腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐研究現(xiàn)狀及防治進展

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術;術后惡心嘔吐;防治

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectom y，LC）最常見的并發(fā)癥之一就是術后惡心嘔吐（ postoperative nausea and vomiting，PONV），其發(fā)生率可高達53% ～ 75%[1]，這不僅讓患者術后生活質量受到影響， 嚴重者還可能會導致水電解質紊亂、吸入性肺炎、顱內高壓等并發(fā)癥。到目前為止，臨床上還沒有一種單一的藥物或某項技術對LC術后惡心嘔吐有100% 的防治作用。因此為了探討如何防治LC術后惡心嘔吐以及降低其發(fā)生率，現(xiàn)就國內外學者關于LC術后惡心嘔吐的發(fā)生機制、影響因素、防治措施等研究進展進行如下綜述。

一、LC術后惡心嘔吐發(fā)生機制

嘔吐產(chǎn)生的重要位置是孤束核和網(wǎng)狀結構中特異核團（包括呼吸核團），催吐神經(jīng)回路的位置是后腦尾部，而惡心則可能通過前腦通路產(chǎn)生。2013年Napadow等 [2]的研究是此類研究的最新進展，其使用功能性磁共振成像（fMRI）研究人類的惡心神經(jīng)反應，發(fā)現(xiàn)背側腦橋（臂旁核）、杏仁核、殼核被激動早于暈動的感覺。背側腦橋是后腦催吐中樞與前腦區(qū)域的中繼，接受孤束核的感覺輸入，因此尤為重要。在惡心的持續(xù)過程中，島葉皮質、扣帶回、前額葉眶面、前額葉也參與其中。其次，手術對內臟的牽拉和刺激、腸道內環(huán)境的改變、血中毒素的釋放，都有可能作用于患者內臟感受器和延腦催吐化學感受區(qū)，興奮嘔吐中樞，導致患者產(chǎn)生惡心嘔吐。

二、LC術后惡心嘔吐產(chǎn)生原因

1.患者因素

引起LC術后惡心嘔吐的患者因素有很多，目前研究發(fā)現(xiàn)，引起LC患者術后惡心嘔吐的患者因素中已證實的危險因素有：年輕女性、不吸煙、有PONV病史或暈動病史[3]。同時也有文獻研究報道：女性、接受過高等教育、既往化療史也是發(fā)生PONV的獨立危險因素[4]。相對而言，女性患者術后惡心嘔吐發(fā)生率較高，其研究證實雌激素的水平與惡心嘔吐的發(fā)生有很大的關系，月經(jīng)周期黃體期術后惡心，嘔吐的發(fā)生率最高[5]。

就吸煙和不吸煙的患者而言，不吸煙者較吸煙者更容易發(fā)生PONV，可能是因為香煙煙霧中含有多環(huán)芳烴，長期暴露其中可能誘導細胞色素P450同工酶表達，這種酶與吸入麻醉藥引起的PONV 的機制有關，且尼古丁可以改變相關神經(jīng)受體的功能[6]。另外，從患者年齡方面來看，也有學者做過研究，成人的PONV發(fā)生率隨著年齡增加而降低，與年齡≥50 歲的患者比較，年齡<50 歲的患者發(fā)生 PONV 的風險顯著增加[7]。關于患者胖瘦方面，研究發(fā)現(xiàn)肥胖的病人PONV的發(fā)生率也較高，其可能與某些脂溶性麻醉藥在脂肪內蓄積而引起后續(xù)的不良反應[8]。臨床醫(yī)護工作者只有了解了LC發(fā)生術后惡心嘔吐在患者方面的這些因素，才能有針對性識別和采取必要性的預防措施，從而降低LC術后惡心嘔吐發(fā)生率。

2.手術過程中的影響因素

2.1氣腹因素

LC逐漸成為治療膽囊結石伴膽囊炎的主要手段之一，而腹腔鏡膽囊切除術過程中為了方便操作，一般都會建立氣腹，而CO2氣體常作為腹腔鏡膽囊切除術建立氣腹的首選氣體，其氣腹的壓力大小往往會對患者的呼吸、循環(huán)、酸堿失衡以及術后惡心嘔吐等產(chǎn)生影響，這里著重闡述CO2氣腹對 LC 術后惡心嘔吐所產(chǎn)生的影響。氣腹壓力越大， 手術中CO2經(jīng)腹膜吸收的量必然越多， 造成高碳酸血癥的情況就越嚴重，而高碳酸血癥直接作用于延腦極后的催吐化學感受區(qū)致術后 PONV的發(fā)生[ 9] ，同時CO2氣腹也可直接刺激膈神經(jīng)引起嘔吐。另外，由于腹腔內CO2也會對胃腸產(chǎn)生壓力作用，從而導致胃內容物容易反流，可能也是發(fā)生PONV的原因之一。

