供的救濟服務(wù)已經(jīng)十分普遍。那些常常為沒有自己床位而抱怨的仆人和熟練工，在生病的時候也可以有一個地方休息，這算是對于德國人口工作流動性日益增長的一個回應(yīng)，但其弊端也日益顯現(xiàn)。

隨著科學(xué)技術(shù)的進步與社會的發(fā)展，德國站在工業(yè)時代的門檻上。成千上萬的人離開了農(nóng)村地區(qū)，定居在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市。他們從東部省份遷移到西部，很快萊茵地區(qū)的貧困率就是東普魯士的兩倍。1830年在科隆5名亞美尼亞人（窮人的醫(yī)生）對系統(tǒng)中登記的6584個貧困人口進行了救濟，到1846年這個數(shù)字超過21000。在1842年的法律改革中，科隆背負著新的金融負債，醫(yī)療保健系統(tǒng)在貧困的救濟體系中幾乎完全崩潰。1842年，科隆醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)表了如下抱怨：在科隆的75000名居民中，有21000人生活得很差，醫(yī)療咨詢也很差，補救措施必須從公共資金中得到補償。雖然一部分人能夠在施救者的幫助下獲得救濟，但是卻付不起醫(yī)生的報酬。在1845年，科隆市大約有60名醫(yī)生和20名外科醫(yī)生。強制醫(yī)療服務(wù)加劇了醫(yī)生的財務(wù)問題。在普魯士如果情況緊急的話，每個醫(yī)生都有義務(wù)為窮人提供醫(yī)療救助。之后醫(yī)生可以向公眾申請救濟基金用來彌補病人的醫(yī)治費用，但大多數(shù)情況下，醫(yī)生的要求會遭到拒絕。這是因為只有一小部分貧困的人是合法注冊的貧民。在19世紀(jì)40年代的時候，公眾的救濟資金不足以應(yīng)付日益增多的失業(yè)人口、饑餓和無家可歸的人。對于醫(yī)生來說這意味著他們的收入來源變得越來越小，未得到補償相反工作量卻有所增加。在這種情況下公共衛(wèi)生財政補貼是否充足成為一個至關(guān)重要的問題。與此同時，臨床教學(xué)活動也加劇了醫(yī)院財政上的困難，醫(yī)學(xué)院學(xué)生涌入普通醫(yī)院導(dǎo)致其與醫(yī)院管理人員發(fā)生沖突。在慕尼黑，批評者認為這些學(xué)生所寫的處方太貴了，同時教授們試圖承認或保留一些“有趣的”病人進行研究，但根據(jù)濟貧法這些病人沒有權(quán)利去醫(yī)院護理。簡而言之，臨床活動加劇了醫(yī)院財務(wù)緊張的狀況，臨床學(xué)校也被貼上了“醫(yī)院之邪惡”的標(biāo)簽。因此，19世紀(jì)德國醫(yī)療改革面臨巨大的挑戰(zhàn)，有些人甚至認為醫(yī)療救助的問題只能通過廢除貧困救濟來解決。

（三）面對弊端的應(yīng)對措施

面對上述出現(xiàn)的問題，德國內(nèi)部說法不一，激進的改革者認為政府應(yīng)該對貧困救濟制度采取權(quán)宜之計。根據(jù)Rudolf Virchow的說法，道德責(zé)任是國家權(quán)利保證“所有人都享有健康的生存權(quán)”。他還聲稱“目前為止對于任何有需要的人來說，不管他是猶太人或者是異教徒也不管他是否有錢，醫(yī)院都要為其提供保障?！弊罱K普魯士政府委托施密特開展醫(yī)療改革計劃，他是一個堅定的君主制支持者，他相信愛國主義源于國家的慈善行為。為了解決醫(yī)療問題他提倡慈善原則，他認為貧窮的工人和他們的家庭不應(yīng)該因為疾病陷入完全的痛苦之中，這是不符合國家利益的。然而貧困人群不僅需要藥物，還需要好的食物、干凈的住所、健康的環(huán)境和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，國家的職能是發(fā)布必要的規(guī)章制度，地方政府的角色應(yīng)該是執(zhí)行。私人慈善機構(gòu)要為醫(yī)院提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備。所有人都應(yīng)參與支持慈善事業(yè)：主人會為他們的仆人、熟練工和學(xué)徒提供保險，學(xué)者們會寫書倡導(dǎo)，藝術(shù)協(xié)會將舉辦音樂會并將所得收入捐助給醫(yī)療事業(yè)。許多醫(yī)生同意了施密特的觀點，但是也有很多人批評說這種可憐的救濟不應(yīng)是基于慈善的原則，而是要基于平等權(quán)利原則。總之，通過保險制度的建立在一定程度上緩解了當(dāng)時存在的經(jīng)濟問題。

