加味茯苓四逆湯治療慢性心力衰竭的臨床效果

尹俊艷 宮穎 谷萬里

[摘要] 目的 探討加味茯苓四逆湯治療慢性心力衰竭的臨床效果。 方法 選取2018年3月～2019年10月山東省聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的178例陽虛血瘀型慢性心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（89例）與觀察組（89例）。對照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予茯苓四逆湯加味配方顆粒治療。比較兩組治療前后的Lee心衰積分、6 min步行試驗(yàn)距離、中醫(yī)證侯評分及N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）水平。比較兩組治療后紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級療效、中醫(yī)證候療效及治療過程中的不良反應(yīng)。 結(jié)果 觀察組治療后NYHA心功能分級總有效率高于對照組（P < 0.05）。兩組治療后Lee心衰積分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。兩組治療后6 min步行試驗(yàn)距離均較治療前延長（P < 0.05），且觀察組長于對照組（P < 0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。觀察組治療后中醫(yī)證候總有效率高于對照組（P < 0.05）。兩組治療后NT-proBNP水平均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。兩組治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 加味茯苓四逆湯治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭可提高治療效果，改善患者的心力衰竭癥狀及心功能，且應(yīng)用安全。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭;加味茯苓四逆湯;陽虛血瘀;茯苓

[中圖分類號] R256.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0151-05

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of Jiawei Fuling Sini Decoction in the treatment of chronic heart failure. Methods One hundred and seventy-eight patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis type admitted to Department of Cardiology of Liaocheng People′s Hospital from March 2018 to October 2019 were divided into control group （89 cases） and observation group （89 cases） according to the random number table method. Control group was treated with conventional Western medicine， and observation group was treated with modified formula granules of Fuling Sini Decoction on the basis of control group. Lee heart failure score， 6-min walking distance， traditional Chinese medicine syndrome score and N-terminal pro B-type brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level were compared between two groups before and after treatment. Therapeutic effect of New York Heart Association （NYHA） heart function grading， the therapeutic effect of traditional Chinese medicine syndrome and the adverse reactions during treatment between two groups were compared. Results Total effective rate of NYHA in observation group was higher than that in control group （P < 0.05）. After treatment， Lee heart failure scores in two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and that in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. The walking distance of 6 minutes after treatment in two groups was longer than that before treatment （P < 0.05）， and observation group was longer than that in control group （P < 0.05）. After treatment， traditional Chinese medicine syndrome scores of two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and observation group was lower than control group （P < 0.05）. Total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in observation group was higher than that in control group （P < 0.05）. The levels of NT-proBNP in two groups after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）， and that in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. There were no adverse reactions in two groups. Conclusion Jiawei Fuling Sini Decoction can improve the therapeutic effect of chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis type， improve the symptoms of heart failure and heart function of patients， and it is safe to use.

[Key words] Chronic heart failure; Jiawei Fuling Sini Decoction; Yang deficiency and blood stasis; Fuling