2.2術中的操作因素

LC過程中存在腹腔粘連、膽囊炎癥較重、手術時間較長以及手術操作過程粗暴等會增加PONV的發(fā)生率，或者術中牽拉膽囊、腸管、胃壁、胃腸系膜等也能興奮迷走神經(jīng)，也會增加PONV的發(fā)生率。此外手術刺激組織可引發(fā)炎癥反應，導致局部釋放P物質以及5-HT3 等神經(jīng)遞質的釋放，傳入嘔吐中樞引發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生[10]。

3.術后因素

術后患者疼痛、血壓過高、進食過早、進水過多等皆增加PONV的發(fā)生率[11]。疼痛尤其是內臟或盆腔的疼痛會引起LC術后惡心嘔吐，而采用經(jīng)口鼻進行胃管胃腸減壓時可降低術后嘔吐 ，但由于胃管會刺激咽喉部也可能引起惡心嘔吐。此外第一次進食或進液體后，尤其是快速攝入較多的液體或固體食物，也較容易發(fā)生惡心嘔吐。

4.麻醉因素

4.1麻醉誘導

麻醉誘導時，給氧操作不規(guī)范，未充分的將患者下頜托起，或者患者過于肥胖、面部瘢痕形成、畸形，以及老年患者面部凹陷牙齒脫落等因素導致面罩密閉不良，也會使部分氣體進入胃內，使胃內壓增高，增加了LC術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

4.2麻醉方式的選擇：在麻醉方式選擇方面，有研究報道，椎管內麻醉 PONV 發(fā)生率低[12]。椎管內麻醉用于腹腔鏡手術也有較多的報道，但要求較高，需要患者情況好、能合作、人工氣腹的壓力要相對較低，手術技術要求也高，因此椎管內麻醉仍不能作為腹腔鏡手術的主要麻醉方法，最為常用麻醉方式還是全身麻醉，所以仍需要進一步研究和探索在全麻方面如何做到降低LC術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

4.3麻醉用藥

為減輕術前患者的精神焦慮，緩解患者精神壓力，完善麻醉效果，我們常常在麻醉前給予術前用藥。其中咪達唑侖就是常用的一種術前用藥，它是一種短效苯二氮類藥物，具有抗焦慮及順行遺忘作用。Ahn 等[13]證實在全身麻醉前預防性應用咪達唑侖，可以降低患者PONV的發(fā)生率。

阿片類藥物是一類常用于麻醉誘導及麻醉維持藥物，也是常導致發(fā)生術后惡心嘔吐的一類藥物。阿片類藥物能通過δ-受體刺激延髓網(wǎng)狀結構極后區(qū)化學感受器觸發(fā)帶，從而導致惡心嘔吐的發(fā)生。

氯胺酮的使用也會增加患者惡心嘔吐的發(fā)生率，但現(xiàn)在的LC很少使用氯胺酮作為麻醉誘導或者維持藥物。采用丙泊酚誘導可以降低LC術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

神經(jīng)肌肉阻滯藥類藥一般不引起LC術后惡心嘔吐，但在使用新斯的明等藥物拮抗時，LC術后惡心嘔吐發(fā)生率增加。

吸入麻醉藥物是目前麻醉中廣泛應用的一類藥物，可增加 LC術后惡心嘔吐的發(fā)生率，其機制是可能通過刺激大腦皮層和嘔吐中樞，也可能刺激胃腸道的迷走神經(jīng)產(chǎn)生5-羥色胺（ 5-HT3 ）受體進而導致惡心嘔吐的發(fā)生[14]。

