阿法骨化醇治療尿毒癥患者繼發(fā)性甲旁亢甲狀旁腺激素和營養(yǎng)狀況的臨床研究

周波，王剛，陳方明

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 達(dá)州）

0 引言

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)證(secondary hyperparathyroidism,SHPT)作為尿毒癥血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，以全血甲狀旁腺激素升高、甲狀旁腺增生、鈣磷代謝紊亂[1]為其主要的臨床表現(xiàn)，早期的內(nèi)科藥物治療對(duì)于SHPT患者的生活質(zhì)量、臨床癥狀和生化指標(biāo)的檢測均有較大的收益，目前治療該疾病的主要藥物包括活性維生素D及其類似物，具有肯定的臨床療效[2-3]，故本研究通過觀察阿法骨化醇軟膠囊沖擊治療尿毒癥患者的治療前后全血甲狀旁腺激素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化比較，進(jìn)而評(píng)估阿法骨化醇軟膠囊沖擊治療的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2018年01月至2019年6月之間我院腎內(nèi)科住院和門診慢性腎衰竭衰竭期甲狀旁腺激素在400～800pg·mL-1的透析患者48例，其中男性26例，女性22例，年齡在20～70歲之間。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的所有病例均符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)和《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南》的標(biāo)準(zhǔn)[12]，①患者為慢性腎衰竭尿毒癥期的透析患者，②存在SHPT，全血iPTH在400～800pg·mL-1之間，③治療前血鈣＜2.37mmol·L-1，血磷＜1.78mmol·L-1，鈣磷乘積＜55mg-2·dL-2 (如果存在患者有明顯低血漿白蛋白血癥，需要根據(jù)血漿白蛋白計(jì)算糾正鈣)，④所有患者2周內(nèi)未接受過維生素D制劑及影響骨代謝的藥物治療，如有以下情形之一則剔除：①有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥；②嚴(yán)重感染；③維生素D中毒者；④妊娠者；⑤對(duì)藥物不耐受或者過敏者。

1.3 治療方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎衰竭尿毒癥期行規(guī)律血液透析、甲狀旁腺激素水平在400～800pg·mL-1的患者48例在規(guī)律血液透析、糾正貧血、營養(yǎng)支持、控制血壓等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予阿法骨化醇軟膠囊（蓋諾真，青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991114）2.5ug口服，每周三次，療程為12周。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者均在治療前、治療4周、治療8周和治療12周后分別采集靜脈血檢測全血甲狀旁腺激素、總蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)，總蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等生化檢測指標(biāo)由達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測，甲狀旁腺激素含量水平由四川金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測，同時(shí)觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有臨床數(shù)據(jù)資料采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用±s表示，治療前后數(shù)據(jù)比較用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后甲狀旁腺激素水平檢查結(jié)果比較

由上表1可見，隨著阿法骨化醇軟膠囊沖擊治療時(shí)間周期的推進(jìn)，SHPT患者的各時(shí)間段患者的血全段甲狀旁腺激素含量水平較治療前顯著下降（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者治療前后肝功、白蛋白檢查結(jié)果比較

由上表2可見，隨著阿法骨化醇軟膠囊沖擊治療時(shí)間周期的推進(jìn)，患者的ALT和AST含量水平在各治療時(shí)間段未見明顯的變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者的總蛋白和血漿白蛋白水平在各個(gè)檢查時(shí)間段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)的觀察

在12周的阿法骨化醇軟膠囊沖擊治療過程中，未見明顯的臨床異常不適癥狀，有2例患者出現(xiàn)一過性高鈣血癥，但是該2例患者在隨后1周的復(fù)檢中，患者的血鈣水平低于2.5mmol/L以下。

表1 治療前、后檢查結(jié)果比較（±s）

表1 治療前、后檢查結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＞0.05

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表2 治療前、后檢查結(jié)果比較（±s）

表2 治療前、后檢查結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較， * P＜0.05，** P＞0.05