通過數(shù)據(jù)分析可以看出：19世紀(jì)德國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)大踏步前進，無論從醫(yī)院數(shù)量還是就醫(yī)人數(shù)亦或是專業(yè)醫(yī)師人數(shù)都有大幅增長。進而觀察地區(qū)分布不難發(fā)現(xiàn)：德國的醫(yī)療保障體系隨著工業(yè)化的進程不斷完善。通過對史料的分析可以看出：保險基金的建立為解決公立醫(yī)院的運營成本問題做出了極大的貢獻。醫(yī)院治療與醫(yī)學(xué)教育日益緊密結(jié)合。

三、對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的啟示

綜觀德國19世紀(jì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革有如下啟示。

第一，要處理好病人與醫(yī)生之間的關(guān)系。19世紀(jì)的德國在這方面就有欠缺之處。19世紀(jì)末德意志地區(qū)的工人階級總會對醫(yī)院有諸多抱怨，例如入院手續(xù)太過官僚化、工作人員太過粗魯、醫(yī)生缺乏同情心、忽視了疾病的社會原因等等。在我國，要處理好這些問題就需要加強對醫(yī)務(wù)人員的管理，提高他們的服務(wù)意識與工作效率，做到換位思考，從病人的角度出發(fā)思考和考慮問題，只有如此才能構(gòu)建出和諧的醫(yī)患關(guān)系。

第二，要處理好臨床教學(xué)與醫(yī)院正常運營之間的關(guān)系。19世紀(jì)的德國就這一問題展開過廣泛的爭論。醫(yī)生普遍認為教學(xué)活動干擾了醫(yī)院正常運營，增加了醫(yī)院的成本。為此我國應(yīng)吸取教訓(xùn)，保證教學(xué)活動在不影響醫(yī)院正常運營的前提下進行，做到產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三，要處理好醫(yī)療保障制度與社會經(jīng)濟承受能力之間的關(guān)系。在完善醫(yī)療保障體系的同時將經(jīng)濟因素考慮在內(nèi)，否則社會將面臨極大的經(jīng)濟負擔(dān)，最終使病人治療費用與醫(yī)生工資得不到保障。19世紀(jì)德國醫(yī)療保障體系就在經(jīng)濟上面臨了巨大的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致幾乎崩潰。所幸政府當(dāng)局及時看到了其醫(yī)療體系所存在的經(jīng)濟弊端并加以及時的矯正、完善、創(chuàng)新，才使得整個德國的醫(yī)療保障體系得以繼續(xù)運轉(zhuǎn)。

第四，要完善醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度是經(jīng)費不足問題的重要解決方案。如果單靠社會救濟、慈善事業(yè)和政府補貼，德國的醫(yī)療保障將面臨徹底崩盤的危險，而通過保險制度讓企業(yè)和員工各承擔(dān)一部分，這樣就可以極大緩解財政壓力。就我國目前實際情況來看，應(yīng)該讓這種保險制度商業(yè)化，由合法組織對保險金進行自主經(jīng)營、自主管理以實現(xiàn)資金的保值增值。

作者簡介：趙戈晨（1996-），男，漢族，山西太原人，單位為蘇州科技大學(xué)社會管理與公共發(fā)展學(xué)院，研究方向為俄羅斯歷史文化。

（責(zé)任編輯：朱希良）