四、LC術后惡心嘔吐的影響

LC術后惡心嘔吐不僅增加患者術后的切口疼痛，同時使患者的血壓增高，心率加快，心肌氧耗量增加，對于一些老年患者和有心血管疾病的患者，甚至可能導致其心肌缺血、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥[15];LC術后惡心嘔吐還會增加誤吸和吸入性肺炎及呼吸道梗阻的風險。LC術后惡心嘔吐發(fā)生時，劇烈的腹肌和膈肌運動，可能導致膽囊切除區(qū)域出血、鈦夾脫落等并發(fā)癥，給患者帶來很多痛苦和不適。 因此預防和治療LC術后惡心嘔吐對患者術后快速康復非常重要。

五、LC術后惡心嘔吐的預防和治療措施

1.針對患者因素的防治措施

認真進行術前訪視及麻醉前評估，了解患者是否合并其他疾病，例如高血壓、腸梗阻、胃腸炎、暈動病史等，針對患者存在的疾病，在手術安排允許的情況下，進行相應的對癥治療及干預。針對女性患者處于月經(jīng)期的情況，如手術可以延期的話，建議月經(jīng)結束后在進行手術。此外在術前訪視中還有一項很重要的工作，就是與患者及家屬進行術前溝通與交流，良好的溝通方式、融洽的溝通氛圍可以減輕患者的焦慮、緊張情緒，可以建立對麻醉醫(yī)生的信任，也有助于麻醉工作的順利開展，有研究表明，LC術后PONV是患者心理、手術因素綜合作用的結果，通過早期護理干預手段提高手術效率、減少患者術前焦慮，并在術后早期合理應用抗吐藥有助于降低LC術后PONV發(fā)生率[16]。

2.麻醉誘導方面的防治措施

麻醉醫(yī)師進行麻醉誘導時麻醉藥物使用得當，麻醉深度滿意、麻醉效果良好，尤其是氣管插管前能正確規(guī)范使用面罩進行通氣，減少氣體進入胃內，從而可以減少患者LC術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

在麻醉誘導時不可避免地出現(xiàn)氣體進入胃內，可在手術開始前放置胃管，這樣有利于手術野的顯露，不妨礙手術操作，但由于胃管對咽喉的刺激，也會造成LC術后發(fā)生 PONV，所以可以在排空胃內空氣后，手術結束前拔除胃管，這樣就減少LC術后發(fā)生 PONV。

另外可以采用快速順序誘導的方式來性進行LC手術的麻醉導，對LC 一般來說都是擇期手術，患者一般不存在飽胃狀態(tài)，在排除琥珀膽堿或者羅庫溴銨使用禁忌癥及慎用的情況下，可以給予琥珀膽堿或者起效快的羅庫溴銨來進行不做呼吸的麻醉誘導，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥起作用后立即插管，采取不做呼吸的麻醉誘導，就可以減少氣體進入胃內，減少術后惡心嘔吐的發(fā)生，但不是所有的LC患者都可以采取誘導方式，如合并心肺疾病的患者、肺功能差的患者、氧儲備功能差的患者等都要慎用這種方式來進行麻醉誘導。

3.針對麻醉藥物的防治措施

在LC的麻醉中，采用全憑靜脈麻醉可以減少PONV的發(fā)生，并且在麻醉誘導時可以加用咪達唑侖，不僅可以減少PONV 的發(fā)生，也可以減少其他麻醉誘導藥物的用量，在麻醉維持過程中，使用丙泊酚、瑞芬太尼以及右美托咪定來維持麻醉，同樣可以預防PONV。也有學者建議使用全麻對患者進行腹腔鏡膽囊切除術術后不應給予患者拮抗藥物，這樣可避免發(fā)生惡心嘔吐并發(fā)癥，降低患者的痛苦[17]。

4.針對手術術中情況的防治措施

4.1氣腹壓

有研究認為降低 CO2 充氣的流速和氣腹的壓力可減少術后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。所以 LC 術中在能滿足手術顯露的前提下，降低氣腹壓力，可以減少LC術后惡心嘔吐的發(fā)生。

4.2手術操作

在進行腹腔鏡膽囊切除術時，動作輕柔，盡量避免過度牽拉膽囊、腸管、胃壁、胃腸系膜，減少對腹膜的刺激，可以減少LC術后惡心嘔吐的發(fā)生。

5.采用止吐藥物的防治措施

5.1 5-HT3受體阻滯劑

5-HT3受體阻滯劑在阻斷中樞化學感受誘發(fā)區(qū)5-HT3受體的同時，也能阻斷外周迷走神經(jīng)末梢5-HT3受體從而降低惡心嘔吐的發(fā)生。目前5-HT3受體阻滯劑分為第一代5-HT3受體阻斷劑（代表藥昂丹司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊等）和第二代 5-HT3受體阻斷劑（代表藥帕洛諾司瓊）。這類藥物對預防LC術后惡心嘔吐的發(fā)生有著舉足輕重的作用，并且第二代的代表藥帕洛諾司瓊具有更高的效能及更高的親和力。Chun 等[19]的研究證實，帕洛諾司瓊0.075mg靜脈注射，可顯著降低術后24h內PONV的發(fā)生率。

