小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射防治化療后嘔吐的臨床研究

吳彬

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

據(jù)2019年1月年公布中國(guó)腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)，2017年有380萬(wàn)新增癌癥病例。惡性腫瘤已成為發(fā)病率和死亡率方面僅次于心血管疾病的第二大疾病。雖然目前分子靶向藥物、免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑等新型抗腫瘤藥物的研發(fā)、應(yīng)用取得了可喜的進(jìn)展，但是，并非所有患者均適用，加上藥物可及性及經(jīng)濟(jì)原因，化療在大部分腫瘤的治療中仍是不可替代的。化療帶來(lái)臨床收益的同時(shí)，與之相關(guān)的化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）也困擾和影響患者生活質(zhì)量，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在接受化療的患者中，約70%～80%的患者會(huì)出現(xiàn)CINV[1]。在我國(guó)，以5-羥色胺（5-HT）3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松作為預(yù)防CINV的主流方案后，仍有30%的CINV未獲得滿意控制[2]。嚴(yán)重的CINV甚至?xí)档突颊呖鼓[瘤治療的依從性，從而影響療效[3]。因此，如何預(yù)防和治療CINV，依然是臨床亟待解決的難題。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，辯證的思路治療CINV可能具有不同于西醫(yī)治療的藥理機(jī)制，亦可減輕CINV。筆者通過(guò)對(duì)小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射防治CINV的臨床療效觀察，認(rèn)為此方法效果明顯。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，為2019年1月至2019年12月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院化療病人，其中男38例，女30例；年齡為38～75歲；腸癌24例，肺癌15例，胃癌10例，鼻咽癌8例，乳腺癌6例，卵巢癌5例。所有病例均為經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的惡性腫瘤患者；化療前無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)癥狀；Kamofsky計(jì)分≥70分。按1:1比例隨機(jī)將68例病人分為治療組和對(duì)照組，組間均衡性好。

1.2 化療方案

腸癌、胃癌以5-氟尿嘧啶、卡培他濱等為主；肺癌以紫杉醇、培美曲塞二鈉、依托泊苷、順鉑為主；鼻咽癌以紫杉醇、多西他賽、5-氟尿嘧啶、順鉑為主；乳腺癌以紫杉醇、表柔比星、環(huán)磷酰胺為主，卵巢癌以紫杉醇、卡鉑為主。

1.3 治療方法

兩組均于化療前半小時(shí)靜脈滴注托烷司瓊5mg，治療組在化療前半小時(shí)加用甲氧氯普胺10mg足三里穴位注射；化療前1天起每日配合小柴胡湯口服至化療結(jié)束后3天，藥物組成:柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生姜15g，黨參15g，大棗15g，雞內(nèi)金15g，神曲15g，炙甘草6g，每日1劑，水煎至150mL，于餐后溫服。對(duì)照組在化療前半小時(shí)加用甲氧氯普胺10mg臀部肌肉注射。每日記錄患者惡心和相關(guān)的臨床癥狀變化。取穴措施：足三里穴，也就是在犢鼻穴下方三寸左右，從外膝眼往下4橫指，小腿兩骨相互間，距脛骨1橫指是穴。運(yùn)用碘伏對(duì)確定的區(qū)域皮膚實(shí)施消毒，運(yùn)用左手拇指以及食指固定在患者穴位周圍，右手持注射器直刺1.5寸左右，另外進(jìn)行上下提插，等到發(fā)生酸脹反應(yīng)后，抽無(wú)回血，把藥物逐步注入，等到注射完成后，運(yùn)用無(wú)菌干棉簽壓住針眼拔針，緩慢按壓分鐘。

2 結(jié)果

2.1 兩組嘔吐反應(yīng)發(fā)生率比較，見表1

表1 穴位注射組與非穴位注射組嘔吐反應(yīng)有效率(n)

2.2 兩組嘔吐反應(yīng)程度比較，見表2

表2 穴位注射組與非穴位注射組嘔吐具體反應(yīng)程度(n)

3 討論

化療藥物，主要通過(guò)影響腫瘤細(xì)胞的核酸、蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能，直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖或（和）誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。因?qū)τ谀[瘤細(xì)胞匱乏充分的選取性，通常在殺傷腫瘤細(xì)胞的階段，對(duì)正常的組織細(xì)胞也會(huì)發(fā)生差異化的損傷成效，因此毒性反應(yīng)在一定程度上開始成為腫瘤化療時(shí)藥物用量受到限制的重要條件。胃腸毒性以及神經(jīng)毒性等在臨床上都是多見性的不良反應(yīng)。CINV屬于化療階段較為多見性的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的CINV可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、自理能力下降、功能性活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)缺乏、焦慮、體力狀況評(píng)分降低、傷口裂開、食管黏膜撕裂、治療耐受性降低等嚴(yán)重后果[4,5]。

