品質(zhì)圈管理對提高心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率的效果分析

黃歡歡，呂林華，陳碧嬌

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科二區(qū),廣東 廣州)

0 引言

隨著心血管疾病發(fā)病率的增加和醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，心臟外科手術(shù)成為治療許多心血管疾病的重要手段[1]。心臟術(shù)后患者最常見的特征為運(yùn)動(dòng)能力降低，不僅影響患者日常生活，還延長住院時(shí)間，影響預(yù)后[2]。國內(nèi)外已有大量研究[3-5]證實(shí)住院期心臟康復(fù)治療（Ⅰ期康復(fù)）能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，改善術(shù)后生存質(zhì)量，減少術(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間[6]。然而目前我院心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率較低，為提高我院心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率，2018年6～10月，我院心臟外科二區(qū)成立品質(zhì)圈小組，運(yùn)用品質(zhì)圈管理來提高心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2018年9月在我院心臟外科二區(qū)住院并行心臟手術(shù)的60例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲≤年齡≤75歲，確診為心臟病患者，在我科行心臟外科手術(shù)；患者意識清楚能配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)、自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、肢體功能障礙或視覺障礙等嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)及理解能力的疾病。將2018年6月至2018年7月30例患者作為對照組，其中男18例、女12例，年齡(56.3±11.42)歲；將2018年8月～2018年9月30例患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男20例、女10例，年齡(56.13±10.84)歲。兩組性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料情況

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

由我院心臟外科二區(qū)10名護(hù)理人員自發(fā)成立，包括副主任護(hù)理師2名、主管護(hù)理師1名、初級護(hù)理師7名，圈能力計(jì)算為80%；小組成員分工合作，選舉產(chǎn)生圈長，由科護(hù)士長及區(qū)護(hù)士長作為主導(dǎo)，并邀請心臟外科醫(yī)生、醫(yī)院康復(fù)治療師、心理咨詢師等圈外人員參與指導(dǎo)。圈名選定為愛濟(jì)同心圈，意指博愛相濟(jì)，同心協(xié)力，同時(shí)根據(jù)圈名設(shè)計(jì)出圈徽，確立品質(zhì)圈的宗旨、目標(biāo)及精神。

1.2.2 選定主題

召開圈會，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出6個(gè)待選主題。再運(yùn)用5M選題法，即根據(jù)力所能及、有效可量、需時(shí)適中、醫(yī)院賞識、圈以自豪共5個(gè)方面對待選主題進(jìn)行評分，最后選出分?jǐn)?shù)最高的主題，即選定“提高心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率”為活動(dòng)主題，由護(hù)理部審批通過并實(shí)施。

1.2.3 計(jì)劃擬定

制定活動(dòng)計(jì)劃，繪制活動(dòng)甘特圖。計(jì)劃如下：2018年6月15日至6月30日，進(jìn)行主題選定及計(jì)劃擬定；2018年7月1日至7月20日進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定；2018年7月21日至8月1日進(jìn)行解析及對策擬定；2018年8月2日至9月18日進(jìn)行對策實(shí)施及效果確認(rèn)；2018年9月19日至10月30日進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)，成果發(fā)布。每個(gè)階段選定主要負(fù)責(zé)人，組織小組成員實(shí)施。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

目前我院心臟外科二區(qū)已經(jīng)開展心臟康復(fù)，并制定了心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃單。該計(jì)劃單是根據(jù)病人的病情、精神狀態(tài)、體力、配合程度以及心功能情況等，制定的個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。計(jì)劃單內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)頻率，并提出運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，同時(shí)制定了運(yùn)動(dòng)過程中不良反應(yīng)和突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案，從而在保證患者安全的前提下指導(dǎo)患者有目的、有計(jì)劃、科學(xué)地進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，同時(shí)記錄患者術(shù)后由監(jiān)護(hù)室返回病房后1-5天的運(yùn)動(dòng)情況。為了解本科室心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率，我們對2018年6月～2018年7月在我科住院的30例心臟病術(shù)后的患者進(jìn)行了調(diào)查分析，調(diào)查發(fā)現(xiàn)本科室心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率僅為35.8%。我們制定了心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)問卷調(diào)查表，通過對未完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)的原因進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)影響心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的原因主要有四大點(diǎn)：宣教不足、質(zhì)控不足、客觀因素以及主觀因素。根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制出改善前柏拉圖，其中宣教不足、質(zhì)控不足二項(xiàng)因素達(dá)到76%，根據(jù) 80/20法則，將這兩項(xiàng)因素選定為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.5 確定目標(biāo)

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=35.8% +( 35.8%×76%×80%) =57.6%，即 目 標(biāo) 在2018年10月之前將本科室心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率由35.8%提高至57.6%。

1.2.6 解析、要因確認(rèn)

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析法對選定的兩個(gè)改善重點(diǎn)逐一進(jìn)行分析，分別繪制魚骨圖，并制定末端原因統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)出12項(xiàng)主要的末端原因；針對12項(xiàng)末端原因，采用圈員共識法，即采取投票方式，把投票比例大于或等于30%的末端原因確定為要因，最后確定的要因共5組，即：運(yùn)動(dòng)器材不足；指導(dǎo)資料不夠形象、宣教形式單一；缺乏分解動(dòng)作海報(bào)圖；缺乏康復(fù)運(yùn)動(dòng)流程圖；患者對護(hù)士口頭指導(dǎo)動(dòng)作的理解有偏差。