慢性心力衰竭是心血管疾病終末階段產(chǎn)生的一組臨床綜合征，病理基礎(chǔ)在于心肌舒縮功能障礙，具有發(fā)病率高、生存率低、治療困難等特點(diǎn)[1-2]。心力衰竭患者大多數(shù)為老年人，老年人往往合并其他基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)及身體功能減退，又進(jìn)一步加大治療難度[3]。近年來，慢性心力衰竭的發(fā)病率在不斷增長，嚴(yán)重威脅人們的健康，是主要的心血管疾病。西醫(yī)常以強(qiáng)心利尿減輕心臟負(fù)荷為基礎(chǔ)，合并給予營養(yǎng)心肌、改善心臟供血、改善心肌功能、擴(kuò)張血管、控制心率等藥物治療，而因老年患者合并多種基礎(chǔ)病等，常規(guī)治療時效果不明顯[4]。有些學(xué)者開始將中醫(yī)的治療納入治療方案中，不斷進(jìn)行優(yōu)化總結(jié)，并越來越重視中西醫(yī)結(jié)合治療手段[5-7]。筆者認(rèn)為，慢性心力衰竭病機(jī)復(fù)雜，多見于憂思傷脾、肥甘厚膩、勞倦內(nèi)傷等，多數(shù)因?qū)嵵绿摚嘤幸蛱撝聦?shí)。茯苓四逆湯由《傷寒論》記載，加味茯苓四逆湯是在原方基礎(chǔ)上衍化而來，將“開玄府-氣化三焦”與“心脾母子理論”相結(jié)合，具有通調(diào)水道、調(diào)脾治心、溫陽利水的功效，在臨床上用于治療心力衰竭，能獲得較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年10月于山東省聊城市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭患者178例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組89例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[9]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬陽虛血瘀者，主癥為胸脅作痛，脅下痞塊，頸部青筋暴露，下肢水腫;次癥為唇青紫，面色晦暗，舌脈，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈結(jié)代或澀。

1.3 納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述慢性心力衰竭中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級;③患者簽訂知情同意書;④6 min步行試驗(yàn)為Ⅰ～Ⅲ級;⑤年齡55～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤;②患有循環(huán)、血液系統(tǒng)等凝血功能障礙;③有精神類疾病、認(rèn)知功能障礙等不能配合治療;④伴有休克、感染以及嚴(yán)重心律失常;⑤對藥物過敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療記錄不詳細(xì)或者記錄不完整;②中途變異，接受其他治療。

1.4 治療方法

一般處理：所有入院患者進(jìn)行常規(guī)心力衰竭治療，完善相關(guān)檢查，給予患者充足休息、清淡飲食、限制水及鈉鹽的攝入、控制血液及感染、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、糾正心律失常。對照組：西藥治療按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]，具體如下：β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾（商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1901192）23.75 mg/次，1次/d;利尿劑呋塞米（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：1908）20 mg，1次/d;螺內(nèi)酯（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，生產(chǎn)批號：19012211）20 mg，1次/d;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鹽酸貝那普利（北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號：X2893）10 mg，1次/d;地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號：123090201）0.125 mg，1次/d。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予谷萬里教授（山東省名中醫(yī)藥專家）的茯苓四逆湯加味配方顆粒（華潤三九中藥配方顆粒提供）治療，具體方劑如下：茯苓24 g、桂枝9 g、白術(shù)12 g、人參12 g、黃芪15 g、熟附子9 g、干姜6 g、丹參9 g、葶藶子9 g、甘草6 g。水煎服300 mL，早晚各150 mL，治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

療效指標(biāo)：①兩組NYHA心功能分級變化[10]。顯效，心功能達(dá)到Ⅰ級或提高2級以上;有效，心功能提高1級，但不足2級者;無效，心功能無改善或者不明顯;惡化，心功能惡化1級甚至以上者?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組Lee心力衰竭積分變化[11]。積分越高，患者的心力衰竭越嚴(yán)重。③兩組6 min步行試驗(yàn)距離測定，按照步行距離分為4級，Ⅰ級，<300 m;Ⅱ級，300～<375 m;Ⅲ級，375～<450 m;Ⅳ級，≥450 m。④兩組N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）水平變化，NT-proBNP采用熒光免疫吸附法進(jìn)行檢測。

中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]制訂：療效指數(shù)（N）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：N≥70%;有效：N為30%～<70%;無效：N<30%;惡化：總積分較前增加10%及以上，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

安全性指標(biāo)：觀察兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能以及生命體征變化，行心電圖檢查，如若出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)，及時記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后NYHA心功能分級療效比較

觀察組治療后NYHA心功能分級總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后Lee心衰積分比較

治療前，兩組Lee心衰積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組Lee心衰積分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后6 min步行試驗(yàn)距離比較