5.2多巴胺受體拮抗劑

多巴胺受體拮抗劑主要通過阻斷神經(jīng)節(jié)基底部的多巴胺受體發(fā)揮抗嘔吐作用，此類藥物常用的有：甲氧氯普胺注射液、氟哌利多等。Wallenborn 等[20]進行一個大型的多中心的研究，比較不同劑量的甲氧氯普胺（10mg、25mg和50mg）和術中靜脈注射地塞米松8mg聯(lián)合應用以預防PONV，通過研究評估副作用最小而預防PONV最有效的甲氧氯普胺的劑量。25mg和50mg劑量甲氧氯普胺均有效預防早期PONV（0 ～12h），但只有50mg劑量能減少PONV（12～24h），10mg 劑量的甲氧氯普胺是沒有止吐效果的。

5.3糖皮質激素

糖皮質激素可能是抑制了與惡心嘔吐相關的炎性介質的釋放，最常使用的是地塞米松。地塞米松的抗嘔吐機制尚不完全清楚，對需要麻醉的病人預防性靜脈注射地塞米松可以預防惡心嘔吐，作用機制可能與其同時具有穩(wěn)定細胞膜，抑制胃腸道應激反應，減少組織水腫等作用有關，而且地塞米松可增強其他抗嘔吐藥物對其受體的敏感性，從而加強了地塞米松聯(lián)合其他抗嘔吐藥物的止吐效果。有研究表明，對 LC 的PONV預防，單用地塞米松10mg或氟哌利多2.5mg其PONV發(fā)生率高于單用格拉司瓊3 mg或聯(lián)用地塞米10 mg +氟哌利多2.5 mg，而單用格拉司瓊3mg或地塞米松10mg聯(lián)用氟哌利2.5 mg對預防LC的PONV效果是相似的[21]。

5.4阿片受體拮抗劑，

納諾酮是特異性類阿片拮抗劑，通過競爭阿片受體而起作用。據(jù)研究表明，低劑量的納洛酮（0.25μg/kg/h）可以有效的降LC術后惡心嘔吐的發(fā)生[22]。

5.5 P物質

P物質是廣泛分布于細神經(jīng)纖維內的一種神經(jīng)肽，能與腹部迷走神經(jīng)、孤束核和腦極后區(qū)中NK1受體結合，誘發(fā)嘔吐。而阿瑞匹坦是NK-受體拮劑，可阻斷P物質的致吐作用。近期的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與昂丹司瓊比較，阿瑞匹坦具有更強的止吐作用。但目前阿瑞匹坦的臨床應用經(jīng)驗有限且價格昂貴，尚未納入預防PONV的一線用藥[23]。

6.穴位刺激

穴位刺激用來防治 PONV的作用機制可能通過抑制嘔吐中樞和/或調節(jié)胃腸功能，其應用于術前、術中與術后不同時機均可產(chǎn)生防治PONV的作用[24-25]，針刺、電針、埋線、穴位注射、穴位按揉及耳穴刺激均可用于整個圍術期防治PONV。

六、 展望

總之，為了降低患者LC術后惡心嘔吐的發(fā)生率、減輕 LC術后惡心嘔吐為患者帶來的痛苦，文章已詳細闡述了LC術后惡心嘔吐的發(fā)生機制、影響因素以及防治措施等，但目前仍然無法做到完全消除LC術后惡心嘔吐，仍需進一步研究和探索，期待今后能有更好方法及藥物來治療或消除LC術后惡心嘔吐，減少患者痛苦，提升患者蘇舒適感和滿意度。

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作者簡介：

陳友波 1989年4月 男 漢族 云南羅平 大學本科 怒江州人民醫(yī)院 673199 ?主治醫(yī)師 ?從事臨床麻醉工作

通訊作者：錢金橋 ?教授 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科 從事麻醉工作