1.2.7 真因論證

針對選定的5組要因運(yùn)用品質(zhì)圈管理的方法分別進(jìn)行真因驗(yàn)證。真因驗(yàn)證結(jié)果為：5組要因均為真因。

1.2.8 對策擬定及實(shí)施

召開圈會，針對得到的真因，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出對策，并根據(jù)成本、效益、圈能力、重要性等對擬定的對策分別評價(jià)打分，最后選定4條對策。①針對運(yùn)動(dòng)器材不足，開立運(yùn)動(dòng)器材選購清單，經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)，購買多種適宜的運(yùn)動(dòng)器材，包括康復(fù)球、腳踏車、拉力器、彈力帶等。由護(hù)長及護(hù)理組長對運(yùn)動(dòng)器材進(jìn)行篩選評估，對每一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)器材的使用方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)、考核。通過篩查評估的運(yùn)動(dòng)器材投放病區(qū)，并由通過培訓(xùn)和考核的護(hù)士指導(dǎo)患者使用。這一對策不僅解決了運(yùn)動(dòng)器材缺乏的問題，各類型的運(yùn)動(dòng)器材還提高了患者對康復(fù)運(yùn)動(dòng)的興趣；②針對指導(dǎo)資料不夠形象、宣教形式單一，我們制定了Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的宣教視頻，每日規(guī)定時(shí)間在需要進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者的病房內(nèi)循環(huán)播放視頻，讓患者可以跟著視頻示范的動(dòng)作進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并安排護(hù)士在旁進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)；③針對缺乏分解動(dòng)作海報(bào)圖和康復(fù)運(yùn)動(dòng)流程圖，我們把科室相關(guān)康復(fù)運(yùn)動(dòng)按照時(shí)間順序做成細(xì)致的康復(fù)運(yùn)動(dòng)流程圖，并制作了康復(fù)運(yùn)動(dòng)示范動(dòng)作分解海報(bào)，粘貼在病區(qū)宣傳墻壁上，讓患者對Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的全部內(nèi)容做到心中有數(shù)，根據(jù)流程圖找出自己做康復(fù)運(yùn)動(dòng)合適的時(shí)機(jī)，對照著分解動(dòng)作海報(bào)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，讓每一個(gè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作盡量做到位、做標(biāo)準(zhǔn)；④針對患者對護(hù)士口頭指導(dǎo)動(dòng)作的理解有偏差，我們對全病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，并在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)結(jié)合動(dòng)作分解海報(bào)和流程圖親自示范，同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬積極參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定，讓患者可根據(jù)自己的需求和愛好找出適合自己的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法和時(shí)機(jī)，有規(guī)律有計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較開展品管圈活動(dòng)前后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率。②比較無形成果，即實(shí)施前后圈員解決問題能力、責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力等。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通 過 對2018年8月 至2018年9月 在 我 科 住 院 的30例心臟病術(shù)后的患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率提高至82.4%。品管圈目標(biāo)達(dá)成率=[（改善后效果-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值-改 善 前 數(shù) 據(jù)）]×100%=[（82.4%-35.8%）÷（57.6%-35.8%）]×100%=213.76%。改善前后柏拉圖對比顯示對策積極有效。

2.2 無形成果

實(shí)施前后圈員解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、服務(wù)意識、責(zé)任心、工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力以及個(gè)人能力等評價(jià)均得到正向提高。

3 討論

Ⅰ期心臟康復(fù)是指病人在住院5-6天內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員通過康復(fù)評估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、提高服藥依從性、健康教育、指導(dǎo)飲食生活等措施對患者進(jìn)行有目的的干預(yù), 從而達(dá)到改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量, 預(yù)防心臟事件的發(fā)生[7-10]。我院的心臟康復(fù)在不斷發(fā)展中，其中I期康復(fù)運(yùn)動(dòng)更是受到臨床醫(yī)護(hù)的關(guān)注和重視，然而通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前我院心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率較低，只有35.8%。本文通過品質(zhì)圈管理，分析我院心臟術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率較低的原因，制定改進(jìn)措施，達(dá)到提高患者完成率的目的。品管圈管理模式能有效提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度高，指在同一場所工作的人們，為了分析并解決場所里出現(xiàn)的問題，自發(fā)地組成一個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，成員之間集思廣益，通力合作，按照一定的活動(dòng)程序，對工作進(jìn)行改進(jìn)，從而提高工作質(zhì)量的活動(dòng)[11-15]。本文通過品質(zhì)圈管理方式分析，確定運(yùn)動(dòng)器材不足；指導(dǎo)資料不夠形象、宣教形式單一；缺乏分解動(dòng)作海報(bào)圖；缺乏康復(fù)運(yùn)動(dòng)流程圖；患者對護(hù)士口頭指導(dǎo)動(dòng)作的理解有偏差5組為主要影響因素，根據(jù)要因制定相應(yīng)解決措施，解決Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率低的問題，有效將心臟病患者術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成率由35.8%提高至82.4%，目標(biāo)達(dá)成率為213.76%，促進(jìn)了患者身心康復(fù)，縮短患者平均住院日、減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度和護(hù)理服務(wù)水平。同時(shí)，品質(zhì)圈活動(dòng)提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、服務(wù)意識、責(zé)任心、工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力以及個(gè)人能力等，學(xué)習(xí)了應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、柏拉圖、關(guān)聯(lián)圖、魚骨圖等品管手法解決問題，圓滿達(dá)成了目標(biāo)，值得臨床廣泛推廣。