腎血管性高血壓診斷及相關(guān)機(jī)制

張競(jìng)月 金華

【摘 要】腎血管性高血壓（RVH）是繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一，作為血管緊張素依賴性高血壓的原型已被廣泛研究。大多數(shù)病例是由動(dòng)脈粥樣硬化病變繼發(fā)纖維肌發(fā)育不良引起的，但多種原因，如腎動(dòng)脈剝離或栓塞性疾病，可產(chǎn)生相同的癥狀。本文圍繞腎血管性高血壓的病因、病理生理、治療等方面進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】腎血管性高血壓;腎動(dòng)脈狹窄;病理生理;病因;診斷

【中圖分類號(hào)】 R544.14【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）08-0081-01

腎血管性高血壓（renovascular hypertension， RVH）是繼發(fā)性高血壓的最常見的病因之一。RVH的發(fā)病主要是單側(cè)或兩側(cè)腎動(dòng)脈及其分支狹窄、阻塞使腎血管流量減少，導(dǎo)致腎臟內(nèi)的球旁細(xì)胞合成和分泌腎素增多，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起血壓升高，形成頑固性高血壓。國(guó)內(nèi)近來的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，臨床大約有2%的高血壓患者由腎動(dòng)脈狹窄所致。而在老年性高血壓患者中，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓原因中以腎血管性高血壓所占比例最高（67.8%）。在發(fā)病早期，血壓常有波動(dòng)，即腎素分泌增多時(shí)，血壓升高，而機(jī)體尚能代償使血壓降低，臨床上與一般性高血壓很難區(qū)別，容易忽略。但是近幾年隨著影像學(xué)、藥物治療學(xué)和血管介入治療方法的快速發(fā)展，對(duì)RVH診療水平不斷提高，檢出率也在逐步增加。

1 RVH的流行病學(xué)和病因

引起腎動(dòng)脈狹窄的病因有動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄;肌纖維發(fā)育不良;腎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤;腎動(dòng)脈炎;節(jié)段性動(dòng)脈閉塞;腎動(dòng)脈的外在壓迫等。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因，約占腎動(dòng)脈狹窄病例的80%，主要見于老年人，而纖維肌性發(fā)育不良及大動(dòng)脈炎則主要見于青年人，女性居多。在接受外周血管疾病血管研究的患者中，有12%至45%的患者存在某種程度的動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管病變，在接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中，有14%至40%的患者存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病。

2 病理生理學(xué)

腎血管性高血壓是由向腎臟的血流灌注減少引起的。因其他原因進(jìn)行血管成像的患者中可能發(fā)現(xiàn)偶發(fā)的腎血管疾病，但輕微的血流動(dòng)力學(xué)狹窄可能不具有臨床意義。臨床研究表明，僅在球囊遠(yuǎn)端的壓力比近端壓力降低10%至20%之后，使用擴(kuò)張球囊進(jìn)行的閉塞才會(huì)導(dǎo)致腎素釋放病變。這些測(cè)量值對(duì)應(yīng)至少20至25 mm Hg的跨病變峰收縮壓梯度和至少70%的管腔狹窄。因此，許多通過臨床影像學(xué)工具發(fā)現(xiàn)的病變?cè)谘簞?dòng)力學(xué)上是無關(guān)緊要的。隨著腎素-血管緊張速（RAS）的發(fā)展，壓力和血流量急劇下降。實(shí)驗(yàn)性腎血管疾病中高血壓的發(fā)展與腎素釋放直接相關(guān)，腎素釋放會(huì)增加全身和遠(yuǎn)端腎臟的壓力以維持腎臟灌注。實(shí)驗(yàn)研究，血壓升高可以是急性的，也可以是漸進(jìn)的。低灌注狀態(tài)觸發(fā)了其他途徑，這些途徑往往會(huì)恢復(fù)腎臟灌注。從腎血管實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵约霸谌梭w中已經(jīng)很好地確定，RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）的活化和鈉的滯留在RVH中起主要作用。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎血管性高血壓患者入選標(biāo)準(zhǔn)。臨床線索：①30歲以前或50歲以后發(fā)現(xiàn)的高血壓，特別是無高血壓家族史者;②不可解釋的一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟直徑相差大于1.5cm③腹部、腰部可聞及血管雜音;④坐位腎素活性提示高腎素;⑤應(yīng)用ACEI或ARB后出現(xiàn)急性腎衰：⑥不明原因的腎衰，而尿常規(guī)正常，特別是老年人;納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述1項(xiàng)以上臨床線索的難治性高血壓患者建議行腎動(dòng)脈造影檢查，腎動(dòng)脈造影提示腎血管損傷的患者診斷為腎血管性高血壓。

4 RVH的治療

4.1藥物治療：藥物不能阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，常首選ACEI或ARB，也可鈣通道阻滯劑，但必須從小劑量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低;雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)慎用ACEI或ARB，可采用β受體拮抗劑。為了有效控制血壓，常需要多種降壓藥物配伍應(yīng)用。

4.2介入治療：經(jīng)皮腎血管成形術(shù)（PTRA，用球囊擴(kuò)張腎動(dòng)脈）尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。對(duì)于無臨床癥狀但血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的雙側(cè)或孤立腎動(dòng)脈狹窄的患者，或單側(cè)狹窄而腎功能進(jìn)展性下降的患者，也可考慮行PTRA。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化的開口病變或PTRA失敗時(shí)可用血管內(nèi)支架成形術(shù)補(bǔ)救。

4.3外科手術(shù)：外科手術(shù)包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，血管和肝、腎或脾臟的旁路術(shù)和自體移植術(shù)，以使病腎重新獲得血供。

綜上所述，目前RVH在繼發(fā)性高血壓人群中發(fā)病率高，綜合的醫(yī)學(xué)治療，包括使用阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)和脂質(zhì)控制的藥物，應(yīng)該成為管理動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管病的基礎(chǔ)。對(duì)于RVH患者的治療仍是重中之重，目的不僅在于血壓的控制，更是為了延緩高血壓引發(fā)的其他心腦血管疾病的發(fā)生。

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