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3 討論

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)作為腎內(nèi)科臨床常見病和多發(fā)病，可由多種原因造成的慢性進(jìn)行性腎臟實(shí)質(zhì)損害，從而致使腎臟明顯萎縮，腎臟不能維持其基本功能，進(jìn)入終末期腎病（End Stage Renal Disease，ESRD），從而需要導(dǎo)入血液透析、腹膜透析或者腎移植等治療以維持生命安全，由于腎臟的萎縮和功能的喪失致使其腎臟內(nèi)1-α羥化酶生成障礙，導(dǎo)致1-α羥化酶的合成減少，因而25-羥維生素D3不能轉(zhuǎn)變成活性1，25-羥維生素D3，導(dǎo)致慢性腎衰竭尿毒癥患者中25-羥維生素D3和活性1，25-羥維生素D3的缺乏[4-5]?；钚?，25-羥維生素D3主要分布于腸道和骨骼等靶器官，并與受體結(jié)合促進(jìn)腸道吸收鈣、促進(jìn)骨形成、抑制iPTH過剩分泌等代謝調(diào)節(jié)作用，由于活性維生素D的缺乏，使鈣三醇濃度降低，引起腸道吸收鈣減少，血鈣降低，血磷的升高，又會(huì)影響1-α羥化酶的活性降低，進(jìn)一步拮抗了活性維生素D對(duì)甲狀旁腺的抑制作用，由于鈣磷代謝紊亂等一系列因素，促使甲狀旁腺升高，導(dǎo)致SHPT[6-7]，是尿毒癥透析患者常見的并發(fā)癥之一。

活性維生素D及其類似物對(duì)SHPT的治療療效確切，是治療慢性腎功能衰竭尿毒癥期血液透析患者SHPT的常用藥物[8]，臨床常用的藥物包括骨化三醇[1,25-(OH)2D3]和阿法骨化醇[1α-(OH)D3][2]。阿法骨化醇作為骨化三醇的前體藥物，它在肝臟羥化后，轉(zhuǎn)化成具有活性的1，25-羥維生素D3，分布于腸道和骨骼等靶器官，并與受體結(jié)合促進(jìn)腸道吸收鈣、促進(jìn)骨形成、抑制甲狀旁腺激素分泌等代謝調(diào)節(jié)作用，提高甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，提高SHPT患者體內(nèi)的血鈣水平，進(jìn)而控制SHPT的進(jìn)展[9-10]，避免了慢性腎衰竭尿毒癥期透析患者從SHPT發(fā)展為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的骨骼疼痛、變形，甚至血管鈣化引發(fā)心血管等事件，最后需要手術(shù)進(jìn)行甲狀旁腺的切除，因此，早期的使用阿法骨化醇可避免上述事件的發(fā)生[11]。

血全段甲狀旁腺激素（Integral Parathyroid Hormone,iPTH）作為臨床上SHPT患者評(píng)定的指導(dǎo)性評(píng)價(jià)指標(biāo)，PTH的分泌代謝在基因水平上受到阿法骨化醇的抑制調(diào)節(jié)，治療后各組患者的血全段甲狀旁腺激素水平較治療前顯著下降（P＜0.05）。由治療前的686.32±52.72下降至治療后的302.69±28.48，提示本研究方案能夠顯著降低尿毒癥透析患者的iPTH，抑制患者甲狀旁腺激素的分泌，該激素水平也基本達(dá)到了KDIGO指南的要求[12]。對(duì)于本研究方案治療前后，SHPT患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，不影響SHPT患者的營養(yǎng)狀況，也達(dá)到臨床要求[13]，在12周的觀察治療過程中，未見明顯異常的惡心、嘔吐、食欲不振以及皮膚瘙癢等癥狀，說明阿法骨化醇未見明顯的毒副作用。

綜上所述，采用阿法骨化醇軟膠囊沖擊治療的方案能夠有效的降低尿毒癥透析患者的甲狀旁腺激素水平的含量，患者營養(yǎng)狀況良好，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。