CNIV的發(fā)生是化療藥物誘發(fā)的涉及多個(gè)信號(hào)通路的由大腦控制的多步驟反射過(guò)程，目前尚未發(fā)現(xiàn)誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的共同通路，因此尚無(wú)一種藥物能夠?qū)Σ煌愋偷膼盒膰I吐實(shí)現(xiàn)完全阻斷。即使多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，部分患者CINV仍未獲得滿意控制。中藥具備多成分以及通路多的特征特點(diǎn)[6]，可能是其治療CINV取得良好療效的原因。

CINV屬于中醫(yī)“嘔吐”范疇，其病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆，病位可責(zé)之于少陽(yáng)三焦、太陰脾、陽(yáng)明胃?！峨y經(jīng)·六十六難》謂：“三焦者,元?dú)庵畡e使也”， 《難經(jīng)·三十八難》指出三焦“有原氣之別焉,主持諸氣。”三焦是人體水火氣機(jī)運(yùn)行輸布的通道，亦是氣化的場(chǎng)所。結(jié)合藥理機(jī)制，化療藥物無(wú)區(qū)別的作用于腫瘤細(xì)胞和人體正常細(xì)胞，影響核酸、蛋白質(zhì)等正常新陳代謝的過(guò)程。因此，筆者認(rèn)為CINV與化療藥物導(dǎo)致三焦失和有關(guān)，三焦失和，同屬少陽(yáng)的膽腑氣郁，疏泄不利，導(dǎo)致脾胃的收納和運(yùn)化功能減退，故見不欲飲食、不能食，胃氣上逆，故見喜嘔、干嘔，膽腑氣郁化火，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆而見嘔吐，因此傷寒論中常常以嘔吐的存在與否來(lái)表示少陽(yáng)病的存在與否。化療患者除了惡心嘔吐，亦常伴隨有不欲飲食、口苦、口干、乏力、便秘、腹瀉、或大便不調(diào)、情緒低落等證，與少陽(yáng)證之“口苦、咽干”“默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴”等癥狀高度吻合。再者，化療時(shí)藥邪進(jìn)入機(jī)體， 損傷正常組織，尤以脾胃功能受損較大，脾胃功能受損，脾氣不升，胃氣不降，胃氣上逆而見嘔吐。結(jié)合病理生理學(xué)機(jī)制，消化道上皮細(xì)胞代謝旺盛、增殖迅速，而化療藥殺傷的靶細(xì)胞便是分裂旺盛、增值快速的細(xì)胞群，因此消化道上皮細(xì)胞受損明顯。小柴胡湯見于張仲景《傷寒論雜病論》，其文曰:“傷寒五六日….小柴胡湯主之?！敝髦紊訇?yáng)樞機(jī)失和證，因少陽(yáng)證表現(xiàn)類型多樣，故仲景又云“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。CINV諸多癥狀符合少陽(yáng)證，病機(jī)亦符合少陽(yáng)證，因此應(yīng)用小柴胡湯治療CINV藥證相符。方中柴胡味苦微寒，氣質(zhì)輕清，梳理少陽(yáng)氣郁；黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽(yáng)膽腑郁火；法半夏合生姜便是《金匱要略》中的小半夏湯，主要針對(duì)主癥中的心煩喜嘔，可以降逆止嘔，同時(shí)兩藥辛散，能協(xié)助疏解郁結(jié)；黨參、大棗、甘草均味甘而能補(bǔ)太陰脾土之氣，助其恢復(fù)運(yùn)化之功；加用雞內(nèi)金、神曲健脾和胃；方中藥物配伍精妙，共湊和解少陽(yáng)樞機(jī)，健脾和胃止嘔之功。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，具有梳理胃腸氣機(jī)，通降胃氣之功，主治胃痛、嘔吐、噎膈、腹脹、腹瀉等胃腸病證。甲氯普胺屬于多巴胺2（D2）受體拮抗藥，同時(shí)還具有5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)5-HT3受體有輕度控制效果，能作用在延髓催吐化學(xué)感受區(qū)中多巴胺受體，進(jìn)而不斷提升其閾值，具備顯著的中樞性鎮(zhèn)吐作用。應(yīng)用甲氧氯普胺足三里穴位注射既能發(fā)揮藥物的藥理功效，又可刺激穴位提高止嘔效果。

通過(guò)兩組治療效果比較，治療組有效為32例，總有效率94.12%，對(duì)照組有效為29例，有效率85.29%。惡心嘔吐0級(jí)發(fā)生率治療組為61.76%，對(duì)照組為41.18%，由此可見，小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射在改善化療后惡心嘔吐方面作用顯著。相關(guān)研究顯示，小柴胡湯聯(lián)合甲氧氯普胺足三里穴位注射，在惡性腫瘤化療過(guò)程中具有非常重要的價(jià)值，可更好的緩解化療患者惡心嘔吐，不斷改良化療中的患者的生活質(zhì)量，有利于化療的順利進(jìn)行，可在臨床推廣應(yīng)用。