治療前，兩組6 min步行試驗(yàn)距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組6 min步行試驗(yàn)距離均較治療前延長（P < 0.05），且觀察組長于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者中醫(yī)證侯評分及療效比較

治療前，兩組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。觀察組治療后中醫(yī)證候總有效率高于對照組（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組患者治療前后NT-proBNP水平比較

治療前，兩組NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組NT-proBNP水平均較治療前降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。見表6。

2.6 安全性評價

兩組患者在治療過程中，治療前后肝腎功能等檢測指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯異常，無不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高的安全性。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，引發(fā)心室充盈和/或射血功能受損，導(dǎo)致心排出量降低不能滿足組織代謝需求，或僅在提高充盈壓后能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量，表現(xiàn)為全身器官和組織血液灌注不足以及肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征[13-18]。目前研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制主要包括代償機(jī)制、心肌損害和心室重塑、心衰時體液因子的改變。研究表明，NT-proBNP增高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是對慢性心力衰竭預(yù)后評估的重要指標(biāo)[19-21]。在臨床上治療主要應(yīng)用利尿強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等藥物，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療效果不理想。在祖國醫(yī)學(xué)中，慢性心力衰竭屬于“心悸”“水腫”“胸痹”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，慢性心力衰竭病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切，因此“五臟皆可致心衰，非獨(dú)心也”。中藥干預(yù)可以改善慢性心力衰竭患者的心力衰竭癥狀，調(diào)節(jié)心功能等，治療方法包括活血化瘀、溫陽利水、益氣養(yǎng)心等，現(xiàn)逐漸發(fā)展為主要的臨床治療手段[22-23]。因此本研究分析加味茯苓四逆湯治療慢性心力衰竭的臨床效果，為慢性心力衰竭患者選擇合適的治療效果提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NYHA心功能分級總有效率高于對照組;兩組治療后Lee心衰積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組;兩組治療后6 min步行試驗(yàn)距離均較治療前延長，且觀察組長于對照組;兩組治療后中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，且觀察組治療后中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組;兩組治療后NT-proBNP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組;兩組治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。提示加味茯苓四逆湯對陽虛血瘀型慢性心力衰竭患者的療效顯著，可改善患者心功能及心力衰竭癥狀，主要是由于“開玄府-氣化三焦”，玄府為氣液流通的門戶，三焦為氣液運(yùn)行的通道，三焦與玄府是氣液內(nèi)外運(yùn)行的共同體，玄府開則三焦通，水飲是慢性心力衰竭的重要病理產(chǎn)物，而加味茯苓四逆湯中的茯苓具有淡滲利水、通調(diào)水道、補(bǔ)脾化痰之效;桂枝可開玄府，由皮發(fā)散，甘溫助陽化氣，達(dá)到“氣化濕亦化”“提壺揭蓋”作用;白術(shù)具有祛濕化痰、甘溫補(bǔ)脾之效;白術(shù)與茯苓結(jié)合，升中有降，運(yùn)化水濕;甘草與桂枝可增強(qiáng)氣化三焦之力，亦可補(bǔ)益心氣;同時本研究“四君子湯”中的附子可補(bǔ)一身之陽，補(bǔ)腎陽以溫心陽，善補(bǔ)慢性心力衰竭之心陽虧虛;干姜具有溫陽化飲、善化肺飲之效;人參在方中補(bǔ)脾氣，又可大補(bǔ)元?dú)?甘草補(bǔ)脾益肺，調(diào)和諸藥;葶藶子具有瀉肺平喘之效;丹參具有活血化瘀、氣行則瘀化、瘀化則氣暢之效;黃芪與人參為伍、具有補(bǔ)氣健脾、利尿消腫之效。諸藥共用，提高治療效果[24-25]。

綜上所述，加味茯苓四逆湯治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭可提高治療效果，改善患者的心力衰竭癥狀及心功能，且應(yīng)用安全。

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（收稿日期：2019-12-09）